«Детские болезни» icon

«Детские болезни»



Название«Детские болезни»
Дата конвертации16.07.2012
Размер379,68 Kb.
ТипМетодическая разработка
скачать >>>


Ставропольская государственная медицинская академия

Кафедра детских болезней лечебного и стоматологического факультетов


«Утверждаю»

заведующий кафедрой

______________________

«_____»___________ 200__г.


МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА


к практическому занятию для студентов

по учебной дисциплине «Детские болезни»

со студентами V курса специальности лечебное дело

Раздел II «Патология органов дыхания у детей»



Тема №3 «Острые пневмонии у детей. Дифференциальная диагностика бронхитов и пневмоний у детей. Роль иммунной патологии, аномалий конституции в формировании возможных осложнений. Этиология пневмоний в онтогенезе. Особенности течения внутрибольничных пневмоний. Критерии диагностики. Составление плана обследования и лечения у курируемых больных. Посещение отделения торакальной хирургии и бронхоскопического кабинета ДККБ».


Обсуждена на заседании кафедры


«21» января 2010г.

Протокол №183


Методическая разработка составлена ассистентом кафедры, к.м.н. Рубачевой О.Е. «______»_______________ 2010г.

Ставрополь, 2010г.


1.Раздел II «Патология органов дыхания у детей»


Тема №3 «Острые пневмонии у детей. Дифференциальная диагностика бронхитов и пневмоний у детей. Роль иммунной патологии, аномалий конституции в формировании возможных осложнений. Этиология пневмоний в онтогенезе. Особенности течения внутрибольничных пневмоний. Критерии диагностики. Составление плана обследования и лечения у курируемых больных. Посещение отделения торакальной хирургии и бронхоскопического кабинета ДККБ».


2. Актуальность темы: Острые бронхиты и пневмонии у детей - одни из наиболее часто встречающихся патологических состояний, особенно в возрасте от 1 года до 5 лет. Известно, что разви­тие острых бронхитов отмечается у 20% детей, болевших ОРВИ. Пневмонии встреча­ются значительно реже - 2% от общего числа ОРВИ у детей первого года жизни, 1 % - у детей от 1 года до 4 лет и 0,8% - у детей более старшего возраста.

Несмотря на различия этиологии, пато-и морфогенеза, лечебной тактики острых бронхитов и пневмоний, представляется целесообразным рассмотреть эти заболева­ния совместно, т.к. в практике семейного врача решение вопроса о диагнозе, диффе­ренциальном диагнозе, определении показаний к госпитализации и выборе лечебных мероприятий в домашних условиях направлено на правильную оценку тяжести про­цесса, его возможную эволюцию и в конечном итоге - прогноз.

Хорошо известно, что госпитализация в стационар - тяжелая психо-эмоциональная травма для ребенка. Кроме того, в небоксированных детских стационарах всегда суще­ствует угроза внутрибольничной инфекции - суперинфекции, которая, как правило, протекает тяжелее и несет большую угрозу здоровью, а порой и жизни малыша, чем первичное заболевание. С другой стороны, существует риск оставить ребенка в до­машних условиях без должного динамического врачебного наблюдения и упустить момент появления осложнений. Все это ставит перед врачом задачу четкого и высокого профессионального подхода к рассматриваемой проблеме.

3. Учебные и воспитательные цели:

3.1 Общая цель –изучить различные морфологические формы, условия унифицирования, течение и осложнения пневмоний раннего, дошкольного и школьного возраста. Изучить этиологию пневмоний в онтогенезе. Разъяснить роль ранней диагностики пневмоний в профилактике осложнений. Изучить алгоритм лечебно – диагностических мероприятий при различных формах пневмоний. На основе лекционного материала и самоподготовки научить студентов принципам диспансерного наблюдения детей с пневмониями.


3.2 Частные цели (задачи).

Студент должен знать:

  • современные представления о классификации пневмоний;

  • этиологию пневмоний в онтогенезе;

  • предрасполагающие факторы к развитию пневмонии у детей, патогенез заболевания и развития осложнений;

  • критерии диагностики (анамнестические, клинические и параклинические) очаговой и сегментарной пневмонии;

  • различные диагностические программы для выявления острой очаговой пневмонии, алгоритмы лечебно- организационных мероприятий при данной морфологической форме заболевания;

  • критерии диагностики (анамнестические, клинические и параклинические) крупозной пневмонии;

  • различные диагностические программы, алгоритмы лечебно – организационных мероприятий при крупозной пневмонии;

  • критерии диагностики (анамнестические, клинические и параклинические) интерстициальной пневмонии;

  • различные диагностические программы, алгоритмы лечебно – организационных мероприятий при интерстициальной пневмонии;

  • основные особенности пневмоний, вызванных разными возбудителями (пневмококковые, стрептококковые, стафилококковые, клебсиеллезные, микоплазменные, орнитозные, хламидийные и пр. пневмонии);

  • роль иммунно – эндокринной недостаточности в возникновении осложнений пневмоний;

  • внелегочные осложнения пневмоний (инфекционно – токсический шок, сердечно – сосудистая недостаточность, респираторный дистресс – синдром, ДВС – синдром);

  • легочные осложнения пневмоний;

  • дифференциальная диагностика пневмоний;

  • лечение больных пневмонией на дому;

  • лечение больных пневмонией в стационаре, показания к госпитализации;

  • современные представления об антибактериальной терапии пневмоний, особенностях лечения больных с токсикозом, дыхательной и сердечно – сосудистой недостаточностью;


Студент должен уметь:

  • собрать и оценить социальный, биологический и генеалогический анамнез;

  • провести клиническое и антропометрическое обследование ребенка;

  • провести обследование ребенка с целью выявления пневмонии;

  • определить группу здоровья ребенка на основании комплексной оценки состояния здоровья;

  • произвести расчет и коррекцию питания детей с острой пневмонией, составить режим дня;

  • составить план лечебно – диагностических мероприятий у детей различных возрастов с острой пневмонией;

составить индивидуальный календарь профилактических прививок;

4. Схема интегративных связей: при подготовке к занятиям необходимо восстановить приобретенные на предыдущих курсах знания из разделов нормальной физиологии – основные типы реактивности человека, общая реактивность, иммунологическая реактивность; микробиология – клеточные основы иммунных реакций, неспецифическая иммунологическая реактивность, специфический иммунитет.

5. Вопросы для самостоятельной работы студентов и самоконтроля во внеучебное время:

- современные представления о классификации пневмоний;

  • этиологию пневмоний в онтогенезе;

  • предрасполагающие факторы к развитию пневмонии у детей, патогенез заболевания и развития осложнений;

  • критерии диагностики (анамнестические, клинические и параклинические) очаговой и сегментарной пневмонии;

  • различные диагностические программы для выявления острой очаговой пневмонии, алгоритмы лечебно- организационных мероприятий при данной морфологической форме заболевания;

  • критерии диагностики (анамнестические, клинические и параклинические) крупозной пневмонии;

  • различные диагностические программы, алгоритмы лечебно – организационных мероприятий при крупозной пневмонии;

  • критерии диагностики (анамнестические, клинические и параклинические) интерстициальной пневмонии;

  • различные диагностические программы, алгоритмы лечебно – организационных мероприятий при интерстициальной пневмонии;

  • основные особенности пневмоний, вызванных разными возбудителями (пневмококковые, стрептококковые, стафилококковые, клебсиеллезные, микоплазменные, орнитозные, хламидийные и пр. пневмонии);

  • роль иммунно – эндокринной недостаточности в возникновении осложнений пневмоний;

  • внелегочные осложнения пневмоний (инфекционно – токсический шок, сердечно – сосудистая недостаточность, респираторный дистресс – синдром, ДВС – синдром);

  • легочные осложнения пневмоний;

  • дифференциальная диагностика пневмоний;

  • лечение больных пневмонией на дому;

  • лечение больных пневмонией в стационаре, показания к госпитализации;

  • современные представления об антибактериальной терапии пневмоний, особенностях лечения больных с токсикозом, дыхательной и сердечно – сосудистой недостаточностью;

6.Рекомендуемая литература для преподавателей:

  1. «Детские болезни» под редакцией Н.П. Шабалова. – Учебник. 5-е изд. В двух томах. Т. 1. – СПб: Питер, 2004 г. - 832 с.

  2. «Болезни детей раннего возраста». Руководство для врачей. – М.: Медпресс-информ под редакцией Р.Р. Шиляева, 2002 г

  3. «Актуальная педиатрия» под ред. Н.А. Федько, Ставрополь, 2006.

  4. «Детские болезни» под ред. А.А. Баранова, М., 2007г.

7. Аннотация по теме занятия:

Пневмония — острое инфекционно-воспалительное заболевание лёгочной паренхимы с вовлечением в процесс всех структурных элементов, преимуществен­но респираторных отделов лёгких.

В понятие «пневмония» не входят поражения лёг­ких, вызванные физическими и химическими факто­рами, заболевания, обусловленные сосудистыми и ал­лергическими изменениями, бронхиты, бронхиолиты и диффузные фиброзы лёгких.

В структуре лёгочной патологии детей раннего воз­раста острые пневмонии составляют около 80%. До настоящего времени пневмонии входят в число 10 наи­более частых причин смерти. Заболеваемость пневмо­нией в разных регионах составляет в среднем от 4 до 17 случаев на 1000 детского населения.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация пневмоний основана на тяжести и длительности заболевания, а также рентгено-морфологических признаках различных его форм. В классифи­кации учитывают этиологию пневмонии, условия ин­фицирования ребёнка, а также его преморбидный фон (иммунодефицитное состояние, ИВЛ и др.).

• Условия инфицирования ребёнка.

  • Внебольничные пневмонии развиваются в домаш­них условиях, чаще всего как осложнение ОРВИ.

  • Госпитальными (нозокомиальными) считают пнев­монии, развивающиеся не ранее

72 ч с момента гос­питализации ребёнка и в течение 72 ч после его вы­писки.

  • Внутриутробными, или врождёнными, называют пневмонии, возникшие в первые 72 ч после рожде­ния ребёнка; развившиеся в более поздние сроки считают приобретёнными или постнатальными.

• По рентгеноморфологическим признакам выделя­ют очаговую, сегментарную, крупозную и интерстициальную пневмонии.

  • Очаговые бронхопневмонии характеризуются катаральным воспалением лёгочной ткани с образованием экссудата в просвете альвеол. Очаги ин­фильтрации размером 0,5-1 см могут быть расположены в одном или не­скольких сегментах лёгкого, реже билатерально. Один из вариантов очаговой пневмонии — очагово-сливная форма. При этой форме отдель­ные участки инфильтрации сливаются, образуя большой, неоднородный по плотности очаг, занимающий нередко целую долю и имеющий тенден­цию к деструкции.

  • Сегментарные бронхопневмонии (моно- и полисегментарные) характери­зуются воспалением целого сегмента, воздушность которого снижена из-за выраженного ателектатического компонента. Такие пневмонии нередко име­ют склонность к затяжному течению. Исходом затяжной пневмонии могут быть фиброзирование лёгочной ткани и деформации бронхов.

  • Крупозная пневмония (обычно пневмококковая) отличается гиперергическим крупозным воспалением, имеющим циклическое течение с фазами прилива, красного, затем белого опеченения и разрешения. Воспаление имеет лобарное или сублобарное распространение с вовлечением в процесс плевры.

  • Интерстициальная острая пневмония характеризуется развитием мононук-леарной или плазматической клеточной инфильтрации и пролиферацией ин-терстициальной ткани лёгкого очагового или распространённого характе­ра. Такую пневмонию чаще всего вызывают определённые возбудители (вирусы, пневмоцисты, грибы и т.д.).

По клиническим проявлениям выделяют нетяжёлые (неосложнённые) и тяжёлые (осложнённые) формы пневмонии. Тяжесть последних может быть обусловлена развитием токсического синдрома, дыхательной недостаточ­ностью, сердечно-сосудистыми нарушениями, отёком лёгких, деструкци­ей лёгочной ткани, возникновением плеврита или экстрапульмональных септических очагов и т.д. Пневмонии могут иметь острое и затяжное течение.

  • При остром течении клинико-рентгенологическое разрешение пневмонии наступает через 4—6 нед от начала заболевания.

  • Средняя продолжительность затяжной пневмонии — 2—4 мес и более (до 6 мес), после чего, при адекватном лечении, наступает выздоровление.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудители пневмонии многообразны: вирусы, бактерии, патогенные гри­бы, простейшие, микоплазмы, хламидии и другие микроорганизмы, которые нередко образуют ассоциации.

Вирусная инфекция чаще всего играет роль фактора, способствующего воз­никновению пневмонии. Однако у детей раннего возраста, особенно у ново­рождённых и недоношенных, самостоятельное этиологическое значение в развитии пневмонии в периоды сезонных эпидемий могут иметь вирусы грип­па, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ). При врождённых пневмониях нередко диагностируют цитомегаловирусные интерстициальные процессы. Зарегистрированы и ранние коревые пневмонии.

Этиология пневмонии в существенной степени зависит от условий её воз­никновения (домашняя, госпитальная и т.д.), а также от возраста ребёнка, поэтому эти факторы надо обязательно учитывать при назначении антибак­териальной терапии.

  • Пневмонии у новорождённых обычно развиваются в результате внутриут­робного и внутрибольничного инфицирования стрептококками группы В, кишечной палочкой, клебсиеллой, золотистым стафилококком. Нередко диагностируют пневмонии, вызванные герпесвирусами (цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса типов 1 и 2). Внебольничные пневмонии у детей до

6 мес жизни чаще всего обусловлены грамотрицательной кишеч­ной флорой и стафилококками. Основной возбудитель атипичных пнев­моний, протекающих на фоне нормальной или субфебрильной температу­ры, — Chlamydia trachomatis, инфицирующая ребёнка интранатально, а манифестирующая через 1,5—2 мес. У недоношенных и детей с иммуноде­фицитом пневмонии могут быть вызваны условно-патогенной микрофло­рой и простейшими (например, Pneumocystis carinii).

  • У детей старше 6 мес преобладающий возбудитель внебольничных пнев­моний — пневмококк (35—50%). Реже (7—10%) заболевание вызывают гемофильная палочка и представители семейства Neisseriaceae (например, Moraxella catarrhalis). У детей школьного возраста пневмонии, вызванные гемофильной палочкой, почти не возникают, но увеличивается частота ати­пичных пневмоний, обусловленных Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae. Ведущая роль в возникновении внутрибольничных пневмоний принадлежит грамотрицательной флоре {Escherichia coli, Proteus, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa), реже золотистому стафи­лококку. Больничная флора нередко бывает резистентна к большинству применяемых антибиотиков. Внутрибольничные пневмонии имеют наи­более тяжёлые течение и исход.

Патогенная флора у детей с иммунодефицитным состоянием зависит от его типа: при нарушении клеточного иммунитета процесс в лёгких может быть обусловлен не только обычными, но и условно-патогенными возбу­дителями (Pneumocystis carinii, Candida albicans), а также вирусами. При на­рушении гуморального иммунитета первичные пневмонии чаще вызыва­ют пневмококки, стафилококки и грамотрицательные энтеробактерии. Пневмонии, развивающиеся у детей, находящихся на ИВЛ, в начале бы­вают связаны с аутофлорой, которая довольно быстро сменяется госпиталь­ными штаммами бактерий.

ПАТОГЕНЕЗ

Основной путь проникновения инфекции в лёгкие — аэрогенный. Возбу­дители, попадая в дыхательные пути, распространяются по ним в респира­торные отделы лёгких, чему способствует предшествующая ОРВИ. Вирусы, поражающие слизистую оболочку дыхательных путей, нарушают защитную барьерную функцию эпителия и мукоцилиарный клиренс. Избыточная про­дукция слизи в верхних дыхательных путях защищает микроорганизмы от бактерицидного действия бронхиального секрета, способствуя их проникно­вению в терминальные респираторные бронхиолы. Здесь микроорганизмы ин­тенсивно размножаются и вызывают воспаление с вовлечением прилегаю­щих участков паренхимы лёгкого. Формированию воспалительного очага в лёгких способствуют также нарушение проходимости бронхов и развитие гипопневматозов. Нарушения проходимости бронхов, расстройства микроцир­куляции, воспалительная инфильтрация, интерстициальный отёк и сниже­ние воздушности лёгочной паренхимы приводят к нарушению диффузии газов и гипоксемии. Последняя сопровождается респираторным ацидозом, гиперкапнией, компенсаторной одышкой и появлением клинических при­знаков дыхательной недостаточности и гипоксии тканей. Пневмония у де­тей нередко сопровождается не только дыхательной, но и сердечно-сосуди­стой недостаточностью, возникающей в результате циркуляторных нарушений, перегрузки малого круга кровообращения, обменно-дистрофических изменений миокарда.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Наиболее частые общие симптомы пневмонии — повышение температу­ры тела до фебрильных значений (выше 38 °С), сохраняющееся более 3 дней (при отсутствии лечения), и признаки интоксикации (бледность, сероватый оттенок кожи с мраморным рисунком, вялость, расстройства сна и аппетита). У грудных детей нередко возникают срыгивания и рвота.

Респираторная (лёгочная) симптоматика может быть представлена одыш­кой, влажным, реже сухим кашлем, цианозом носогубного треугольника и стонущим дыханием при тяжёлых формах заболевания. Однако все эти при­знаки непостоянны.

Укорочение перкуторного звука над отдельным участком лёгкого, усиле­ние бронхофонии, изменение характера дыхания (чаще ослабление) и локаль­ные мелкопузырчатые хрипы или крепитация в том же месте позволяют по­ставить диагноз пневмонии по клиническим данным. Однако обнаружить эти локальные признаки удаётся далеко не всегда (только у 60—80% больных). Отсутствие симптомов локального поражения лёгких при наличии общеток­сических, воспалительных и «респираторных» проявлений не позволяет ис­ключить диагноз острой пневмонии!

Дополнительные методы исследования выявляют типичные для пневмо­нии изменения в анализах крови воспалительного характера (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево, увеличение СОЭ). На рентгенограммах в зависимости от характера поражения лёгких обнару­живают инфильтративные или интерстициальные изменения.

Клиническая картина во многом зависит от формы пневмонии, тяжести течения и особенностей возбудителя, вызвавшего заболевание. Однако опре­делить этиологию пневмонии исключительно по клиническим признакам весьма затруднительно, а часто и невозможно.

Патологические синдромы, осложняющие течение пневмонии

Тяжесть пневмонии чаще всего зависит от наличия и степени выраженно­сти синдромов, осложняющих течение пневмонии (дыхательная недостаточ­ность, токсический синдром, сердечно-сосудистая недостаточность, наруше­ние КЩС).

Дыхательная недостаточность. Выделяют три степени дыхательной недоста­точности.

  • Дыхательная недостаточность I степени: одышка и периоральный цианоз непостоянны, усиливаются при физической нагрузке, исчезают при инга­ляции 40—50% кислорода. Соотношение ЧСС/ЧДД составляет 3,5—2,5:1. Газовый состав крови в покое не изменён, при физической нагрузке Sa02 снижается до 90%.

  • Дыхательная недостаточность II степени: постоянная одышка, периораль­ный цианоз и акроцианоз, бледность, тахикардия, не исчезающие при ды­хании 40—50% кислородом. Вялость, периодическое возбуждение. Соот­ношение ЧСС/ЧДД составляет 2—1,5:1. Sa02 снижается до 70—80%, компенсированный или субкомпенсированный дыхательный (реже мета­болический) ацидоз (рН 7,34—7,25).

  • Дыхательная недостаточность III степени — резкая одышка (тахипноэ бо­лее 150% от нормы), возможно появление парадоксального дыхания. Со­отношение ЧСС/ЧДД варьирует. Генерализованный цианоз не исчезает при вдыхании даже 100% кислорода. Бледность и мраморность кожи, липкий пот. Вялость, сонливость, могут быть судороги. Sa02 сохраняется на уровне ниже 70%, декомпенсированный смешанный ацидоз (рН менее 7,2).

Сердечно-сосудистая недостаточность возникает в связи с централизацией кровообращения, а также токсическим поражением миокарда. Клинически сердечно-сосудистая недостаточность проявляется бледностью, акроцианозом, холодным потом, тахикардией, снижением АД. Сердечная недостаточ­ность может быть смешанного характера (право- и левожелудочковая): симп­томы перегрузки малого круга кровообращения (отёк лёгких с клокочущим дыханием, пеной в углах рта, цианозом, одышкой, влажными хрипами) соче­таются с признаками недостаточности кровообращения по большому кругу (глухость тонов сердца, олигурия, увеличение печени, отёки).

Токсический синдром развивается в результате накопления в организме бак­териальных токсинов, продуктов нарушения обмена веществ, распада клеток, выделения медиаторов воспаления, клеточных ферментов, биологически ак­тивных веществ и др. Он сопровождается гемодинамическими микроцирку-ляторными нарушениями, полиорганной недостаточностью и поражением ЦНС. Сочетание токсикоза и гипоксии при свойственной ребёнку высокой гидрофильности ткани головного мозга приводит к его отёку, проявляюще­муся менингеальными симптомами, судорогами и нарушением сознания.

Нарушение КЩС — наиболее частый синдром тяжёлой пневмонии. Гипок­сия тканей приводит к смене дыхательного ацидоза на преимущественно ме­таболический: возникают гипертермия, бледность и цианоз кожи с мрамор­ным рисунком, появляются патологические типы дыхания, артериальная гипотензия, гиповолемия, экстрасистолия, олигурия. В то же время более чем у половины детей развивается алкалоз вследствие гипервентиляции (связан­ной с одышкой), повторной рвоты, широкого применения ощелачивающих средств (например, натрия бикарбоната, гемодеза). Алкалоз сопровождается ещё более значительными расстройствами микроциркуляции, сосудистыми стазами, мышечной гипотонией, адинамией, нарушением ритма сердца, рво­той, парезом кишечника. Разграничить клинические симптомы ацидоза и ал­калоза не всегда возможно. Для диагностики необходимо исследование газо­вого состава крови и показателей КЩС.

Тяжесть пневмонии

По тяжести клинических проявлений различают лёгкие, среднетяжёлые (неосложнённые) и тяжёлые (осложнённые) формы пневмонии.

  • Лёгкие формы пневмонии характеризуются умеренной фебрильной лихо­радкой (температура тела до 39 °С), незначительным нарушением само­чувствия. Непостоянный периоральный цианоз, тахипноэ возникают толь­ко при физической нагрузке. В покое газовый состав крови не изменён.

  • При среднетяжёлой форме заболевания появляются симптомы интокси­кации (ухудшение самочувствия, беспокойство или вялость, снижение ап­петита, нередко тошнота, рвота). Характерны фебрильная лихорадка (температура тела 39 "С и выше), периоральный цианоз, усиливающийся при крике, тахикардия, одышка с участием вспомогательной мускулатуры и втяжением межрёберных промежутков. В крови выявляют компенсиро­ванный дыхательный ацидоз, нередко со снижением содержания кислоро­да до 80% при физической нагрузке.

  • Для тяжёлой (осложнённой) формы пневмонии характерны выраженные ды­хательная и сердечно-сосудистая недостаточности, токсический синдром и признаки нарушения КЩС. Нередко развивается инфекционно-токсический шок. Общее состояние ребёнка тяжёлое, иногда угрожающее. Характерны ги­пертермия (температура тела до 40°С и выше), цианоз и мраморность кож­ных покровов, акроцианоз, интенсивная одышка смешанного характера, воз­буждение, возможны судороги. Серьёзное осложнение тяжёлой пневмонии — деструкция лёгочной ткани в области воспалительного инфильтрата.

Локализация и распространённость воспалительного процесса

Клинические проявления пневмонии зависят также от локализации и рас­пространённости воспалительного процесса.

Очаговая пневмония обычно возникает на 5—7-й день ОРВИ. Вновь подни­мается температура тела, нарастают симптомы интоксикации, появляются приз­наки «лёгочного» синдрома (кашель, одышка) и дыхательной недостаточности, а также локальные изменения в лёгких. Могут появиться периоральный циа­ноз, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий, раздувание крыльев носа. У детей первых месяцев жизни нередко наблюда­ют ритмичное покачивание головы в такт дыханию, кратковременные периоды апноэ, срыгивания, неустойчивый стул. На рентгенограммах грудной клетки выявляют инфильтративные очаги 0,5—1 см в диаметре, усиление лёгочного рисунка между участками инфильтрации и корнем лёгкого, расширение после­днего и снижение его структурности. В периферической крови появляются изменения воспалительного характера.

Очагово-сливная пневмония чаще всего имеет тяжёлое течение и может со­провождаться симптомами токсикоза, сердечно-лёгочной недостаточностью, осложняться деструкцией лёгочной ткани. На рентгенограммах выявляют большой, неоднородный по интенсивности очаг затенения, занимающий не­сколько сегментов или целую долю.

Сегментарные пневмонии могут развиться у детей разных возрастных групп. В процесс вовлекаются полностью один или несколько сегментов лёгкого (по­лисегментарная пневмония). Для этой формы пневмонии типичны лихорад­ка, признаки интоксикации и дыхательной недостаточности разной степени выраженности. Кашель редкий или отсутствует, аускультативные данные скуд­ные, особенно в первые дни болезни. Сопутствующая эмфизема не всегда позволяет выявить укорочение перкуторного звука над участками по­ражения. У 25% детей заболевание протекает при отсутствии физикальных изменений в лёгких. Процесс репарации нередко затягивается до 2—3 мес. На месте неразрешившегося воспаления в сегменте могут формироваться фиброателектаз и локальные бронхоэктазы.

При рентгенологическом исследовании выявляют гомогенные сегментар­ные тени и расширение соответствующего корня лёгкого со снижением его структурности.

Крупозная пневмония. Заболевание вызывает пневмококк. Характерны бур­ное начало, высокая лихорадка с ознобом, болями в грудной клетке при ды­хании и кашле, нередко с выделением вязкой «ржавой» мокроты. В динамике интенсивность токсикоза нарастает. Дыхательная недостаточность нередко до­стигает III степени. Может развиться абдоминальный синдром: рвота, боли в животе с появлением симптомов раздражения брюшины. Течение крупозной пневмонии циклическое. Критическое или литическое падение температуры тела происходит на 7—10-й день болезни. Появление влажного кашля с мокро­той и влажных хрипов над зоной поражения свидетельствует о начале периода разрешения.

На рентгенограммах в период разгара заболевания выявляют гомогенные тени с чёткими границами, соответствующими поражённым долям с вовлече­нием в процесс корня лёгкого и плевры, в периферической крови — призна­ки острого воспалительного процесса.

Продолжительность стадий крупозного воспаления под воздействием ан­тибактериальной терапии, как правило, уменьшается. Поэтому в настоящее время нередко наблюдают редуцированное течение крупозной пневмонии, и клиническое выздоровление наступает через 1,5—2 нед.

Интерстициальная пневмония свойственна в основном детям первых меся­цев жизни; в более старшем возрасте она возникает при интеркуррентных за­болеваниях или иммунодефицитных состояниях. Развитие интерстициальной пневмонии связано с определёнными возбудителями, поражающими именно межуточную ткань лёгкого (вирусы, пневмоцисты, хламидии, микоплазмы и др.). При тяжёлой интерстициальной пневмонии в клинической картине пре­обладают симптомы быстро развивающейся дыхательной недостаточности II—III степени. Характерны цианоз, одышка, мучительный кашель со скуд­ной мокротой, нарушения функций ЦНС, срыгивания, рвота, вздутие груд­ной клетки, ослабление дыхания. Нередко выявляют признаки правожелудочковой недостаточности. Течение острой интерстициальной пневмонии может быть длительным, возможно развитие пневмофиброза. На рентгенограммах на фоне эмфиземы лёгких обнаруживают усиленный и деформированный сетчатый интерстициальный рисунок или крупные инфильтраты («хлопья снега»). Изменения в крови зависят от этиологии (вирусы или бактерии). Возможны нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, либо лейкопения и лимфоцитоз.

Деструктивные формы пневмонии

Тяжесть течения пневмонии, особенности клинических проявлений, ис­ходы заболевания во многом определяются состоянием макроорганизма (пре-морбидный фон, возможности иммунного ответа на инфекцию и т.д.) и виру­лентностью возбудителя, вызвавшего заболевание. Так, деструктивные формы пневмонии могут быть вызваны гемофильной палочкой, некоторыми сероти-пами пневмококка (1, 3, 5, 6, 9, 14, 19), грамотрицательными микроорганиз­мами (клебсиелла, синегнойная палочка и др.), многими штаммами стафило­кокков. Тенденцию к нагноению и образованию полостей деструкции нередко имеют пневмонии с крупными сливными инфильтратами в лёгких. Клини­ческая картина такой пневмонии соответствует септическому процессу: ги­пертермия, токсические проявления, централизация кровообращения. Часто деструкция лёгких осложняет пневмонию в первые 1—2 дня, поэтому антибиотикотерапия не всегда может изменить течение патологического процесса.

В крови обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз, высокую СОЭ. На рент­генограммах грудной клетки выявляют массивную неод­нородную инфильтрацию в лёгком, в котором часто бывают видны полости с уровнем жидкости и воздушные полости (буллы). В таких случаях обычно на­ходят реакцию со стороны плевры, нередко пиопневмоторакс со смещением средостения в сторону здорового лёгкого.

Атипичные формы пневмонии

В последнее время увеличился удельный вес атипичных форм пневмонии, вызываемых внутриклеточными возбудителями — микоплазмами и хламидия-ми. Заболевание может начинаться с подъёма температуры тела, далее форми­руется стойкий субфебрилитет или происходит нормализация температуры тела. Характерны упорный кашель, непостоянная одышка. При физикальном обсле­довании выявляют достаточно скудные данные: перкуторный звук лёгочный, иногда выслушивают разнокалиберные хрипы. В крови нередко отмечают нейтрофильный лейкоцитоз, но возможны и лейкопения, анемия, эозинофилия, увеличение СОЭ. На рентгенограммах грудной клетки выявляют неодно­родную очаговую инфильтрацию лёгочных полей, выраженное, длительно со­храняющееся усиление лёгочного рисунка за счёт интерстициально-сосудистого компонента. Микоплазмы и хламидии могут длительно персистировать в эпи­телиальных клетках дыхательных путей. Они нечувствительны к большинству используемых для лечения пневмонии антибиотиков (кроме макролидов и тетрациклинов) и вызывают затяжное течение пневмонии.

Пневмоцистная пневмония

Пневмоцистная пневмония заслуживает особого внимания, так как вызы­вается малопатогенным паразитом Pneumocystis carinii, нечувствительным к антибиотикам. Пневмоцистоз — типичная внутрибольничная инфекция, эпи­демические вспышки которой иногда наблюдают в детских учреждениях. Пневмоцистная пневмония развивается у ВИЧ-инфицированных больных, у пациентов с первичным иммунодефицитом или получающих иммуносупрессивную терапию, реже у недоношенных, новорождённых и грудных детей (до 6-месячного возраста).

Начало болезни напоминает ОРВИ. На фоне нормальной или повышен­ной (реже высокой) температуры тела появляются навязчивый кашель, при­знаки интоксикации (бледность, вялость, анорексия), умеренное тахипноэ при физической нагрузке, небольшой периоральный цианоз. Через 2—3 недели мо­жет развиться клиника острой интерстициальной пневмонии: приступообраз­ный мучительный кашель с пенистой мокротой, одышка (ЧДД до 80—100 в минуту), цианоз. Хрипы в лёгких (мелко- и среднепузырчатые) выслушивают непостоянно, иногда они отсутствуют. Прогрессивно нарастают признаки дыхательной недостаточности. У недоношенных детей пневмония развивает­ся постепенно, начинаясь со снижения аппетита и массы тела и с появления приступов апноэ, одышки, цианоза. В клинической картине преобладают при­знаки дыхательной недостаточности. Летальность достигает 50%. В перифе­рической крови выявляют умеренную анемию, склонность к лейкоцитозу, увеличение СОЭ; в остром периоде нередко возникает эозинофилия. На рент­генограммах лёгких — изменения интерстициального рисунка и обилие оча­говых теней с расплывчатыми контурами («ватное» лёгкое, «матовое стекло», «хлопья снега»).

Пневмония новорождённых

Пневмонии новорождённых выделяют в отдельную группу в связи с осо­бенностями этиологии, условий инфицирования, тяжестью клинических про­явлений и неблагоприятностью прогноза. По времени инфицирования и де­бюта заболевания выделяют врождённые (внутриутробные и интранатальные) и приобретённые (неонатальные) пневмонии.

• Врождённые пневмонии связаны с ВУИ (наиболее частые возбудители — ци-томегаловирусы, вирусы простого герпеса, микоплазмы) или интранатальным инфицированием при аспирации околоплодных вод (стрептококки группы В, кишечная палочка, клебсиеллы, хламидии, анаэробная флора, вирус прос­того герпеса типа 2, цитомегаловирусы, условно-патогенные грибы).

Неонатальные пневмонии могут быть ранними (развиваются в первые 5—6 дней жизни) и поздними (развиваются на 2-й неделе жизни). В пос­леднем случае пневмонии часто обусловлены госпитальной микрофлорой. По морфологическим изменениям в лёгких пневмонии новорождённых чаще всего бывают очаговыми и интерстициальными. Нередко при них развиваются ателектазы и диффузный отёк интерстициальной ткани лёг­ких, что приводит к значительным нарушениям диффузии газов. В клинической картине преобладают симптомы общей интоксикации, ды­хательной недостаточности и метаболических нарушений. Температура тела бывает нормальной или повышается до субфебрильных (редко до фебрильных) значений. Выражены адинамия, вялость, мышечная слабость, низкая двигательная активность. Имеются симптомы раздражения ЦНС: угнетение сменяется возбуждением, могут возникнуть судороги. Ребёнок перестаёт со­сать грудь, у него появляются срыгивания и рвота. Респираторный синдром представлен частым поверхностным стонущим дыханием с периодами апноэ. Выражены напряжение и раздувание крыльев носа при дыхании, в носовых ходах и углах рта появляется пенистое отделяемое. Кашель редкий, иногда отсутствует. Физикальные данные скудны: умеренное вздутие и ригидность грудной клетки, перкуторный звук над лёгкими преимущественно тимпанический, дыхание ослаблено. Крепитацию и мелкопузырчатые хрипы можно выслушать далеко не всегда и лишь при форсированном вдохе (при крике). При тяжёлом течении пневмонии появляются симптомы недостаточности сер­дечно-сосудистой системы, перегрузки малого и большого круга кровообра­щения, отёк лёгких, увеличение печени, отёчный синдром и т.д. При ослож­нённом течении пневмонии прогноз может быть достаточно серьёзным, нередко развиваются критические состояния. Возможны деструкция лёгоч­ной ткани, пиопневмоторакс. Летальные исходы чаще связаны с выраженной сердечно-лёгочной недостаточностью, однако при адекватной терапии забо­левание в большинстве случаев заканчивается выздоровлением.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз пневмонии ставят на основании следующих данных.

I. Оценка общих симптомов, свойственных этому заболеванию.

  • Фебрильная лихорадка более 3 сут.

  • Тахипноэ с втяжением межрёберных промежутков без признаков обструкции.

  • Признаки интоксикации (отсутствие аппетита, нарушение сна, вялость, бледность).

II. Выявление локальной симптоматики в лёгких.

  • Укорочение перкуторного звука над определённым участком лёгкого.

  • Изменение характера дыхания и усиление бронхофонии в той же области.

  • Наличие локальных мелкопузырчатых хрипов или крепитации.

  • Асимметрия физикальных изменений в лёгких.

Регистрация даже неполного набора вышеперечисленных клинических симп­томов у больных позволяет с большим процентом достоверности диагностиро­вать острую пневмонию. Самым убедительным способом диагностики пнев­монии в сомнительных случаях остаётся рентгенологическое исследование органов грудной клетки, позволяющее выявлять инфильтративные воспали­тельные изменения в лёгких, их характер и локализацию. Инфильтративные изменения на рентгенограммах ВОЗ определяет как «золотой стандарт» диаг­ностики пневмонии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Пневмонию чаще всего дифференцируют от ОРВИ, на фоне которой она в большинстве случаев развивается, а также от острого бронхита и бронхиолита.

  • Для ОРВИ характерны интоксикация, нарушение самочувствия, ката­ральные изменения в носоглотке, высокая температура тела в первые дни заболевания. Температура тела нормализуется у большинства больных в первые 3 дня болезни. В лёгких отсутствуют локальные физикальные и рентгенологические изменения.

  • Для острого бронхита, развившегося на фоне ОРВИ, характерны умерен­ное повышение температуры тела, кашель, сначала сухой, затем влажный. Одышки, как правило, нет. При перкуссии определяют коробочный отте­нок звука. Часто дыхание становится жёстким, появляются рассеянные разнокалиберные хрипы с обеих сторон, исчезающие или меняющие ха­рактер после кашля. При рентгенологическом исследовании выявляют уси­ление лёгочного рисунка, снижение структурности корней лёгких. Локаль­ные клинико-рентгенологические изменения в лёгких отсутствуют.

  • Бронхиолит развивается преимущественно у детей первого года жизни. По остроте и выраженности клинических симптомов интоксикации и дыха­тельной недостаточности он часто сходен с острой пневмонией. При этом на первый план быстро выходит дыхательная недостаточность, определяя тяжесть заболевания. Развиваются выраженная одышка с участием вспо­могательной мускулатуры, эмфизема, периоральный и общий цианоз, бы­стро присоединяется лёгочно-сердечная недостаточность. При перкуссии над лёгкими определяется коробочный звук, аускультативно дыхание чаще ослаблено, выслушивается большое количество рассеянных мелкопузыр­чатых хрипов. В отличие от пневмонии отсутствуют клинически выявляе­мые локальные изменения в лёгких и инфильтративно-воспалительные очаги в лёгочной паренхиме при рентгенологическом исследовании.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больного пневмонией можно осуществлять в стационаре или дома при условии постоянного контроля за его состоянием, организации «стацио­нара на дому» с ежедневными посещениями участкового врача и медсестры. Показания для госпитализации: пневмония у ребёнка первого года жизни, осложнённое тяжёлое течение заболевания, отягощенность соматическими заболеваниями, неблагоприятный преморбидный фон, невозможность орга­низации полноценного ухода и лечения ребёнка на дому.

При госпитализации больного в специализированное пульмонологическое отделение необходимо придерживаться принципа одномоментного заполнения палат, соблюдения элементарных противоэпидемических мероприятий (влаж­ная уборка, проветривание и кварцевание помещений, ношение ухаживающим персоналом масок и т.д.). Целесообразно ограничить время пребывания ре­бёнка в стационаре острым периодом заболевания во избежание реинфицирования его вновь поступающими больными.

Режим

Для успешного лечения пневмонии необходима организация охранитель­ного режима: все манипуляции и исследования должны быть максимально щадящими, необходим индивидуальный уход за ребёнком, лучше всего мате­рью. Ребёнку назначают постельный режим, при этом ему надо часто менять положение, брать на руки. Следует ограничить физическую активность ре­бёнка на время острого периода заболевания с постепенным увеличением на­грузки после улучшения состояния. Детский сад или школу ребёнок может посещать не ранее чем через 3-4 недели после выздоровления. Физические на­грузки после тяжёлой пневмонии противопоказаны ещё в течение 6—12 нед.

Диета

Питание ребёнка должно соответствовать возрастным потребностям в энер­гии, белках, жирах и углеводах. Однако, учитывая снижение аппетита в острый период заболевания, больного следует кормить часто, малыми порциями, пред­лагать ему любимые блюда. После улучшения самочувствия, нормализации температуры тела аппетит быстро восстанавливается. Детям младше 6 месяцев жела­тельно давать грудное молоко или адаптированные кисломолочные смеси. Сле­дует ограничить количество углеводов, так как они усиливают бродильные про­цессы в кишечнике, а метеоризм, высокое стояние диафрагмы затрудняют дыхательные движения, усиливают одышку. Очень важен рациональный питье­вой режим с учётом физиологической суточной потребности в жидкости. Объём получаемой жидкости следует корригировать соответственно допол­нительным неощутимым потерям (повышенная температура тела и одышка).

Этиотропное лечение

Сразу же после установления диагноза острой пневмонии следует начать антибиотикотерапию. Выбор антибактериального препарата в большинстве случаев бывает эмпирическим, так как выделение возбудителя из дыхатель­ных путей и установление его чувствительности к антибиотикам требуют вре­мени и не всегда бывают возможны даже в стационарных, а тем более в до­машних условиях. Выбор стартового препарата производят по косвенным признакам, позволяющим предположить этиологию пневмонии у каждого конкретного больного с учётом его возраста, условий возникновения пнев­монии (домашняя, госпитальная), особенностей клинических проявлений заболевания, преморбидного фона (наличие тяжёлой соматической патоло­гии, иммунодефицита, проводимой ИВЛ и т.д.), предшествующей антибак­териальной терапии.

Возбудители внебольничных (амбулаторных) пневмоний обычно облада­ют достаточно высокой чувствительностью к антибактериальным препаратам, в то время как госпитальные пневмонии часто вызываются антибиотикорезистентной больничной микрофлорой.

В детской практике для лечения пневмоний чаще всего используют препа­раты пенициллинового ряда (природные и полусинтетические), цефалоспорины I—IV поколения, макролиды и аминогликозиды. Эти препараты, при­меняемые как монотерапия или в комбинации друг с другом, чаще всего позволяют подавить основной спектр возбудителей пневмонии у детей. В слу­чаях тяжёлых осложнённых пневмоний, обусловленных антибиотикоустойчивой микрофлорой, или при недостаточной эффективности терапии первого выбора в педиатрии используют и другие группы антибиотиков: гликопептиды (ванкомицин), карбапенемы [имипенем+циластатин (тиенам), меропенем (меронем)], линкосамиды (клиндамицин, линкомицин). У детей старшего возраста (старше 12 лет) в лечении могут быть использованы фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин), тетрациклины (доксициклин).

В зависимости от тяжести пневмонии лечение можно проводить одним ан­тибактериальным препаратом или сочетанием нескольких антибактериальных средств. При неэффективности лечения первоначально выбранным антибио­тиком его следует заменить на альтернативный препарат из другой группы.

Эффективность терапии антибиотиками оценивают через 36—48 ч.

  • Улучшение общего состояния и аппетита, снижение температуры тела до субфебрильных значений, уменьшение одышки и отсутствие отрицатель­ной динамики воспалительного процесса в лёгких следует расценивать как положительный результат антибактериального лечения.

  • Сохранение фебрильной лихорадки при улучшении общего состояния, уменьшении симптомов интоксикации и одышки, отсутствии отрицатель­ной динамики изменений в лёгких свидетельствует о неполном терапевти­ческом эффекте. В этой ситуации обязательной смены антибактериально­го препарата не требуется.

  • Сохранение высокой лихорадки, ухудшение общего состояния и/или от­рицательная динамика изменений в лёгких или плевральной полости сви­детельствуют об отсутствии эффекта от проводимой антибактериальной те­рапии. Необходимо в обязательном порядке сменить антибиотик.

Препараты первого выбора при лечении внебольничных (домашних) пнев­моний у детей — пенициллины, цефалоспорины I—II поколения и мак­ролиды. Из препаратов пенициллинового ряда предпочтение отдают полу­синтетическим аминопенициллинам, а также ингибитор-защищённым препаратам. Лечение лёгких и среднетяжёлых неосложнённых форм домаш­них пневмоний можно проводить одним антибиотиком для перорального применения. Также при необходимости можно использовать «ступенчатый» метод введения антибактериального препарата: первые 2—3 дня до полу­чения терапевтического эффекта антибиотик вводят внутримышечно, а затем используют пероральную форму того же препарата. При тяжёлом осложнённом течении внебольничной пневмонии, не­эффективности препаратов первого выбора предпочтение отдают цефалоспоринам III поколения и комбинации антибиотиков разных групп (напри­мер, пенициллины или цефалоспорины II поколения с аминогликозидами). Препараты вводят преимущественно парентерально (внутривенно или внутримышечно).

  • Большие трудности представляет лечение госпитальных пневмоний, час­то вызываемых грамотрицательными возбудителями и метициллин-резис-тентным стафилококком. При лечении нетяжёлых неосложненных форм госпитальной пневмонии с успехом используют полусинтетические инги-битор-защищённые пенициллины и цефалоспорины II—III поколения. Хороший терапевтический эффект при тяжёлых формах пневмонии в большинстве случаев удаётся получить от применения антибиотиков пе-нициллинового ряда последних поколений (азлоциллин, пиперациллин) или цефалоспоринов III—IV поколений в комбинации с аминогликозида­ми [гентамицин, амикацин, нетилмицин (нетромицин)].

  • Для лечения атипично протекающих пневмоний стартовыми препаратами являются макролиды (азитромицин, рокситромицин, кларитромицин и др.).

  • Лечение пневмоцистной пневмонии антибиотиками не приносит успеха. В этом случае эффективным может быть использование препаратов, обладаю­щих антипротозойной активностью [ко-тримоксазол, сульфаметрол+триме-топрим (лидаприм)], метронидазол. Показана длительная оксигенотерапия.

Лечение при осложнениях пневмонии

Наряду с антибактериальной терапией для успешного лечения пневмонии необходимы коррекция осложняющих её состояний и симптоматическое ле­чение.

  • Дыхательная недостаточность может быть связана с расстройствами мик­роциркуляции, обширностью поражения лёгочной или интерстициальной ткани, нарушением бронхиальной проводимости, развитием массивного экссудативного плеврита. Следует восстановить бронхиальную проводи­мость (бронхолитические, муколитические и отхаркивающие средства), уменьшить рестриктивные изменения (например, назначить очиститель­ную клизму при выраженном метеоризме и высоком стоянии диафрагмы). Необходима постоянная оксигено- или аэроионотерапия с помощью кис­лородной палатки, редко ИВЛ.

  • При сердечно-сосудистых нарушениях применяют кардиотропные препа­раты (строфантин-К, коргликон, дигоксин) и средства, восстанавливаю­щие микроциркуляцию (внутривенное введение среднемолекулярных кол­лоидных растворов, средства, улучшающие реологические свойства крови, и сосудорасширяющие препараты).

  • При токсическом синдроме необходимо проведение дозированной инфу-зионной терапии наряду с адекватным форсированным диурезом. В тяжё­лых случаях показано парентеральное введение глюкокортикоидов в дозе

4—5 мг/кг/сут. При инфекционно-токсическом шоке эффективным может быть проведение плазмафереза. • При изменениях КЩС необходима соответствующая коррекция.

Реабилитационные мероприятия

Долечивание детей с остаточными явлениями осложнённой пневмонии лучше проводить в санатории, однако большинству больных специальной ре­абилитации не требуется. Целесообразно рекомендовать постепенное увели­чение физических нагрузок, дыхательные и общеукрепляющие упражнения, достаточное пребывание на свежем воздухе.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика острой пневмонии в первую очередь заключается в здоро­вом образе жизни, хорошем уходе за ребёнком и рациональном его закалива­нии с первых месяцев жизни. Большое значение имеет профилактика возник­новения ОРВИ у детей, особенно первого года жизни: ограничение контактов с другими детьми в период сезонных вспышек респираторных инфекций, вак­цинация против гриппа, немедленная изоляция заболевших. Целесообразно использовать в профилактике пневмоний такие препараты, как ИРС-19, бронхомунал, рибомунил, обладающие не только стимулирующим действием на все звенья неспецифической защиты организма, но и вызывающие вакциналь­ный эффект против основных возбудителей заболеваний органов дыхания.

ПРОГНОЗ

Прогноз пневмонии зависит от вирулентности возбудителя, возраста боль­ного, его преморбидного фона, состоятельности иммунного ответа на инфек­цию и адекватности проводимого лечения.

Прогностически неблагоприятны пневмонии, осложнённые гнойно-деструк­тивными процессами, сопровождающиеся пневмотораксом. Тяжёлые сома­тические заболевания, дефицитные состояния, на фоне которых развивается острая пневмония, также утяжеляют исход лёгочного процесса. Высокая ви­рулентность возбудителя и его резистентность к проводимой антибактериаль­ной терапии нередко делают прогноз весьма неблагоприятным. Летальность детей первого года жизни при тяжёлых осложнённых пневмониях, вызван­ных стафилококками, клебсиеллой или синегнойной палочкой, достигает 10—30%. У детей раннего возраста пневмонии в 6,5 раз чаще, чем у старших детей, принимают затяжное течение и нередко приводят к формированию хро­нического бронхолёгочного процесса.

Внебольничные пневмонии в подавляющем большинстве случаев закан­чиваются выздоровлением.

Острый бронхит - циклически протекающее вирусное, вирусно-бактериальное или микоплазменное заболевание бронхов без признаков бронхообструкции;

  • острый обструктивный бронхит - то же, но с признаками бронхообструкции в результате отека слизистой оболочки, гиперсекреции слизи и бронхоспазма. Выра­женность дыхательной недостаточности незначительная или умеренная;

  • острый бронхиолит - вариант острого обструктивного бронхита, чаще наблюдае­мый у детей первого года жизни. Характеризуется обилием мелкопузырчатых хрипов на фоне удлиненного, форсированного выдоха, общим тяжелым состоянием, выра­женной дыхательной недостаточностью (одышка 50-70 и более в минуту, периоральный цианоз, вздутие грудной клетки);

  • очаговая пневмония - циклически протекающее острое бактериальное или микоплазменное поражение легочной ткани, не захватывающее полностью сегмента, как правило - одностороннее. При адекватной терапии имеют хорошую обратную динамику.

  • цитомегаловирусные, пневмоцистные, хламидийные пневмонии встречаются редко и наблюдаются либо у детей с иммунодефицитом, либо у новорожденных как прояв­ление трансплацентарной или интранатальной инфекции;

  • очагово-сливная пневмония - вариант очаговой пневмонии, при котором воспа­лительный процесс в виде очагов захватывает несколько сегментов или всю долю. Имеется склонность к деструкции. Требует максимально активной антибактериаль­ной и иммунной терапии;

  • сегментарная пневмония - протекает в одном или нескольких (полисегментарная) полностью пораженном сегменте (сегментах). В основе ее формирования лежит разви­тие ателектаза. Характеризуется клинической картиной, сходной с клиникой очаговой пневмонии - быстрая положительная динамика. Однако рентгенологические измене­ния остаются длительное время - 1-3 месяца. Наиболее часто сегментарные пневмонии развиваются в 6,2,10 сегментах. Особое место занимают пневмонии, развивающиеся в правой средней и левой язычковой долях (4 и 5 сегменты). Это обусловлено своеобра­зием аэрации указанных сегментов и их частым ателектазированием с развитием дыха­тельной недостаточности (синдром средней доли). В последующем возникает риск формирования ограниченного пневмосклероза;

  • крупозная пневмония - клинико - рентгенологический термин, подчеркивающий своеобразное течение острой пневмококковой пневмонии с распространением процес­са на всю долю (реже 2-3 сегмента) и быстрым клинико-рентгенологическим обратным развитием на фоне пенициллинотерапии.

Клинические проявления острых бронхитов и пневмоний у детей достаточно полно изложены в учебниках и руководствах по педиатрии, что позволяет нам не рассматри­вать этот вопрос.

Причиной вызова врача на дом послужат появление повышенной температуры, ринита, кашля, общего недомогания, а возможно и одышки, цианоза. Все перечислен­ные жалобы указывают на патологию респираторной системы, связанную с ОРВИ и могут наблюдаться и при бронхитах, и при пневмониях. Результаты осмотра ребенка, физикальные данные весьма часто могут быть почти идентичными, т.к. аускультативные изменения в бронхах, выслушиваемые как сухие, так и разнокалиберные влажные хрипы обусловлены бронхитом, который может существовать либо самостоятельно, либо как спутник пневмонии.

Необходимо заострить внимание на следующем - хрипы при бронхите мигрируют после кашля, при пневмонии наблюдается их локальность в од­ном месте. Так же в пользу пневмонии свидетельствует ослабление дыхания с бронхи­альным оттенком, стонущее дыхание (участие в процессе плевры), бронхофония. Очень важное значение имеет перкуссия грудной клетки. Обнаружение укорочения легочного звука свидетельствует в пользу пневмонии и указывает на массивность инфильтра­та (полисегментарная или лобарная пневмония, очагово-сливной процесс или плев­ральный выпот). Дыхательная недостаточность (экспираторная одышка, цианоз, тахи­кардия) чаще свойственны обструктивным бронхитам, но могут отмечаться и при тяжелом течении пневмонии. Выраженность лихорадки (свыше 38°С) и интоксикации не могут в начале заболевания (первые три дня) использоваться как критерий дифференциального диагноза, т.к. обусловлены ОРВИ.

Таким образом, в пользу возможной пневмонии свидетельствуют локальные изме­нения в легких, температура 38°С и выше после 3-го дня заболевания с нарастающей интоксикацией, одышка без признаков бронхообструкции. При подозрении на пнев­монию, особенно если планируется последующее лечение ребенка в домашних усло­виях, необходимо гематологическое и рентгенологическое обследование. Нейтрофильный лейкоцитоз более 15·109/л указывает на бактериальный характер воспаления, 20·109/л - на угрозу гнойных осложнений. В пользу пневмонии свидетельствует СОЭ более 20 мм/час. Рентгенологическое обследование позволяет установить пневмонию, ее форму и наличие или отсутствие легочно-плевральных осложнений. Несмотря на различия этиологии, патоморфогенеза, клиники, лечения острых бронхитов и пневмо­ний семейный врач может в достаточной степени стандартизировать свою тактику.

Первая проблема - оставить ребенка дома или госпитализировать.

Показания к госпитализации:

  1. Тяжелый преморбидный фон.

  2. Низкая санитарная культура семьи и отсутствие уверенности, что все назначения будут строго выполняться.

  3. Отсутствие технической возможности осуществить динамическое наблюдение и лечение в домашних условиях.

  4. Наличие у ребенка выраженного токсикоза, дыхательных расстройств, наруше­ний сердечно-сосудистой системы.

  5. Подозрение на очагово-сливную пневмонию, вовлечение в процесс плевры.

  6. Отсутствие эффекта от домашнего лечения через 24-36 часов. Если ребенок оставлен дома, то возникает вторая проблема-уточнение диагноза. При подозрении на пневмонию желательно сделать анализ крови и рентгенографию легких.

Вторая проблема - выбор правильной тактики лечения. Диета при бронхитах и пнев­мониях не отличается от обычного питания, однако питьевой режим должен предус­матривать компенсацию потерь жидкости. Рекомендуются кисели, компоты, щелочные минеральные воды, чай, раствор регидрона, молоко.

Применение антибиотиков у детей с хорошим преморбидным фоном, не имею­щим признаков пневмонии, не показано. При подозрении на пневмонию до рентгено­графии и при ее обнаружении необходимо применение антибиотиков. Путь введения - внутримышечный. Антибиотики, получаемые внутрь, и бисептол показали свою низкую эффективность при лечении пневмонии. Антибиотиком выбора является пе­нициллин у детей старше года, ампиокс, ампициллин, амоксициллин, аминогликозиды - у детей младше одного года. В домашних условиях достаточно ограничиться двумя инъекциями в сутки (1/2 суточной дозы на введение). При отсутствии эффекта от лечения в виде снижения температуры без антибиотиков, уменьшения интоксикации в течение 24-36 часов ребенок госпитализируется. Длительность антибиотикотерапии 5-7 дней, при сохранении субфебрилитета, торпидном течении сегментарных пневмо­ний, сохраняющемся повышении СОЭ - до 2-х недель. При затяжном течении бронхи­та, сопровождающемся упорным, коклюшеподобным кашлем, можно, заподозрить микоплазменную природу заболевания, в этом случае показано применение макролидов.

Симтоматическая терапия: применение либексина оправдано только при частом мучительном сухом кашле до появления мокроты. При обилии мокроты - вибромас­саж с постуральным дренажом. Муколитики показаны лишь при наличии вязкой, трудноотделяемой мокроты, горчичники, банки, различные растирания, традиционно применяемые населением, не ускоряют динамику обратного развития заболевания. Значительно эффективнее действуют горячие ванны и дыхание свежим, прохладным воздухом.

При умеренной бронхообструкции можно рекомендовать эуфиллин 4 мг/кг на при­ем (3 приема), солутан 1 капля на год жизни на прием (3 приема).

Назначение ангистамиинных препаратов не показано, т.к. последние повышают вяз­кость мокроты.

Жаропонижающие средства можно применять при температуре тела выше 38,5°С, одна­ко предпочтительнее выглядит растирания уксусом, водкой, 50% раствором спирта (анти­пиретики могут ввести в заблуждение при оценке эффективности антибиотикотерапии).

Детей, перенесших острый бронхит, можно выписать в детское учреждение через 2 недели после начала заболевания, а острую пневмонию - через 3 недели. Сохранение редкого кашля и единичных хрипов не является противопоказанием.


8.Контроль результатов усвоения темы:

тесты исходного (претест) и итогового (посттест) уровня знаний;

ситуационные задачи.


9. Методические рекомендации студентам по выполнению программы самоподготовки:


9.1. Ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки;

9.2. Восстановите приобретенные на предыдущих курсах и ранее изученным темам знания;

9.3. Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия;

9.4. Уясните, как следует пользоваться средствами решения поставленных задач;

9.5. Обратите внимание на возможные ошибки при постановке дифференциального диагноза;

9.6. Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные задания.





Нажми чтобы узнать.

Похожие:

«Детские болезни» icon«Детские болезни»
Vii «Патология сердечно-сосудистой системы у детей. Ревматические заболевания»
«Детские болезни» icon«Детские болезни»
Vii «Патология сердечно-сосудистой системы у детей. Ревматические заболевания»
«Детские болезни» icon«Детские болезни»
Vii «Патология сердечно-сосудистой системы у детей. Ревматические заболевания»
«Детские болезни» icon«Детские болезни»
Vii «Патология сердечно-сосудистой системы у детей. Ревматические заболевания»
«Детские болезни» icon«Детские болезни»
Тема №3 «Затяжные и рецидивирующие заболевания органов дыхания у детей. Часто болеющие дети»
«Детские болезни» iconПолезный завтрак очень важен для подрастающего поколения
Если вы питаетесь правильно, то вас никогда не будут тревожить такие болезни как болезни крови и кроветворных органов болезни эндокринной...
«Детские болезни» iconФедеральное агентство по образованию государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «томский государственный педагогический университет»
Травмы и их виды. Болезни системы кровообращения. Болезни системы дыхания. Болезни органов пищеварения. Болезни желез внутренней...
«Детские болезни» icon«Детские болезни»
Современные аспекты лечения бронхиальной астмы у детей. Составление плана этапного лечения и профилактики. Посещение аллергологического...
«Детские болезни» icon«Детские болезни»
Пиелонефрит первичный и вторичный. Цистит. Клиника, диагностика. Дифференциальная диагностика мочевого синдрома. Принципы терапии,...
«Детские болезни» icon«Детские болезни»
Методы исследования сердечно-сосудистой системы у детей. Сердечные шумы. Понятия о диагностических особенностях кардиоинтервалографии,...
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©rushkolnik.ru 2000-2015
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы