Обоснование тактики хирургического лечения нагноившегося эпителиального копчикового хода на стадии абсцесса (клиническое, анатомическое и экспериментальное исследования) 14. 01. 17 хирургия icon

Обоснование тактики хирургического лечения нагноившегося эпителиального копчикового хода на стадии абсцесса (клиническое, анатомическое и экспериментальное исследования) 14. 01. 17 хирургия



НазваниеОбоснование тактики хирургического лечения нагноившегося эпителиального копчикового хода на стадии абсцесса (клиническое, анатомическое и экспериментальное исследования) 14. 01. 17 хирургия
страница1/3
БОГДАНОВ Валерий Леонидович
Дата конвертации02.07.2012
Размер0,52 Mb.
ТипАвтореферат
скачать >>>
  1   2   3


На правах рукописи


БОГДАНОВ Валерий Леонидович


ОБОСНОВАНИЕ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

НАГНОИВШЕГОСЯ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО

ХОДА НА СТАДИИ АБСЦЕССА

(клиническое, анатомическое и экспериментальное исследования)


14.01.17 - хирургия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Ставрополь – 2011


Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.



Научный руководитель:

заслуженный изобретатель РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Татьянченко Владимир Константинович




Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Муравьев Александр Васильевич


доктор медицинских наук, профессор

Чумбуридзе Игорь Павлович




Ведущая организация:

ФГУ «Институт хирургии

им. А.А.Вишневского» Росмедтехнологий



Защита состоится «____» ______________ 2011 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).


С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.


Автореферат разослан «_____» _______________ 2011 г.


Учёный секретарь

диссертационного совета

Д 208.098.01,

доктор медицинских наук,

профессор А.С. Калмыкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. По данным В.К. Гостищева (1987), А.В. Воробей (2005), А.М. Коплатадзе (2009), нагноившийся эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) на стадии абсцесса занимает четвертое место в структуре колопроктологических заболеваний и составляет 10-18% всех проктологических больных в стационаре.

Большое число больных с данной патологией, наибольшая заболеваемость среди молодых трудоспособных людей, часто длительное лечение заболевания, безуспешность порой многократных хирургических вмешательств, приводящих к значительной потере трудоспособности, делает проблему актуальной.

На сегодняшний день радикальным методом лечения больных с абсцессом ЭКХ является только хирургическое вмешательство. Объем его зависит от степени выраженности воспалительного процесса, наличия вторичных свищей и площади их разветвления (Федоров В.Д., Воробьев Г.И., 1994). В последние годы предложен ряд методов радикального хирургического лечения абсцесса ЭКХ, среди которых лидирующей является тактика двухэтапного лечения (Алекперов Э.Э., 2002; Денисенко В.Л., 2004; Даценко Б.М., 2006; Коплатадзе А.М., 2007; Хидиятов И.И., 2007; Arumugami P.J., 2003; Nessar С., 2004). Так, на первом этапе всеми авторами предлагается выполнять вскрытие абсцесса и иссечение ЭКХ единым блоком с измененными тканями. Как свидетельствуют современные принципы лечения гнойной хирургической инфекции мягких тканей, добиться хороших результатов позволяет применение механической некрэктомии, дополненной ультразвуковой кавитацией раны в сочетании с адекватным лечением, а также озонотерапией. Однако, в хирургии абсцессов ЭКХ эта методика ведения гнойной раны недостаточно разработана. В результате первого этапа операции в крестцово-копчиковой области, а иногда и в ягодичной области, остается дефект тканей больших размеров от 5х8 до 8х10 см, при его ликвидации часто бывает натяжение тканей и, как следствие этого, - некроз краев раны, нагноение и вторичное натяжение. По характеру завершения оперативных вмешательств, их можно выделить в две группы. Первая группа включает различные виды швов (Ан В.К., 2003; Бемеспаев Е.Н., 2005; Додица А.Н., 2006; Коплатадзе А.М., 2006; Al-Jaberi T.M., 2001; Dalenback I., 2004). Вторая группа включает закрытие раны пластическим материалом, чаще всего, кожная пластика из ягодичной области (Гобеджишвили В.К., 2000; Лаврешин П.М., 2000; Воробей А.В., 2003; Даценко Б.М., 2004; Муравьев А.В., 2007; Cubukcu А., 2000; Chintapatlan, 2003; Holzer B., 2003). В то же время выраженный рубцовый процесс в крестцово-копчиковой и ягодичной областях у больных с частыми рецидивами ЭКХ, множественные свищи и гнойные полости, не позволяют радикально удалить патологически измененные ткани из-за трудности закрытия раневого дефекта после иссечения ЭКХ тканями из ягодичной области. Это требует поиска альтернативного пластического материала из других областей, в частности, области бедра (Рак А.В., 2007; Maydy T., 2008).

Однако, лечение этого, казалось бы, довольного простого заболевания весьма часто заканчивается неудачей. Так, по данным литературы (Белиспаев Е.Н., 2005; Ким С.Д., 2005; Воробьев Г.И., 2006; Коплатадзе А.М., 2007; Oncel М., 2002; Perruchoud C., 2002), неудовлетворительные результаты наблюдаются в специализированных стационарах в 5-8% случаев, а в общехирургических отделениях составляют 20-30%. При этом почти каждого второго больного беспокоят хронические боли тазового дна, за счет формирования триггерных зон. Причиной их развития является острый тканевой гипертензионный синдром (ОТГС), который является следствием гнойного воспалительного процесса в замкнутом фасциальном пространстве (Давыденко А.В., 2003 г; Heemskerk I., Kitslaas P., 2003). Однако, данных литературы, касающихся обоснования дифференцированной тактики хирургического лечения абсцесса ЭКХ с учетом стадии развития ОТГС, мы не обнаружили. Это требует проведения тщательных анатомических и экспериментальных исследований, с последующим сопоставлением полученных результатов и клинического материала.

Таким образом, дальнейшая разработка эффективных вмешательств у больных с абсцессом ЭКХ, представляется в настоящее время весьма актуальной проблемой хирургии. Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского государственного медицинского университета.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с нагноившемся эпителиальным копчиковым ходом на стадии абсцесса, путём диагностики острого тканевого гипертензионного синдрома и определения в зависимости от этого тактики хирургического лечения.

Задачи исследования:

  1. Изучить особенности строения фасциальных структур крестцово-копчиковой и ягодичной областей в возрастном и конституциональном аспектах применительно к разработке способа диагностики и лечения острого тканевого гипертензионного синдрома (ОТГС) при ЭКХ в стадии абсцесса.

  2. Выявить возможности использования инвазивного динамического мониторинга внутритканевого давления у больных с ЭКХ в стадии абсцесса в диагностике ОТГС и значение полученной информации для решения показаний к фасциотомии.

  3. Провести анатомо-экспериментальное обоснование способа радикальной операции при ЭКХ в стадии абсцесса, предусматривающего пластику дефекта крестцово-копчиковой области несвободным кожно-подкожно-фасциальным трансплантатом.

  4. Разработать индивидуальную шкалу балльной оценки тяжести патологического процесса у больных с нагноившемся ЭКХ на стадии абсцесса.

  5. Провести оценку ближайших и отдаленных результатов, и дать сравнительный анализ лечения больных с ЭКХ в стадии абсцесса известным и оригинальным способами.

Научная новизна исследования. Диссертационная работа представляет клиническое, анатомическое и экспериментальное исследования на основе патентоспособных научных разработок.

Впервые с помощью оригинальной контрастной массы (Федеральный патент РФ №2271740 от 20.03.2006 г.) изучена хирургическая анатомия фасциальных структур крестцово-копчиковой и ягодичной областей, позволившая на уровне изобретения изучить механизм развития и обосновать способ диагностики ОТГС у больных с ЭКХ в стадии абсцесса, а также технику фасциотомии (Федеральный патент РФ №2393783 от 10.07.2010 г.).

Определены показания к фасциотомии в зависимости от дифференцированной диагностики ОТГС при ЭКХ на стадии абсцесса.

Разработан на уровне изобретения и внедрен в клиническую практику способ определения тактики лечения ЭКХ на стадии абсцесса, в зависимости от показателей балльной шкалы оценки тяжести течения патологического процесса (Федеральный патент РФ №2408292 от 10.01.2011г.).

Впервые на основе топографо-анатомических и экспериментальных данных разработан способ хирургического лечения, предусматривающий закрытие обширного раневого дефекта, после иссечения ЭКХ на стадии абсцесса, несвободным кожно-подкожно-фасциальным лоскутом (Федеральный патент РФ №2398532 от 10.09.2010 г.).

Впервые проведен сравнительный анализ эффективности разработанного способа лечения ЭКХ на стадии абсцесса с общеизвестными способами.

Практическая значимость работы. Предложена методика определения тканевого давления (ТД) которая позволяет своевременно диагностировать ОТГС, его сочетание с нагноившемся ЭКХ в стадии абсцесса и выполнять адекватные по объему операции.

Обоснована целесообразность дифференцированного подхода в лечении больных с нагноившемся ЭКХ на стадии абсцесса с учётом градиента тканевого давления крестцово-копчиковой и ягодичной областей. Доказана высокая значимость санации гнойной раны ультразвуком высокой частоты в сочетании с орошением озонированными растворами, что значительно сокращает сроки очищения и бактериальной контаминации ран на первом этапе лечения нагноившегося ЭКХ на стадии абсцесса и сокращает сроки между первым и вторым этапами радикальной операции.

Предложен новый способ закрытия раневого дефекта площадью 40 смІ и более в крестцово-копчиковой области, после иссечения ЭКХ, несвободным кожно-подкожно-фасциальным трансплантатом.

Личный вклад автора. Лично автором проведен подробный анализ современной литературы. Автор провел анатомические исследования на 60 трупах людей разных конституциональных типов телосложения, по изучению фасциальных структур крестцово-копчиковой и ягодичной областей. Выполнен экспериментальный раздел работы на 18 лабораторных животных, по разработке оригинального способа операции. Автор курировал больных основной группы (48 человек) в течение всего времени наблюдения, участвовал в проведении лабораторных и инструментальных исследований, хирургическом лечении, изучил и обработал 44 истории болезни контрольной группы пациентов (архивные данные). Результаты исследований зафиксированы в протоколах анатомических и экспериментальных исследований, картах историй болезни. В последующем автором лично был проведен тщательный анализ и статистическая обработка данных, полученных в ходе исследований, что позволило оформить 3 заявки на изобретения (получены патенты РФ). Сделаны обоснованные выводы и практические рекомендации.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения гнойной хирургии МЛПУ ГБСМП №2 (г. Ростов-на-Дону), отделения колопроктологии ГБУ РО РОКБ (г.Ростов-на-Дону). Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий с врачами-курсантами факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. В диагностике и выработке тактики лечения ЭКХ на стадии абсцесса необходимо особо обращать внимание на данные тканевого давления, позволяющие своевременно диагностировать развитие ОТГС и выполнять фасциотомию.

2. Индексная шкала оценки тяжести течения патологического процесса позволяет определить тактику лечения больных нагноившемся с ЭКХ на стадии абсцесса, послеоперационный прогноз и вероятность возникновения осложнений.

3. Эффективным методом хирургического лечения больных с ЭКХ на стадии абсцесса является двухэтапная радикальная операция, когда на первом этапе осуществляют вскрытие и дренирование абсцесса с санацией раны ультразвуком и озонотерапией. Критерием завершения первого этапа лечения и показанием для закрытия раны крестцово-копчиковой области является снижение её микробной обсеменённости до 105 микробных тел в 1 г. ткани.

4. Больным со средней и тяжёлой (по индексной шкале от 11 баллов) степенью патологического процесса и дефектом тканей крестцово-копчиковой области в 40 смІ и более показана пластика с использованием несвободного кожно-подкожно-фасциального трансплантата. Высокая жизнеспособность подобного трансплантата и его пластические свойства были доказаны в эксперименте на животных.

5. Оптимизация путей хирургического лечения нагноившегося эпителиального копчикового хода на стадии абсцесса позволяет значительно повысить количество хороших отдалённых результатов и качество жизни пациентов.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них в изданиях, рекомендованных ВАК МО и науки РФ, - 6. Получено 3 патента РФ на изобретения.

Основные положения диссертации доложены на следующих съездах и конференциях: 63 и 64 итоговых научных конференциях молодых учёных и специалистов с международным участием (Ростов-на-Дону, 2009, 2010); I съезде колопроктологов СНГ (Ташкент, 2009); VIII конференции гастроэнтерологов ЮФО (Ессентуки, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека» (Ленинск-Кузнецк, 2009); II съезде хирургов ЮФО (Пятигорск, 2009); XV и XVI Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2009, 2010); V научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2010); научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов и хирургов Северо-Кавказского Федерального Округа (Беслан – Владикавказ, 2011); II съезде колопроктологов СНГ, III съезде колопроктологов Украины (Одесса, 2011); III съезде колопроктологов России (Белгород, 2011).

Объем и структура диссертации

Диссертация содержит 172 страницы компьютерного текста, 38 таблиц, 66 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 191 литературный источник, из которых 125 на русском и 66 на иностранном языках.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Характеристика материала и методов анатомического исследования

Особенности хирургической анатомии фасциальных структур ягодичной и крестцово-копчиковой областей изучены на 60 препаратах, взятых от трупов людей разного пола, возраста и типов телосложения. Лиц юношеского возрастного периода было 17, первого зрелого – 22, второго зрелого – 21 (по Бунаку В.В., 1965).

С целью изучения индивидуальной изменчивости хирургической анатомии крестцово-копчиковой и ягодичной областей проведено антропометрическое исследование. Выяснялись индексы и относительные величины, характеризующие структурные особенности целого организма (Островерхов Г.Е., 1972).

Фасции и фасциальные узлы крестцово-копчиковой и ягодичной областей изучали по методике, предложенной В.К. Татьянченко (Федеральный патент РФ №2271740), а их гемомикроциркуляторное русло - методом инъекции сосудов взвесью черной туши (по Огневу Б.В., 1928). Плотность сосудистой сети (ПСС) вычисляли по методике Е.П. Мельмана с соавторами (1975). Биомеханические свойства мягкого остова изучали на стендах для измерения прочностных характеристик ИСС-500 и МИПС-150. Сопоставление биохимических свойств фасций проведено по четырем основным параметрам: толщине, относительному удлинению, пределу прочности и модулю упругости.

Ангиоархитектонику кожно-подкожно-фасциального трансплантата на основе тонкой мышцы бедра изучали методом рентгенконтрастного исследования по методике В. К. Татьянченко (Федеральный патент РФ №11447003).

Характеристика материалов и методов экспериментального исследования

Экспериментальные исследования проведены на 18 кроликах, средняя масса животных 1433,50 ± 115,10 гр., возраст 10-11 месяцев. Эксперименты, содержание и выведение животных из опытов выполнялись в соответствии с приказом министерства здравоохранения СССР №755 от 12.08.1977г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных». На первом этапе эксперимента в крестцовой области скальпелем создавали дефект тканей размером 3х4 см. Образовавшийся дефект захватывал все слои крестцовой области до надкостницы. Таким образом моделировали анатомические изменения, которые образуются после иссечения эпителиального копчикового хода. Вторым этапом выполняли формирование кожно-подкожно-фасциального трансплантата на основе тонкой мышцы бедра и пластику им дефекта в крестцовой области.

Весь срок послеоперационного наблюдения был разделен на периоды: ? период (3-5 дней), ?? период (7-14 дней), ??? период (30-60 дней), ?V период (90-180 дней).

В эксперименте была использована комплексная методика патоморфологического исследования: рентгеновазография, макро-микроскопия просветленных препаратов гемомикроциркуляторного русла, световая микроскопия и морфометрия.

Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования

Анализ клинических наблюдений основан на результатах лечения 92 больных, с нагноившимся эпителиальным копчиковым ходом на стадии абсцесса, которые были разделены на две группы клинических наблюдений: 44 пациента оперированы по известным методикам – (? группа клинических наблюдений, контроль), 48 оперированы по оригинальной методике – (?? группа клинических наблюдений, основная).

При анализе распределения по возрасту выявлено, что лица моложе 40 лет составили 96,3%. Мужчин было 65 (70,8%), женщин 27 (29,2%).

В связи с поставленными задачами исследования, нами разработан алгоритм диагностической программы, включающей общие клинико-лабораторные исследования, а также специальные методы, применение которых направленно на диагностику ОТГС.

Учитывая полученные нами данные клинико-анатомического и инструментального исследований, мы разработали и использовали для определения степени тяжести патологического процесса при нагноившемся ЭКХ на стадии абсцесса клиническую индексную оценку (Федеральный патент РФ №2408292). Используемые нами критерии были наиболее постоянными проявлениями, а их оценка позволила минимизировать субъективные факторы.

В соответствии с разработанной шкалой легкая степень тяжести патологического процесса определена у 31,2% больных, средняя степень выявлена в 43,8% и тяжелая степень – в 25,0%. Применение разработанной шкалы объективизирует показания к выбору тактики хирургического лечения больных нагноившемся ЭКХ на стадии абсцесса, стандартизирует критерии каждого из этапов операции, прогнозирует вероятности развития осложнений и рецидива заболевания.

Диагностику и лечение ОТГС у больных ?? клинической группы провели по оригинальной методике (Федеральный патент РФ №2393783). Для точной тонической диагностики ОТГС использовали монитор внутритканевого давления «Stryker» (2725 Fairfild Road, Kalamazoo, Mich 49002, 800-STRYKER).

Лечение абсцесса ЭКХ во всех случаях было хирургическим и выполнялось в экстренном порядке в течение первых часов после госпитализации. Первый этап лечения в обеих клинических группах был одинаков. Полость абсцесса пунктировали в точке наибольшей флюктуации и шприцем откачивали, по возможности, все жидкое содержимое. Гной направляли на бактериологическое исследование. Затем, не вынимая иглы из полости абсцесса, к ней присоединяли шприц, наполненный метиленовым синим, смешанным с перекисью водорода, в соотношении 1:1. Производили прокрашивание полости абсцесса, эпителиального копчикового хода и его разветвлений. Затем, продольным разрезом от 6 до 8 см вскрывали полость абсцесса. В пределах неизменных тканей осуществляли экономное иссечение копчикового хода и его разветвлений, а также окружающей клетчатки. Рану промывали раствором хлоргексидина. Манипуляцию завершали заполнением полости гнойника водорастворимой мазью на полиэтиленоксидной основе (левомеколь, левосин) с наложением такой же повязки. Следующая перевязка осуществлялась на следующее утро. Газоотводную трубку обычно удаляли на 2-е сутки после вскрытия абсцесса ЭКХ.

У больных основной группы выполняли ультразвуковую кавитацию ран с помощью аппарата УРСК-7Н. В послеоперационном периоде лечение ран дополнялось озонотерапией на аппарате АОТ-НСК-01-«С(А-16)». С использованием охлажденных озонированных растворов с концентрацией озона до 25 мкг/мл.

С целью определения динамики контаминации микроорганизмами раны после вскрытия абсцесса и антибиотикотерапии, брали соскоб с раневой поверхности (на 1,2,3,4,5,6 и 7 сутки). Выделение и идентификацию микроорганизмов проводили по общепринятым методикам. Критерием завершенности первого этапа и показанием к закрытию раневой поверхности после иссечения ЭКХ, было снижение микробной обсемененности раны до 105 микробных тел на 1г. ткани и цитологическая картина фазы регенерации раневого процесса.

Нами определены следующие показания к выполнению каждой из предложенных восстановительных операций у больных с абсцессом ЭКХ. Показания для наложения одного из видов швов на раневой дефект были следующие: диаметр абсцесса ЭКХ не более 1,5-2 см, отсутствие свищевых затеков, визуальная возможность сопоставления краев раны без натяжения после иссечения полулунными разрезами раневой поверхности, неглубокая межъягодичная складка, тканевая гипертензия или ОТГС (стадия компенсации), по балльной шкале легкая или средняя тяжесть патологического процесса.

Показания к кожной пластике были следующими: размер абсцесса более 2 см или обширные свищевые затеки; отсутствие отека краев раны; образующаяся после иссечения тканей раневая поверхность (не более 40 см2), которую невозможно ушить не только наглухо, но и подшиванием краев раны к дну; наличие ОТГС (стадия субкомпенсации); по балльной шкале средняя степень тяжести патологического процесса.

Показания к пластике раневой поверхности по разработанной нами методике: диаметр абсцесса более 2 см; множественные свищевые ходы в ягодичной области увеличивающие площадь иссечения (дефект тканей 40 смІ и более); глубокая межъягодичная складка; наличие ОТГС (стадия субкомпенсации и декомпенсации); по балльной шкале средняя или тяжелая степень тяжести патологического процесса.

В послеоперационном периоде проводили динамическое наблюдение с целью оценки общего состояния оперированных больных, характера и сроков заживления ран, а также ближайших и отдаленных результатов. Для лабораторной оценки результатов хирургического лечения больных проведены исследования общих, биохимических показателей крови в до- и послеоперационном периоде.

При оценке ближайших результатов лечения больных с абсцессом ЭКХ учитывались следующие факторы: заживление послеоперационной раны, выраженность отека и болевого синдрома, а также сроки временной нетрудоспособности.

Выписавшись из стационара, больные оставались под наблюдением хирурга поликлиники по месту жительства. У большинства больных отдаленные результаты (свыше 1 года) изучали путем анкетирования. Отдаленные результаты оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Так к удовлетворительным результатам мы отнесли те случаи, когда выполнялись повторные операции (дополнительного вскрытия и дренирования гнойных затеков или некрэктомия), а также, когда к моменту выписки наблюдался болевой синдром тазового дна. Неудовлетворительным исходом считали рецидив ЭКХ, образование хронического свища, некроз кожного лоскута или сложного трансплантата на мышечной основе.

Результаты исследования обработаны методами вариационной статистики на персональном компьютере РС/АТ-Pentium 2,4G Hz с определением достоверности отличий между значениями изучаемых показателей, а также методом корреляции с помощью пакета программ Statistica 6,0 и электронных таблиц Exсel 2003.

  1   2   3




Нажми чтобы узнать.

Похожие:

Обоснование тактики хирургического лечения нагноившегося эпителиального копчикового хода на стадии абсцесса (клиническое, анатомическое и экспериментальное исследования) 14. 01. 17 хирургия iconНикулин дмитрий юрьевич дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения эпителиального копчикового хода
Работа выполнена в гбоу впо «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития...
Обоснование тактики хирургического лечения нагноившегося эпителиального копчикового хода на стадии абсцесса (клиническое, анатомическое и экспериментальное исследования) 14. 01. 17 хирургия iconТопографо-анатомическое обоснование хирургического лечения диафизарных переломов голени 14. 00. 27 хирургия 14. 00. 22 травматология и ортопедия
Ном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет»...
Обоснование тактики хирургического лечения нагноившегося эпителиального копчикового хода на стадии абсцесса (клиническое, анатомическое и экспериментальное исследования) 14. 01. 17 хирургия iconОбоснование активно-выжидательной тактики хирургического лечения больных с синдромом диабетической стопы
А выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская...
Обоснование тактики хирургического лечения нагноившегося эпителиального копчикового хода на стадии абсцесса (клиническое, анатомическое и экспериментальное исследования) 14. 01. 17 хирургия iconВыбор методов хирургического лечения атеросклеротических поражений сонных артерий 14. 00. 27 хирургия 14. 00. 44 сердечно-сосудистая хирургия
Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете на кафедре хирургических болезней и клинической...
Обоснование тактики хирургического лечения нагноившегося эпителиального копчикового хода на стадии абсцесса (клиническое, анатомическое и экспериментальное исследования) 14. 01. 17 хирургия iconЧичило Олег Сергеевич Обоснование лечения пародонтита на фоне артрита с применением противовоспалительных нестероидных препаратов экспериментальное исследование
...
Обоснование тактики хирургического лечения нагноившегося эпителиального копчикового хода на стадии абсцесса (клиническое, анатомическое и экспериментальное исследования) 14. 01. 17 хирургия iconПути улучшения результатов хирургического лечения спаечной кишечной непроходимости 14. 00. 27 хирургия
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации
Обоснование тактики хирургического лечения нагноившегося эпителиального копчикового хода на стадии абсцесса (клиническое, анатомическое и экспериментальное исследования) 14. 01. 17 хирургия iconОсобенности диагностики и хирургического лечения узловых образований щитовидной железы на фоне аутоиммунного тиреоидита 14. 01. 17 хирургия
...
Обоснование тактики хирургического лечения нагноившегося эпителиального копчикового хода на стадии абсцесса (клиническое, анатомическое и экспериментальное исследования) 14. 01. 17 хирургия iconСтратегия и тактика диагностики и хирургического лечения ожирения и его последствий 14. 01. 17 Хирургия, 14. 01. 02 Эндокринология
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический...
Обоснование тактики хирургического лечения нагноившегося эпителиального копчикового хода на стадии абсцесса (клиническое, анатомическое и экспериментальное исследования) 14. 01. 17 хирургия iconНа правах рукописи удк: 616. 314-76: 616. 314-089-843 хван вячеслав игорьевич
Лабораторно-экспериментальное обоснование ортопедического лечения зубными протезами с опорой на стекловолоконные и диоксидциркониевые...
Обоснование тактики хирургического лечения нагноившегося эпителиального копчикового хода на стадии абсцесса (клиническое, анатомическое и экспериментальное исследования) 14. 01. 17 хирургия iconВлияние объема лимфодиссекции на результаты хирургического лечения почечно-клеточного рака 14. 01. 17 хирургия 14. 01. 12 онкология
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная...
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©rushkolnik.ru 2000-2015
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы