Акушерство (заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных) icon

Акушерство (заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных)



НазваниеАкушерство (заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных)
Дата конвертации31.07.2012
Размер111,87 Kb.
ТипРеферат
Акушерство (заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных)


Среди экстрагенитальных заболеваний у беременных первоеместо (80%) занимают заболевания сердечно-сосудистой системы, в томчисле приобретенные и врожденные пороки сердца, оперированное сердце,гипертоническая болезнь артериальная гипотензия, приобретенные ревма-тические пороки сердца.ПРИОБРЕТЕННЫЕ РЕВМАТИЧЕСКИЕ ПОРОКИ сердца встречаются у7-8% беременных. Для прогнозирования исходов беременности н родовимеют значение активность ревматического процесса. форма и стадия раз-вития порока, компенсация или декомпенсация кровообращения, степеньлегочной гипертензии, нарушение ритма, а также присоединение акушер-ской патологии. Все эти данные определяют выбор акушерской тактики вовремя беременности, родов и в послеродовом периоде. ревматологи отме-чают, что в настоящее время преобладают стертые формы ревматическогопроцесса_ в связи с чем диагностика их на основании клинических, гема-тологических. иммунобиологических исследований представляет большиетрудностиД и а г н о з активного ревматизма во время беременноститакже затруднителен. В связи с этим женщин, перенесших последнее обос-трение ревматизма в ближайшие 2 года до наступления беременности, сле-дует относить к группе высокого риска. Обострение очаговой инфекции,острые респираторные заболевания у беременных с ревматическими порока-ми сердца могут способствовать обострению ревматизма.В последнее время для диагностики активного ревматизма у беремен-ных и родильниц применяют цитологический и иммунофлюоресцентный мето-ды, обладающие высокой диагностической ценностью. Особенно это отно-сится ко второму методу, основанному на определении антител противстрептолизина О в грудном молоке и в молозиве с помощью реакции непря-мой иммунофлюорестенции .Во время беременности и в послеродовом периоде ревматический про-цесс протекает волнообразно. Критические периоды обострения ревматиз-ма соответствуют ранним срокам беременности - до 14 нед затем срокамот 20 до 32 нед и послеродовому периоду. Течение ревматизма во времябеременности можно связать с колебаниями экскреции кортикостероиднныхгормонов_ До 14-й недели экскреция кортикостероидов находится обычнона низком уровне. с 14.й по 28-ю неделю она увеличивается примерно в10 раз_ а на 38-40-й неделе возрастает примерно в 20 раз и возвращает-ся к исходному уровню на 5-6-й день послеродового периода. Поэтомупрофилактическое противорецидивное лечение целесообразно приурочиватьк критическим срокам.Особо следует выделить церебральную форму ревматизма, протекаю-щую с преимущественным поражением центральной нервной системы. Бере-менность может провоцировать рецидивы хореи. развитие психозов. гемип-легии вследствие ревматического васкулита головного мозга. При этойформе ревматизма наблюдается высокая летальность. достигающая 20-25%.Возникновение беременности на фоне активного ревматического процессавесьма неблагоприятно_ и в ранние сроки рекомендуется ее прерывание(искусственный аборт) с последующей антиревматической терапией. В поз-дние сроки беременности предпринимают досрочное родоразрешение_ В этомслучае наиболее щадящим методом родоразрешения является кесарево сече-ние с последующей противорецидивной терапией. Выбор акушерской такти-ки у беременных с ревматическими пороками сердца зависит от функцио-нального состояния сердечнососудистой системы. При беременности систе-ма кровообращения должна обеспечить потребности развивающегося плода.Гемодинамические сдвиги закономерно развивающиеся при физиологическойбеременности могут привести к сердечной недостаточности.МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ, Интенсивность сердечной деятельности у бере-менных возрастает с 12_13 нед и достигает максимума к 20- 30-й неделе.Примерно у 85о% ЭТИХ больных отмечаются признаки сердечной недостаточ-ности. Наиболее часто они появляются или начинают нарастать именно с12-20-й недели беременности. Восстановление гемодинамики начинается уродильниц лишь через 2 нед после родов. больных митральным стенозом вовремя беременности в связи с физиологической гиперволемией, котораяусиливает легочную гипертензию. возрастает опасность отека легких. Приэтом ни один способ родоразрешения (с помощью акушерских щипцов, пу-тем кесарева сечения) не помогает _пировать отек легких. Наиболее на-дежным выходом для обеспечения благоприятного исхода в таких случаяхявляется митральная комиссуротомия. Эту операцию в зависимости от си-туации можно рекомендовать в 3 вариантах. Первый вариант: производит-ся искусственный аборт и затем митральная комиссуротомия (после пер-вой менструации) ; через 5-6 мес. после успешной операции на сердцеможно допустить повторную беременность. Второй вариант_ производитсямитральная комиссуротомия во время настоящей беременности в любые еесроки (при некупирующемся медикаментозном отеке легких) , но лучше на24_32-й неделе, когда опасность спонтанного прерывания беременностикак реакция на хирургическую травму меньше (вследствие достаточной ре-лаксации матки) . Третий вариант; производится кесарево сечение на 30-40-й неделе беременности при достаточной зрелости плода) и одноэтап-но (после родоразрешения) - митральная комиссуротомия. Операция мит-ральной комиссуротомии во время беременности оказывается более ради-кальной вследствие декальциноза створок клапана н большей податливос-ти к разъединению подклапанных спаек.МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Беременность при этой патологии про-текает значительно легче. Обычно заканчивается спонтанными родами. Прирезко выраженной митральной недостаточности со значительной регургита-цией и резким увеличением левого желудочка беременность протекает тя-жело и может осложниться развитием острой левожелудочковой недостаточ-ности. У таких женщин с ранних сроков беременности появляются или на-растают признаки сердечной недостаточности, к которым, как правило,присоединяется тяжелая нефропатия с торпидным течением. Медикаментоз-ная терапия сердечной недостаточности в этих случаях малоэффективна,поэтому применяют или прерывание беременности в ранние сроки искус-ственный аборт, малое кесарево сечение) или досрочное родоразрешение вплановом порядке абдоминальным путем. В последующем больной рекомен-дуется хирургическое лечение порока сердца. В нашей стране имеетсяопыт имплантации шарикового протеза и аллотрансплантата у больных сдекомпеисироваиной митральной недостаточностью во время беременности.Даже таким больным после прерывания беременности вагинальным путем ре-комендуют применение внутриматочной спирали, а при абдоминальном спо-собе производят стерилизацию.АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ. Среди приобретенных пороков сердца у беремен-ных это заболевание заслуживает внимания. Беременность и роды можнодопустить лишь при отсутствии выраженных признаков гипертрофии левогожелудочка и симптомов недостаточности кровообращения, поскольку ком-пенсация порока происходит за счет концентрической гипертрофии мышцылевого желудочка, утолщения его стенки. В случаях тяжелого теченияаортального стеноза, когда необходима хирургическая коррекция порока _замена пораженного клапана протезом, возможность вынашивания беремен-ности решается после операции. Аортальная недостаточность по сравне-нию с аортальным стенозом является менее тяжелым пороком, так как принем длительное время сохраняется компенсация кровообращения. Однаков связи с изменением гемодинамики вследствие беременности и частымприсоединением позднего токсикоза течение аортальной недостаточностиможет быть более тяжелым. у больных с аортальными пороками сердца бе-ременность н роды через естественные родовые пути допустимы только встадии компенсации кровообращения_ Во втором периоде родов в целяхснижения стимулирующего действия родов на развитие порока показановыключение потуг с помощью наложения акушерских щипцов. При симптомахсердечной недостаточности беременность следует считать недопустимойВозникшая беременность подлежит прерыванию_ Если же беремен-ность достигла большого срока. наиболее рациональным является досроч-ное родоразрешение абдоминальным путем со стерилизацией.НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА также имеют значение впрогнозе беременности и родов, следует иметь в виду, что сама по себебеременность может быть причиной появления аритмий. Так, экстрасисто-лия, пароксизмальная тахикардия у беременных могут наблюдаться без ка-ких-либо органических изменений миокарда. Они встречаются у 18,3% бе-ременных_ Присоединение позднего токсикоза в еще большей степени спо-собствует появлению или усилению аритмий. На исход беременности сущес-твенного влияния не оказывают. Мерцательная аритмия в сочетании с ор-ганической патологией сердца, в частности с митральным стенозом, яв-ляется противопоказанием к вынашиванию беременности, при этом имеетзначение способ ее прерывания. Кесарево сечение для этих больных пред-ставляет большую опасность. чем родоразрешение через естественные ро-довые пути, из-за возможной тромбоэмболии в системе легочной артерии.Напротив, нарушения атриовентрикулярной проводимости (неполная иполная блокада сердца) сами по себе не представляют опасности для бе-ременной. Более того_ у этих больных беременность, как правило. вызы-вает учащение желудочкового ритма предупреждая тем самым опасностьвозникновения приступов Адамса - Стокса - Морганьи. Лишь при оченьредком пульсе - 35 и менее в 1 мин - во втором периоде родов в целяхускорения родовой деятельности выключают потуги с помощью наложенияакушерских щипцов_ При выборе антиаритмических препаратов для беремен-ных необходимо учитывать также отрицательное действие некоторых из них(хинидин, новокаинамид, атропина сульфат и др.) на возбудимость маткии состояние плода.ПРОЛЯПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА. Пролапс митрального клапана - этопрогибание створок митрального клапана в левое предсердие в систолужелудочков. Легкая степень пролабирования устанавливается с помощьюэхокардиографии. Выраженный синдром пролапса митрального клапанадиагностируется на основан,и клинических данных и фонокардиографии Взависимости от степени пролабирования створок развивается та или инаястепень недостаточности замыкательной функции митрального клапана срегургитацией крови в полость левого предсердия. Клинические проявле-ния этой патологии очень разнообразны - от бессимптомного течения довыраженной клинической картины. Наиболее выраженные симптомы отме-чаются у больных с пролабированием обеих створок митрального клапана.В настоящее время впервые изучено течение данного синдрома в сочета-нии с беременностью установлено, что нерезко выраженное прогибаниезадней стенки митрального клапана, а следовательно, н нерезко выра-женная регургитация уменьшаются с увеличением срока беременности ивозвращаются к исходному состоянию через 4 нед после родов. Это мож-но объяснить физиологическим увеличением полости левого желудочка прибеременности, что изменяет размер, длину и степень натяжения хорд.Тактика ведения родов такая же, как о при физиологической бере-менности. резко выраженное пролабирование створок с большой амплиту-дой прогибания во время беременности протекает без существенной дина-мики. У этих больных в связи с выраженностью кардиологической симпто-матики потуги во время родов необходимо выключать путем наложенияакушерских щипцов. При сочетании акушерской патологии (слабость родо-вой деятельности и длительные, крупный плод6 резкое напряжение припотугах и др.) родоразрешению с помощьюкесарева сечения.МИОКАРДИТЫ различной этиологии у беременных наблюдаются относи-тельно редко. Среди них чаще встречаются постинфекционные миокардиты,которые протекают относительно легко и у беременных иногда принимаютдлительное течение, могут сопровождаться стойкой экстрасистолией. Са-ми миокардиты при отсутствии клапанных пороков сердца редко приводят кразвитию сердечной недостаточности. Постинфекционные миокардиты в ря-де случаев поддаются лечению, и беременность может закончиться родами(чаше преждевременными) . Если же миокардит осложняется мерцательнойаритмией. то возникает опасность возникновения тромбоэмболических ос-ложнений. При тяжелом течении миокардита в ранние сроки беременности(производят искусственный аборт до 12 нед в поздние сроки - кесаревосечение (малое или досрочное) .Особую опасность при беременности представляют кардиомиопатии. Впоследние годы у беременных чаше стал выявляться идиопатический су-баортальный гипертрофический стеноз. Этиология этого заболевания неиз-вестна, нередко наблюдаются семейные случаи. При беременности можетнаступить резкое ухудшение состояния_ возможна даже смерть после ро-дов. Но. несмотря на это. при незначительной и умеренной обструкции,при правильном ведении больных вынашивание беременности возможно.Отдаленный прогноз у больных с кардиомиопатией неблагоприятный. поэто-му повторную беременность допускать не следует. В случаях тяжелого те-чения кардиомиопатии рекомендуется прерывание беременности независимоот ее сроков.ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. Беременность в сочетании с гипертоничес-кой болезнью встречается в 1-3о% случаев. Только при легкой форме ги-пертонической болезни_ когда гипертензия нерезко выражена и непостоян-на, при отсутствии органических изменений в сердце т. е. при 1 стадииразвития болезни, беременность и роды могут протекать нормально. Пристойкой гипертензии и значительном повышении артериального давления(11А стадия) беременность ухудшает клиническое течение гипертоничес-кой болении. _ больных с 111 стадией заболевания способность к зача-тию резко снижается_ а если беременность все же наступает, то_ какправило, заканчивается самопроизвольным абортом или гибелью плода.Течение гипертонической болении во время беременности имеет своиособенности. Так, у многих больных 1-11А стадией заболевания на15_16.й неделе беременности артериальное давление снижается (часто донормальных показателей) _ что объясняется депрессорным влиянием сфор-мировавшейся плаценты. У больных же 11Б стадией такого снижения давле-ния не наблюдается. После 24 нед давление повышается у всех больных -и при 1 и 11А, и 11 Б стадиях, На этом фоне часто (в 50% ) присоеди-няется поздний токсикоз.В связи со спазмом маточно-плацентарных сосудов ухудшается дос-тавка к плоду необходимых питательных веществ н кислорода. что соз-дает задержку развития плода. у каждой 4_5.й больной наблюдается ги-потрофия плода_ Частота внутриутробной гибели плода достигает 4,1 о%._ этих больных также имеется большая угроза возникновения преждевре-менной отслойки нормально прикреплений плаценты. Преждевременное пре-рывание беременности (самопроизвольное и оперативное) составляет 23% .Во время родов может развиться гипертонический криз с кровоизлиянием вразличные органы и в мозг. Нефропатия часто переходит в эклампсию.Поэтому своевременная диагностика гипертонической болезни у беремен-ных является наилучшей профилактикой перечисленных заболеваний. Этовозможно осуществить при следующих условиях: ранней обращаемости вженскую консультацию, осмотре больной терапевтом с обращением внима-ния на все подробности анамнеза заболевания (начало_ течение_ осложне-ния н т. д.) ; измерение АД, выполнении рентгеноскопии (для выяснениястепени увеличения левого желудочка и аорты) . а также ЭКГ.Акушерская тактика при гипертонической болезни: у тяжелобольных,страдающих стойкими формами заболевания (11 Б, 111 стадия) , произво-дят прерывание беременности в ранние сроки (искусственный аборт с пос-ледующим введением в матку противозачаточной спирали) _ при обращениив поздние сроки беременности и настойчивом желании иметь ребенка пока-зана госпитализация. В стационаре для таких больных особенно важен хо-рошо поставленный лечебно-охранительный режим.Важнейшим принципом современного л е ч е н и я гипертонической бо-лезни является применение таких средств, гипотензивное действие кото-рых осуществляется через разные звенья аппарата. регулирующего арте-риальное давление_ В связи с этим назначают препараты, воздействующиена вазомоторные центры гипоталамической области и продолговатого моз-га дибазол, катапресан, клофелин) . Могут быть показаны блокаторы6-адренергических рецепторов (нидерал, обзидан) . Наиболее сильное ги-потензивное действие оказывают средства_ тормозящие проведение нер-вных импульсов на уровне вегетативных ганглиев (гексоний. пентамин,пирилен и др.) .Большое значение имеют также третья и четвертая группы средств.уменьшающих миогенный тонус сосудов (папаверин. апрессин, антагонистыкальция: нифедипин или коринфар) , диуретики тиазидового ряда; фуро-семид и антагонисты альдостерона (альдактон, верошпирон) . При этомдиуретики назначают при отсутствии у беременной гиповолемии. Не исклю-чается н магнезиальная терапия. особенно при расстройствах мозговогокровообращения. Наличие значительного числа гипотензивных средств, спомощью которых можно более или менее энергично снижать артериальноедавление, обязывает врачей к правильному, строго обоснованному н мак-симально индивидуализированному их применению. Необходимо четко знатьфармакодинамику имеющихся препаратов, их положительные и некоторые не-желательные воздействия на организм матери и плода. Кроме того,больным показаны гипохлоридная диета и ограничение жидкости до 800 млв сутки. Эффективность медикаментозных средств можно усилить примене-нием гипербаротерапии. Во время родов необходимо проведение анестезио-логического пособия с применением атарактиков (тазепам) , спазмолити-ков (паповерин) и наркотических средств (промедол) .Если роды проводятся без управляемой гипотензии. то больная про-должает получать гипотензивную терапию (дибазол и папаверин внутримы-шечно) . Во втором периоде родов производят выключение потуг с по-мощью акушерских щипцов под ингаляционным наркозом фторотан) . Кесаре-во сечение применяют у больных с расстройством мозгового кровообраще-ния или при акушерской патологии (тазовое предлежание у первородящей ввозрасте 30 лет и старше, слабость родовой деятельности и др.) . Отда-ленные результаты свидетельствуют о том, что после родов, особенно вслучаях присоединения нефропатии, нередко заболевание прогрессирует.




Нажми чтобы узнать.

Похожие:

Акушерство (заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных) iconЛитература Акушерство (беременность и заболевания сердечно-сосудистой системы)

Акушерство (заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных) iconЗаболевания дыхательной системы заболевания сердечно-сосудистой системы

Акушерство (заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных) iconСочетанные заболевания полости рта и сердечно-сосудистой системы

Акушерство (заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных) iconБеременность и роды при сердечно-сосудистых заболеваниях, анемиях, заболеваниях почек, сахарном диабете, вирусном гепатите, туберкулезе
В организме беременной действует постоянно и постепенно, а иногда и внезапно. Важно не только правильно установить диагноз, определить...
Акушерство (заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных) icon«Детские болезни»
Vii «Патология сердечно-сосудистой системы у детей. Ревматические заболевания»
Акушерство (заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных) icon«Детские болезни»
Vii «Патология сердечно-сосудистой системы у детей. Ревматические заболевания»
Акушерство (заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных) icon«Детские болезни»
Vii «Патология сердечно-сосудистой системы у детей. Ревматические заболевания»
Акушерство (заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных) icon«Детские болезни»
Vii «Патология сердечно-сосудистой системы у детей. Ревматические заболевания»
Акушерство (заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных) iconФизиология сердечно-сосудистой системы часть I. Общий план строения сердечно-сосудистой системы. Физиология сердца
Кровеносные сосуды присутствуют почти во всех тканях. Их нет лишь в эпителиях, ногтях, хрящах, эмали зубов, в некоторых участках...
Акушерство (заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных) iconЛечебная физическая культура при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
С каждым годом частота и тяжесть этих болезней неуклонно нарастают, все чаше заболевания сердца и сосудов встречаются и в молодом,...
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©rushkolnik.ru 2000-2015
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы