«Детские болезни» icon

«Детские болезни»



Название«Детские болезни»
Дата конвертации25.07.2012
Размер200,51 Kb.
ТипМетодическая разработка
скачать >>>


Ставропольская государственная медицинская академия

Кафедра детских болезней лечебного и стоматологического факультетов


«Утверждаю»

заведующий кафедрой

______________________

«_____»___________ 200__г.


МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА


к практическому занятию для студентов

по учебной дисциплине «Детские болезни»

со студентами V курса специальности лечебное дело




Раздел II «Патология органов дыхания у детей»




Тема №4 «Респираторные аллергозы у детей. Курация больных в приступном и послеприступном периодах бронхиальной астмы. Аллергологическое обследование детей. Неотложные мероприятия по купированию приступа бронхиальной астмы у детей на различных этапах медицинской помощи. Современные аспекты лечения бронхиальной астмы у детей. Составление плана этапного лечения и профилактики. Посещение аллергологического кабинета детской краевой консультативной поликлиники».




Обсуждена на заседании кафедры


«21» января 2010г.

Протокол №183


Методическая разработка составлена ассистентом кафедры, к.м.н. Воронкиной Е.Н. «______»_______________ 2010г.

Ставрополь, 2010г.

1.Раздел II «Патология органов дыхания у детей»



Тема №4 «Респираторные аллергозы у детей. Курация больных в приступном и послеприступном периодах бронхиальной астмы. Аллергологическое обследование детей. Неотложные мероприятия по купированию приступа бронхиальной астмы у детей на различных этапах медицинской помощи. Современные аспекты лечения бронхиальной астмы у детей. Составление плана этапного лечения и профилактики. Посещение аллергологического кабинета детской краевой консультативной поликлиники».


2. Актуальность темы (мотивация):

К респираторным аллергозам относят заболевания, в патогенезе которых решающая роль принадлежит аллергии, а в клинической картине на первый план выступают поражения органов дыхания. Респираторные - аллергозы понятие собирательное. Оно объединяет малые формы респираторных аллергозов, бронхиальную астму и более редкие заболевания: экзогенный аллергический альвеолит, аллергическую пневмонию, эозинофильный легочной инфильтрат.


БА – заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальнойобсрукции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Бронхиальная обструкция (подвлич\янием лечения или спонтанно) обратима

БА является одним из самых распространенных хронических заболеваний детского возраста и частота ее продолжает расти. В структуре хронической бронхолегочной патологии у детей БА составляет 50 –60%. Среди детей с БА у 70% - легкое, 20 –25 % - среднетяжелое и 5 – 8% - тяжелое течение болезни. У значительной части пациентов диагноз устанавливают с опозданием на 2 – 6 лет от начала заболевания, что существенно ухудшает курабельность и прогноз БА.


3. Учебные и воспитательные цели:

3.1 Общая цель –изучить этиологию респираторных аллергозов у детей различного возраста. Разъяснить необходимость всестороннего аллергологического обследования детей в целях ранней диагностики респираторных аллергозов, в т.ч. и бронхиальной астмы (БА). На основе лекционного материала и самоподготовки научить студентов принципам оказания мер неотложной помощи по купированию приступа бронхиальной астмы на различных этапах медицинской помощи. Изучить современные аспекты принципов лечения бронхиальной астмы и диспансерного наблюдения детей с респираторными аллергозами.


3.2 Частные цели (задачи).

Студент должен знать:

  • современные представления о механизме развития респираторных аллергозов у детей;

  • критерии диагностики (анамнестические, клинические и параклинические) малых форм респираторных аллергозов;

  • различные диагностические программы для выявления аллергических заболеваний;

  • современное определение (БА), причины увеличения распространенности БА у детей, классификация заболевания;

  • современные представления об этиологии БА у детей:

1 - факторы, предрасполагающие к развитию БА;

2 - причинные факторы;

3 - факторы, усугубляющие действие причинных факторов;

4 - факторы, вызывающие обострение бронхиальной астмы (триггеры);

  • патогенез возникновения БА у детей;

  • современные представления о механизме развития атопической и неатопической бронхиальной астмы, критерии диагностики (анамнестические, патогенетические, клинические и параклинические);

  • клиническую картину асматического статуса и меры неотложнной помощи по купированию приступа БА у детей на различных этапах медицинской помощи;

  • диагностические программы для выявления БА, варианты диетотерапии, алгоритм лечебно-организационных мероприятий при аллергических заболеваниях;

  • дифференциальная диагностика БА;

  • современные аспекты лечения БА у детей;

  • схемы диспансерного наблюдения и реабилитации детей с БА.


Студент должен уметь:

  • собрать и оценить социальный, биологический и генеалогический анамнез;

  • провести клиническое и антропометрическое обследование ребенка;

  • провести обследование ребенка с целью выявления маркеров аллергического заболевания;

  • определить группу здоровья ребенка на основании комплексной оценки состояния здоровья;

  • составить алгоритм лечебно – организационных мероприятий для детей с заболеваниями органов дыхания аллергической этиологии;

  • произвести расчет и коррекцию питания детей с респираторными аллергозами, БА; аномалией конституции;

  • составить режим дня для детей различных возрастов с диатезами;

  • составить индивидуальный календарь профилактических прививок.


4. Схема интегративных связей: при подготовке к занятиям необходимо восстановить приобретенные на предыдущих курсах знания из разделов нормальной физиологии – основные типы реактивности человека, общая реактивность, иммунологическая реактивность; микробиология – клеточные основы иммунных реакций, неспецифическая иммунологическая реактивность, специфический иммунитет.


5. Вопросы для самостоятельной работы студентов и самоконтроля во внеучебное время:

  1. Современные представления о механизме развития респираторных аллергозов у детей;

  2. Критерии диагностики (анамнестические, клинические и параклинические) малых форм респираторных аллергозов;

  3. Различные диагностические программы для выявления аллергических заболеваний;

  4. Современное определение (БА), причины увеличения распространенности БА у детей, классификация заболевания;

  5. Современные представления об этиологии БА у детей:

  • факторы, предрасполагающие к развитию БА;

  • причинные факторы;

  • факторы, усугубляющие действие причинных факторов;

  • факторы, вызывающие обострение бронхиальной астмы (триггеры);

  1. Патогенез возникновения БА у детей;

  2. Современные представления о механизме развития атопической и неатопической бронхиальной астмы, критерии диагностики (анамнестические, патогенетические, клинические и параклинические);

  3. Клиническую картину асматического статуса и меры неотложнной помощи по купированию приступа БА у детей на различных этапах медицинской помощи;

  4. Диагностические программы для выявления БА, варианты диетотерапии, алгоритм лечебно-организационных мероприятий при аллергических заболеваниях;

  5. Дифференциальная диагностика БА;

  6. Современные аспекты лечения БА у детей;

  7. Схемы диспансерного наблюдения и реабилитации детей с БА.


6. Рекомендуемая литература студенту:

Обязательная:

  1. «Детские болезни» под редакцией А.А. Баранова, М., 2007г.

  1. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики».- 1997 г.

  2. «Актуальная педиатрия» под ред. Н.А. Федько, Ставрополь, 2006.

  3. Лекционный материал.

Дополнительная:

  1. «Болезни детей раннего возраста». Руководство для врачей. – М.: Медпресс-информ под редакцией Р.Р. Шиляева, 2002 г.

7. Аннотация по теме занятия.

Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое проявляется:

  • полной или частичной обратимой обструкцией дыхательных путей, возникающей вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов, отека слизистой оболочки, инфильтрации подслизистой оболочки воспалительными клетками, гиперсекреции слизи, утолщения базальной мембраны;

  • эпизодами кашля, свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди, которые, как правило, бывают связаны с воздействием специфических триггерных факторов и возникают преимущественно в ночное время или ранним утром;

  • гиперреактивностью дыхательных путей.

Клиника проявляется приступами удушья, приступообразным кашлем, свистящим дыханием, экспираторной одышкой. Эквивалентом приступа являются эпизоды ночного кашля, повторный обструктивный синдром затяжного характера. Выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую БА. Наряду с этим выделяют легкий, средней тяжести и тяжелый приступ БА. Степень тяжести приступа и БА устанавливается исходя из особенностей клинического проявления, частоты приступов, потребности в спазмолитиках, оценки проходимости дыхательных путей.

Приступ бронхиальной астмы (БА) - это остро развившееся и/или прогрессивно нарастающее экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спасти­ческий кашель («кашлевая астма») или сочетание этих симптомов. Сопровождается резким понижением показателей пиковой скорости выдоха (ПСВ), определяемой у детей старше 5-летнего возраста с помощью пикфлуометра (ПФ). Развивается в ре­зультате распространенной бронхиальной обструкции в связи с хроническим аллер­гическим воспалением бронхов и их гиперреактивностью.

Мониторинг функции внешнего дыхания (ПСВ, объем форсированного выдоха за 1 секунду) включены сегодня в стандарты ведения детей с бронхиальной астмой стар­ше 5 лет. Использование ПФ направлено на совершенствование диагностики обостре­ния. ПСВ представляет важный объективный критерий контроля за эффективностью лечебных мероприятий.

Принципиально важным является распознавание ранних симптомов обострения БА, умение тестировать функцию внешнего дыхания с помощью ПФ, как можно, более раннее оказание помощи и условия для наблюдения за ребенком не менее 1-2 часов.

Одним из важнейших моментов эффективности и своевременности терапии является создание плана письменных инструкций поведения ребенка и его родителей во время приступа, который составляется непосредственно лечащим врачом (или аллерголо­гом, пульмонологом).

Для лучшего взаимодействия и взаимопонимания необходимо постоянное повыше­ние знаний пациентов и родителей о БА. Важно, чтобы больной представлял механизм развития приступа, его возможные причины, симптомы-предвестники приступа, умел проводить пикфлуометрию и оценивать полученные результаты, был обучен пользованию ингалятором, небулайзером, знал лекарства, которые необ­ходимо использовать на начальных этапах терапии. Все эти знания можно получить занимаясь в «Астма-школе» или в индивидуальной беседе с врачом.

Если по критериям оценки степени тяжести приступ у ребенка с БА расценивается как легкий (сохранена физическая активность и разговорная речь, легкое возбужде­ние, частота дыхания (ЧД) нормальная или увеличена на 30% от нормы, пульс учащен, свистящие хрипы в конце выдоха, ПСВ - 70-90% от нормы, бронхоспазмолитическая терапия не проводилась или использовались неадекватные дозы препаратов), исполь­зуется один из вариантов ингаляционной терапии:

Ингаляции одного из бронхоспазмолитических препаратов с помощью дозирующе­го аэрозольного ингалятора или через небулайзер:

  • дозирующий аэрозоль Я2-агониста (короткого или длительного действия) или

  • дозирующий аэрозоль блокаторов М-холинорецепторов или

  • дозирующий аэрозоль комбинированного (Я2-агониста и блокатора М-холи­норецепторов) бронхоспазмолитика.

Вдыхается 1 -2 дозы препарата, у детей раннего возраста - предпочтительно с помо­щью спейсера или небулайзера.

Оценку состояния ребенка проводят с использованием мониторирования ПСВ с помощью ПФ через сутки, а затем через 3 дня. В случае стабильного состояния про­должить бронхоспазмолитическую терапию (Я2-агонисты каждые 4-6 часов в тече­ние 1-2 суток в ингаляциях или метилксантины (короткого и длительного действия) перорально и базисную терапию (недокромил натрия, кромогликат натрия, ингаля­ционные кортикостероиды).

При неэффективности терапии легкого приступа БА, сохранении или нарастании симптомов через 20 минут после проведенных мероприятий - повторить ингаляцию бронхоспазмолитика из дозирующего ингалятора (или через небулайзер) каждые 20 минут в течение часа. При неудовлетворительном эффекте - необходима терапия сред­не-тяжелого приступа.

При среднетяжелом приступе БА (физическая активность ограничена, в разговоре произносит отдельные фразы, возбужден, частота дыхания увеличена на 30-50% от нормы, участие вспомогательной мускулатуры, втяжение яремной ямки, тахикардия, дыхание свистящее на вдохе и выдохе, ПСВ - 50-70% от нормы, бронхоспазмолитичес­кая терапия не проводилась или неадекватна) целесообразна:

  • Ингаляция 1-2 доз одного из бронхоспазмолитических препаратов Я2-агониста или комбинированного бронхоспазмолитика с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора или через небулайзер.

  • При отсутствии дозирующего аэрозольного ингалятора или небулайзера, возможно введение эуфиллина внутривенно струйно медленно в течение 10-15 минут на изотоническом растворе хлорида натрия. Эуфиллин внутримышечно, ингаляционно и в свечах - не применять!

При ликвидации приступа бронхоспазмолитическая терапия продолжается каж­дые 4 часа (Я2- агонистами короткого действия) в течение 1-2 суток. А затем - перевод на Я2-агонисты пролонгированные или метилксантины до нормализации клинических и функциональных данных. Продолжить прием препаратов для базис­ной терапии, увеличить их дозу в 1,5-2 раза на 7-10 дней или использовать комбини­рованные препараты.

Если через 20 минут после ингаляционной терапии состояние ребенка не улучши­лось - повторить ее (суммарно до 3-х раз в течение часа). При сохранении симптомов среднетяжелого приступа БА или их нарастании необходимо добавить системные глюкокортикоиды парентерально (или внутрь) в дозе 1-2 мг/кг. Повторить ингаляцию бронхоспазмолитика. Оценить состояние через 20 минут. При неудовлетворительном эффекте показана госпитализация в стационар.

Показания для госпитализации детей с обострением БА:

  • тяжелый приступ, частые рецидивы, стероидзависимая БА, повторные астматичес­кие статусы в динамике, более 2-х обращений в течение суток.

  • неэффективность бронхолитичсской терапии в течение 1 -2 часов после начала лече­ния.

  • длительный период обострения астмы (более 1-2 недели).

  • невозможность оказания неотложной помощи в домашних условиях (низкий соци­альный, культурный, экономический уровень).

  • территориальная отдаленность от ЛПУ.

При приступе БА не следует использовать:

  • антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил).

  • седативные препараты.

  • фитопрепараты.

  • горчичники, банки.

  • препараты кальция, сульфат магния.

  • муколитики.

  • антибиотики (показаны только при наличии пневмонии или другой бактериальной инфекции).

  • пролонгированные бронхоспазмолитики (метилксантины и Я2-агонгисты).

Бронхоспазмолитические препараты, применяемые в неотложной терапии

бронхиальной астмы у детей.

1. Я2-адреномиметики

а) короткого действия (бронхорасширяющий эффект наступает через 4-5 минут,
максимальное время воздействия - 40-60 минут, продолжительность действия - 4-
5 часов): сальбутамол (вентолин, сальбен); тербуталин (бриканил); фенотерол (беротек); гексопреналин (ипрадол).

б) длительного действия (начало действия через 5-10 минут с долговременным (до12 часов) расширением бронхов): кленбутерол (спиропент); формотерол (форадил, оксис); сальметерол (серевент, сальметр); сальтос (вольмакс).

2. Метилксантины

а) короткого действия: аминофиллин (эуфиллин);

б) пролонгированные: теофиллин; эуфилонг; теопэк; вентакс; ретафил; спорофиллин-ретард; теотард;

3. Блокаторы М-холинорецепторов: ипротропиум бромид (действие препарата проявляется через 25-50 минут после ингаляции с максимальным воздействием к концу 1-го часа и сохранением эффекта в течение 5-6 часов).

4. Комбинированные препараты:

2-адрсномиметик (фенотерол)+ипротропиум бромид)=беродуал.

2-адреномиметик (фенотерол)+кромоглициевая кислота)=дитек.

2-адреномиметик (сальбутамол )+кромоглициевая кислота)=интал-плюс.


Критерии тяжести бронхиальной астмы у детей




Легкая


Среднетяжелая

Тяжелая

Частота приступов

Не чаще 1 раза в месяц

3-4 раза в месяц

Несколько раз в неделю или ежедневно

Клиническая характеристика приступов

Эпизодические, быстро исчезающие, легкие

Приступы средней тяжести протекают с отчетливыми нарушениями функции внешнего дыхания

Постоянное наличие симптомов: тяжелые приступы, астматические состояния

Ночные приступы


Отсутствуют или редкие

2-3 раза в неделю

Почти ежедневно

Переносимость физической нагрузки

Не изменена


Снижение переносимости физической нагрузки

Значительное снижение переносимости физической нагрузки

Показатели FEV1 и PEF в период обострения

80% от должного значения

60-80% от должного значения

Менее 60% от должного значения

Суточные колебания бронхопроходимости

Не более 20%

20-30%

Более 30%

Характеристика периодов ремиссии

Симптомы отсутствуют, нормальная функция внешнего дыхания

Неполная клинико-функциональная ремиссия

Неполная клинико-функциональная ремиссия (ДН разной степени выраженности)

Длительность периодов ремиссии

3 и более месяцев

Менее 3 месяцев

1-2 месяца

Физическое развитие

Не нарушено

Не нарушено

Возможно отставание и дисгармоничность физического развития

Способ купирования приступов

Приступы ликвидируются спонтанно или однократным применением бронхолитиков

Приступы купируются бронхолитиками (в ингаляциях и парентерально), по показаниям назначают кортикостероидные препараты парентерально

Приступы купируются введением парентерально бронхоспазмолитиков в сочетании с кортикостероидами в условиях стационара, нередко – в отделении интенсивной терапии

Базисная противовоспалительная терапия

Кромгликат натрия, недокромил натрия

Кромгликат натрия или недокромил натрия, у части больных – ингаляционные кортикостероиды

Ингаляционные и системные кортикостероиды

FEV1 – объем форсированного выдоха за 1 сек

PEF – пиковый экспираторный поток

Критерии оценки тяжести приступа бронхиальной астмы у детей


Признаки

Легкий

Среднетяжелый

Тяжелый

Гроза остановки дыхания (status asthmaticus)

Физическая активность

Сохранена

Ограничена

Вынужденное положение

Отсутствует

Разговорная речь

Сохранена

Ограничена; произносят отдельные фразы
Речь затруднена

Отсутствует

Сфера сознания

Иногда возбуждения

Возбуждение

Возбуждение, испуг, «дыхательная паника»

Спутанность сознания, гипоксическая или гипоксически-гиперкапническая кома

Частота дыхания
Дыхание учащено

Выраженная экспираторная одышка

Резко выраженная экспираторная одышка
Тахипноэ или брадипноэ

Участие вспомогательной мускулатуры, втяжение яремной ямки

Нерезко выражено

Выражено

Резко выражено

Парадоксальное торакоабдоминальное дыхание

Свистящее дыхание

Отмечается обычно в конце выдоха

Выражено

Резко выражено

«Немое легкое», отсутствие дыхательных шумов

Частота пульса
Увеличена
Увеличена
Резко увеличена

Брадикардия

FEV1, PEF в % от нормы или лучших значений больного
Более 80%

60-80%

Менее 60%




Pa O2
Нормальное значение

Более 60 мм рт. ст.

Менее 60 мм рт. ст.




Pa CO2

Менее 45 мм рт. ст.

Менее 45 мм рт. ст.

Более 45 мм рт. ст.




Частоты дыхания, пульса, FEV1, PEF необходимо определять повторно в процессе терапии.




СТУПЕНЧАТЫЙ ПОДХОД К БАЗИСНОМУ (ДЛИТЕЛЬНОМУ) ЛЕЧЕНИЮ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ





Ступень 1

Ступень 2

Ступень 3

Легкое течение

Среднетяжелое течение

Тяжелое

Базисная терапия (направлена на предотвращение развития приступов)

Противовоспалительная терапия (патогенетическая терапия)

Кромгликат натрия 4 раза в сутки

или

недокромил натрия 2 раза в сутки

Кромгликат натрия 4 раза в сутки

или

недокромил натрия 2 раза в сутки.


В случае недостаточной эффективности в течение 6-8 недель заменить на

Ингаляционные кортикостероиды в среднетерапевтических дозировках

Ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах

В случае неполного контроля симптомов астмы увеличить дозу

ингаляционные кортикостероидов

или добавить

оральные кортикостероиды

коротким курсом

Бронхорасширяющая терапия для длительного применения (назначается одновременно с противовоспалительной)
Не показана

Теофиллин

пролонгированного действия

или

2-агонисты пролонгированного действия

Теофиллин

пролонгированного действия

или

2-агонисты пролонгированного действия

Симптоматическое лечение (бронходилататоры для быстрого купирования симптомов)

Бронхорасширяющая терапия для быстрого купирования приступа

Эпизодически:

ингаляционные 2-агонисты

короткого действия

и/или

ипратропиум бромид

или

теофиллин короткого действия

в дозе 5 мг/кг


Ингаляционные 2-агонисты

короткого действия

не чаще 4 раз в сутки

и/или

ипратропиум бромид

или

теофиллин короткого действия

в дозе 5 мг/кг


Ингаляционные 2-агонисты

короткого действия

не чаще 4 раз в сутки

и/или

ипратропиум бромид

или

теофиллин короткого действия

в дозе 5 мг/кг




Суточные дозы ингаляционных стероидов


для детей



Беклометазон


Будезонид


Флунисонид

Флутиказон


Триамцинолона ацетонид


Средние дозы


400-600 мкг*


200-400 мкг


500-1000 мкг


200-400 мкг*


800-1000 мкг

Высокие дозы


>600 мкг


>400 мкг


>1000 мкг


>400 мкг


>1000 мкг

* - у детей раннего возраста доза беклометазона составляет 200-300 мкг/сут, флутиказона – 100-200 мкг/сут



Основные препараты группы 2-агонистов


Международное название

Торговое название

Суточная доза

2-агонисты короткого действия

Сальбутамол


ВЕНТОЛИН, САЛЬБУТМОЛ

400 мкг

Тербуталин

БРИКАНИЛ

1000 мкг

Фенотерол

БЕРОТЕК

400 мкг

2-агонисты длительного действия

Сальметерол

СЕРЕВЕНТ

100 мкг

Формотерол


ФОРАДИЛ

24 мкг


8.Контроль результатов усвоения темы:

  • тесты исходного (претест) и итогового (посттест) уровня знаний;

  • ситуационные задачи.

9. Методические рекомендации студентам по выполнению программы самоподготовки:

9.1. Ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки;

9.2. Восстановите приобретенные на предыдущих курсах и ранее изученным темам знания;

9.3. Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия;

9.4. Уясните, как следует пользоваться средствами решения поставленных задач;

9.5. Обратите внимание на возможные ошибки при постановке дифференциального диагноза;

9.6. Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные задания.





Нажми чтобы узнать.

Похожие:

«Детские болезни» icon«Детские болезни»
Vii «Патология сердечно-сосудистой системы у детей. Ревматические заболевания»
«Детские болезни» icon«Детские болезни»
Vii «Патология сердечно-сосудистой системы у детей. Ревматические заболевания»
«Детские болезни» icon«Детские болезни»
Vii «Патология сердечно-сосудистой системы у детей. Ревматические заболевания»
«Детские болезни» icon«Детские болезни»
Vii «Патология сердечно-сосудистой системы у детей. Ревматические заболевания»
«Детские болезни» icon«Детские болезни»
Тема №3 «Затяжные и рецидивирующие заболевания органов дыхания у детей. Часто болеющие дети»
«Детские болезни» iconПолезный завтрак очень важен для подрастающего поколения
Если вы питаетесь правильно, то вас никогда не будут тревожить такие болезни как болезни крови и кроветворных органов болезни эндокринной...
«Детские болезни» iconФедеральное агентство по образованию государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «томский государственный педагогический университет»
Травмы и их виды. Болезни системы кровообращения. Болезни системы дыхания. Болезни органов пищеварения. Болезни желез внутренней...
«Детские болезни» icon«Детские болезни»
Пиелонефрит первичный и вторичный. Цистит. Клиника, диагностика. Дифференциальная диагностика мочевого синдрома. Принципы терапии,...
«Детские болезни» icon«Детские болезни»
Методы исследования сердечно-сосудистой системы у детей. Сердечные шумы. Понятия о диагностических особенностях кардиоинтервалографии,...
«Детские болезни» icon«Детские болезни»
Этиология пневмоний в онтогенезе. Особенности течения внутрибольничных пневмоний. Критерии диагностики. Составление плана обследования...
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©rushkolnik.ru 2000-2015
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы