Учебная история болезни по хирургии: острый панкреатит icon

Учебная история болезни по хирургии: острый панкреатит



НазваниеУчебная история болезни по хирургии: острый панкреатит
Дата конвертации31.07.2012
Размер364.69 Kb.
ТипРеферат
Учебная история болезни по хирургии: острый панкреатит


ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПО ХИРУРГИИ.1. Паспортная часть Ф.И.О. Федоренко Ольга Ильинична Пол женский Возраст 75 лет Профессия медсестра в костнотуберкулезном санатории Дата и час поступления в клинику 3. 02. 97 г в плановом порядке2. Жалобы при поступлении : на разлитые боли в эпигастральной и пупочнойобластях, средней интенсивности, опоясывающего характера, а также тяжесть влевом подреберье, возникающие через 1- 2 часа после приема острой, соленой,жареной и жирной пищи, субфебрильную температуру.Жалобы со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем:сердцебиение, слабость в ногах появляющиеся при физической нагрузке (подъем на 3 этаж, ходьба быстрым шагом). Также предъявляет жалобы наперебои сердцебиения в покое возникающие один два раза в неделю. Жалоб со стороны нервной и мочеполовой системы нет.История болезни. Считает себя больной с начала января 1990 года , когдавпервые появились интенсивные опоясывающие боли в верхней части животасопровождающиеся тошнотой, повторной рвотой не приносящей облегчения; общаяслабость, быстрая утомляемость. В течение нескольких дней состояние неизменялось, в результате чего обратилась в поликлинику по месту жительства,где был поставлен диагноз острый панкреатит и она была госпитализирована вбольницу Мечникова в отделение хирургии, где в свою очередь послепроведенного исследования была обнаружена киста головки поджелудочнойжелезы. В связи, с чем было проведено хирургическое вмешательство, врезультате, которого киста была удалена. После операционный периодпротекал без особенностей, после выписки из стационара состояние больнойнормализовалось, постепенно исчезли боли в области левого подреберья и приусловии соблюдения рекомендаций диетологического характера данных ей привыписке. Хворая в течение всего периода времени после операции принимаетферментные препараты (фестал, дегистал) Пациентка вплоть до января 1997года чувствовала себя полноценным человеком. В конце января появилисьжалобы на разлитые боли в эпигастральной и пупочной областях, среднейинтенсивности, опоясывающего характера, тяжесть в левом подреберье,субфебрильную температуру. Вновь обратилась к врачу и былагоспитализирована в стационар с диагнозом острый панкреатит.4. История жизни больного.Родилась в 1922 году под Казанью в селе Балаково, была третьим ребенком всемье. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии отсверстников не отставала, после окончания средней школы поступила вмедицинское училище которое успешно закончила в 41 году, в качествемедсестры участвовала на полях сражений в Великой Отечественной войне.После Победы работала в г. Выборге по своей специальности в туберкулезномсанатории, до выхода на заслуженный отдых. Семейный анамнез: замужем с 1946 года имеет дочь Наследственность: без особенностей.Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начала в 23 года, работалав костнотуберкулезном диспансере медсестрой.
Рабочий день нормирован,работа не связана с физической нагрузкой и гиподинамией однако имеетсяэмоциональная постоянная нагрузка. Контакта с вредными веществами ивоздействием неблагоприятных физических факторов нет. Отпуск предоставлялсяежегодно, как правило, в летнее время.Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами,материально обеспечена удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячейпищей в достаточном количестве, дома.Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы,кишечные инфекционные заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных,подкожных инъекции не было. За пределы Ленинградской области последние 6месяцев не выезжалаЭмоционально-нервно -психический анамнез : без особенностей.3. Перенесенные заболевания: туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. В 1985 г. умирает её мать, пациентка тяжело переживает утрату и в результате этого развился гипертонический криз сопровождающийся болями сжимающего характера в области сердца с иридацией в левую руку и левую половину шеи. Несчастная вновь попадает в стационар но на этот раз с другим диагнозом (ИБС стенокардия напряжения 1 ф.к. Г.Б.2., Н.К.1.). После проведённой терапии состояние улучшилось. И больная вновь вернулась к своим повседневным занятиямПривычные интоксикации: отрицает.Гемотрансфузионный анамнез: группа крови 2, резус положительная.Гемотрансфузий не было.Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств и бытовыхвеществ не отмечает.Страховой анамнез : больничный лист с 3 февраля 1997 года.5. Объективное исследование состояния больного. Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложениеправильное, деформаций скелета нет. Рост 167 см, вес 62 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно ( толщина кожно-подкожно-жировойскладки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургоркожи сохранен, кожа суховата, эластичность несколько снижена. Ногтевыепластинки не изменены. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее,болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности приощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивнаяподвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая.Форма грудной клетки правильная.Лимфатические узлы не пальпируются.Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомытиреотоксикоза отсутствуют.Молочные железы без патологии Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный,ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левойруке.Пальпация области сердца: верхушечный толчок не пальпируется.Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупостиГраница местонахождениеправая по правому краю грудины в 4 межреберьеверхняя на 4 ребре у левого края грудинылевая на 2 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье.Перкуторные границы абсолютной сердечной тупостиправая левого края грудины в 4 межреберьеверхняя у левого края грудины на 4 ребрелевая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберьеАускультация сердца: тоны сердца ясные, ослаблены на верхушке, ритмичныеудовлетворительных характеристик. Выслушивается систолический шум надаортой. При аускультации других крупных артерий шумов не выявлено. Пульспальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также впроекциях височных и сонных артерий.Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половиныравномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное небольшой глубины ( присмене положения из горизонтального в вертикальное дыхание становится болееповерхностным ).Частота дыхания 20 в минуту.Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная,голосовое дрожание обычной интенсивности.Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностьюлегочных полей определяется ясный легочный звук. Топографическая перкуссия легких: линия справа слеваl.parasternalis 5 ребро -l.medioclavicularis 6 ребро -l.axillaris anterior 7 ребро 7l.axillaris media 8 ребро 9 реброl.axillaris posterior 9 ребро 9 реброl. scapularis 10 межреберье 10 межреберьеl.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного позвонкаВысота стояния верхушек легких: слева справаспереди 3 см 3 смсзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонкаПодвижность легочных краев справа 5 см слева 5 смАускультация легких: дыхание везикулярное. При бронхофонии проведение голоса не изменено.Система органов пищеварения.Осмотр ротовой полости: язык влажный, обложен беловатым налетом. Деснырозовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небныедужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка вакте дыхания участвует. На передней поверхности живота по белой линиивиден рубец длинною 10 см., чуть бледнее общего фона кожи. Приповерхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная,ненапряженная, но наблюдается гиперстезия кожи выше пупка. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяетсябезболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка.Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. В эпигастральнойобласти отмечается болезненность средней интенсивности, симптом Чухриенкоположителен. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полостине определяются.Аускультация: перистальтика кишечника ослаблена. ЖЕЛУДОК. границы не определяются.КИШЕЧНИК. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска неопределяется.ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. Нижний край печени из под реберной дуги невыходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.Желчный пузырь не прощупывается. Симптом Ортнера отрицательный. Френикуссимптом отрицательный.ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. не прощупывается.СЕЛЕЗЕНКА. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки:верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.ПРЯМАЯ КИШКА. Кожа около ануса обычного цвета, без повреждений.Исследование на глубину 5 см. Болезненности при прохождении пальца нет.Тонус сфинктера сохранен. Болезненности и нависания стенок кишки неотмечается.МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Почки и область проекции мочеточников непальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. СимптомМейо-Робсона положителен.НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС. Сознание ясное, речь внятная. Больнаяориентирована в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Состороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походкабез особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомыотрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.7.Предварительный клинический диагноз. На основании жалоб (на разлитые боли в эпигастральной и пупочнойобластях, средней интенсивности, опоясывающего характера, а также тяжесть влевом подреберье, возникающие через 1- 2 часа после приема острой, соленой,жареной и жирной пищи) на основании анамнеза болезни и анамнеза жизни(перенесенная операция по поводу кисты головки поджелудочной железы в 90г.) , на основании объективного исследования ( наличие в эпигастральнойобласти при глубокой пальпации, болезненности средней интенсивности. )ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГОЛабораторные исследования 1. клинический и биохимический анализ крови 2. анализ мочи 3. анализ кала на яйца глист, химическое исследование кала, реакция Грегерсена на скрытую кровь.Инструментальные исследования 1. фиброгастроскопия 2. ультразвуковое исследование органов брюшной полости8.Данные анализов и специальных исследований.Клинический анализ крови от 3.02.97.гемоглобин 132 гэритроциты 4.25 10 в 12 степени на литрцветной показатель 0.94количество лейкоцитов 11 10 в 9 степени на литр эозинофилы 1сегментоядерные 46лимфоциты 43моноциты 2СОЭ 12 ммАнализ мочи 3.02.97.цвет светло-желтыйреакция кислаяудельный вес 1015белок-0сахар 11,3лейкоциты 2-4 в поле зренияэпителий плоский 1-4 в поле зрения .Данные инструментальных исследованийЭКГ от 4.02.97 : синусовый ритм, отклонение электрической оси влево,гипертрофия левого желудочка.Фиброгастроскопия от 4.02.97: Заключение: недостаточность кардии. Поверхностный гастрит.УЗИ от5.02.97Поджелудочная железа уменьшенных размеров, повышенной эхогенности.9. Дифференциальный диагноз. Дифференциальную диагностику острого панкреатита необходимо провестиострым катаральным холециститом, пенетрацей язвы желудка или 12 перстнойкишки в поджелудочную железу и острой кишечной непроходимостью.1. острый катаральный холецистит сопровождается интенсивными постоянными болями в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область, правую лопатку и надплечье, правую половину шеи. Часто возникает рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым не приносящая больному облегчения. Температура повышается до субфебрильной, умеренная тахикардия до 100 ударов в минуту, иногда некоторое повышение АД. Язык влажный, может быть обложен белым налетом , живот участвует в акте дыхания при этом отмечается некоторое отставание правой половины в верхних отделах. При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжения мышц брюшной стенки нет или выражено незначительно. Положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского. Иногда можно увеличенный умеренно болезненный желчный пузырь. Чаще всего катаральный холецистит провоцируют погрешности в диете, у нашей больной была похожая клиника, но на основании того, что у нее отрицательные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, а также боли нелокализованы в области желчного пузыря, а носят умеренно выраженный опоясывающий характер, также отсутствует рвота и т.д. данный диагноз можно исключить.2. При пенетрирующей язве в поджелудочную железу наблюдается следующая картина: язвенный анамнез чаще свойственен этой категории больных, перед пенетрацией боли усиливаются, при пенетрации боли становятся менее правильными ( теряется их связь с приёмом пищи, чаще это ночные боли ), они имеют опоясывающий характер. На высоте болей возникает рвота в крови повышаются показатели свойственные поражению поджелудочной железы ( амилаза, диастаза мочи, трипсин, липаза и д.р.) Ренгенологически определяется неподвижность желудка в области пенетрации, симптом глубокой ниши выходящей за пределы органа. При ФГС выявляется язвенный дефект с пенетрацией в поджелудочную железу, при физика льном обследовании наблюдается местное напряжение мышц брюшной стенки и локальная болезненность. У нашей пациентки очень похожа клиника, но т.к. боли сохраняют связь с приёмом пищи и самое главное нет подтверждения при ФГС данный диагноз также можно исключить.При острой кишечной непроходимости появляются схваткообразные боли безиррадиации её в другие области. Эта боль сопровождается резким усилениемкишечных перистальтических шумов, определяемых при аускультации живота идаже на расстоянии в виде резкого урчания в животе.( в начальном периодезаболевания), в дальнейшем перистальтические шумы затихают и наблюдаетсясимптом гробовой тишины. Многократная рвота при кишечной непроходимости стечением времени приобретает каловый характер. Больные принимаютвынужденное положение, живот у них вздут. Над раздутой кишечной петлёй приперкуссии живота устанавливают зону высокого тимпанита ( симптом Валя иКивуля). На рентгенограмме наблюдаются чаши Клойбера. Чего у нашей больнойне наблюдается.4. При панкреатите возникает боль в подложечной области частоопоясывающего характера, боль обычно постоянная. Заболевание провоцируетсяпогрешностями диеты, интенсивность боли зависит от степени воспалительныхявлений протекающих в железе (от средней интенсивности до очень жестокихболей) Также частым признаком панкреатита является рвота которая нередкопредшествует болям, язык обложен. У большинства больных температурасубфебрильная, ослабление кишечных шумов при аускультации живота и наличиеспецифических симптомов: Мейо-Робсона, Махова, Чухриенко. Большинство извыше перечисленных симптомов наблюдается у нашей пациентки за исключениемрвоты, что по видимому можно объяснить слабой выраженностью воспалительногопроцесса. В анамнезе операция по поводу удаления кисты поджелудочнойжелезы. На основании вышесказанного наиболее вероятен диагноз обострениехронического панкреатита.12.Окончательный диагноз:На основании жалоб (на разлитые боли в эпигастральной и пупочной областях,средней интенсивности, опоясывающего характера, а также тяжесть в левомподреберье, возникающие через 1- 2 часа после приема острой, соленой,жареной и жирной пищи, субфебрильную температуру) на основании анамнезаболезни и анамнеза жизни (перенесенная операция по поводу кисты головкиподжелудочной железы в 90 г.) , на основании объективного исследования (наличие в эпигастральной области при глубокой пальпации, болезненностисредней интенсивности, наличие специфических симптомов: Мейо-Робсона,Махова, Чухриенко.) на основании данных лабораторных и инструментальныхисследований(количество лейкоцитов 11 10 в 9 степени на литр СОЭ 12 ммсахар 11,3; УЗИ: поджелудочная железа уменьшенных размеров, повышеннойэхогенности.) ставится окончательный диагноз обострение хроническогопанкреатита.Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардиянапряжения. 1 ф.к. Г.Б.2., Н.К.1Прогноз в отношении жизни благоприятный при условии соблюдении всехдиетологических рекомендаций и рекомендаций относительно образа жизни.ПАТОГЕНЕЗОсновной теорией патогенеза острого панкреатита является ферментативная.Основным доказательством этой теории является экспериментальное получениеострого панкреатита введением ферментов поджелудочной железы как в протокитак и в ткань железы. При этом возникают изменения свойственные остромупанкреатиту, в виде серозного, а затем геморрагического отека меж уточнойткани, некроза паренхимы, жирового некроза и лейкоцитарной инфильтрации. В зависимости от места введения ферментов: внутрь протоков, в тканьжелезы, в за брюшинную клетчатку или внутрибрюшинно патологическиеизменения возникают не только в самой железе в виде очаговых илираспространенных изменений, но и в брюшине, в забрюшинной клетчатке, печении других системах и органах. Тяжесть этих изменений находится в прямойзависимости от характера и количества введенного субстрата. Экспериментальные исследования подтверждают реальность ферментативнойтеории патогенеза острого панкреатита, так как отмечается резкое повышениеактивности ферментов поджелудочной железы в крови, моче, лимфе грудноголимфатического протока в ранние сроки заболевания. Источником повышенияактивности панкреатических ферментов в различных жидкостях организма служитсама пораженная поджелудочная железа. Путями распространенияактивизированных ферментов в кровяное русло являются лимфатические пути,воротная вена и портокавальные анастомозы. Активизация собственных ферментов в поджелудочной железе (трипсин,калликреин, эластаза, липаза, фосфолипаза и др.) начинается с выделения изповрежденных клеток железы цитокиназы. Под действием цитокиназы трипсиногенпереходит в трипсин . Под влиянием трипсина из различных клетокосвобождается серотонин. Активизированный трипсином панкреатическийкалликреин, действует на кининоген, создает высокоактивныйпептид, который способен быстро превращаться в брадикинин. Брадикинин можетобразовываться и непосредственно из кининогена. Таким образом, возникаетцелая группа биологически активных веществ (трипсин, калликреин, кинины,гистамин, серотонин и др.). При остром панкреатите самыми ранними итипичными изменениями являются повреждения сосудов и нарушение кровотока науровне микроваскулярного русла, связанные с действием вазоактивных веществ(трипсин, калликреин, кинины, гистамин и др.). При этом происходятизменения просвета сосудов, проницаемости сосудистой стенки н характеракровотока, особенно изменение капиллярного кровотока. По данным электронной микроскопии прежде всего подвергается воздействиюэндотелиальная выстилка внутренней оболочки сосудов, а позднее страдают идругие оболочки сосудов, что приводит к резкому повышению проницаемостисосудистой стенки и паралитическому состоянию сосудов. Существенные нарушения микрогемоциркуляции возникают и в других органах(печень, почки и др.), но несколько позднее. Повреждение эндотелия, резкое замедление кровотока, вплоть до полногостаза, и повышение. свертывающей функции крови служат причиной раннегообразования тромбов прежде всего в мелких венозных сосудах. По даннымгистологических исследований, тромбоз мелких сосудов поджелудочной железыобнаруживается у 50,7% больных, погибших в первые 7дней заболевания. В условиях нарушенного местного кровообращения, изменения тканевогометаболизма возникают очаги некроза паренхимы поджелудочной железы. Этомуспособствует тромбообразование в сосудах, которое наиболее характерно длягеморрагических форм панкреатита. По мере последующей гибели клеток паренхимы железы появляется все большееколичество активных ферментов, которые вызывают еще большее нарушениекровообращения в железе и появление новых очагов омертвения ацинарной тканижелезы. Гибнет не только паренхима (железистая ткань) поджелудочной железы,но и жировая ткань. Возникает паренхиматозный и жировой некроз. Паренхиматозный некроз, т. б. некроз ацинозных клеток, по своемупроисхождению является ишемическим и связан с действием- протеолитических;ферментов (эластаза и др.) и целой группы биологически активных веществ(калликреин, кинин, гистамин, серотонин, плазмин и др.), которые образуютсяпод влиянием их. Этот вид некроза относится к разделу колликвационного исопровождается относительно слабой перифокальной лейкоцитарной реакцией.Мертвые ткани паренхимы железы обладают свойством быстро расплавляться,образуя гноевидную серую массу с большим содержанием протеолитическихферментов, рассасываться и вызывать явления выраженной интоксикации. Жировой некроз вызывается непосредственным действием на жировую ткань железы липолитических ферментов (липазы, фосфолипазы) и в наибольшей степени развивается в условиях лимфостаза, который по мере развития панкреатита нарастает. Жировой некроз относится к разделу сухого (коагуляционного). Он вызывает резко выраженную перифокальную лейкоцитарную реакцию, отчего объем и плотность железы при распространенных очагах стеатонекроза увеличивается. Ткани, подвергнувшиеся жировому некрозу, в асептических условиях не расплавляются и послужат источником интоксикации, но при наличии большой массы протеолитических ферментов (тканевых и микробных) они легко секвестрируются. В клинической практике обычно встречаются смешанные виды некроза, но чаще с преобладанием того или другого. При выраженных геморрагических панкреатитах в железе преобладают паренхиматозный, а при рецидивирующих формах и липоматозе поджелудочной железы более выражен жировой некроз. Помимо указанных, можно выделить некрозы асептические и инфицированные. При остром панкреатите значительно чаще встречаются асептические виды некроза, которые относительно легко инфицируются. Для острого панкреатита характерно фазовое развитие местного патологического процесса. При прогрессирующих формах панкреатита первоначальная фаза серозного, а затем геморрагического отека сменяется фазой паренхиматозного и жирового некроза, после чего наступает фаза расплавления и секвестрации омертвевших участков поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Таким образом, эти три фазы и создают три периода развития болезни. Если периоду высокой гиперферментемии соответствуют выше представленные распространенные сосудистые изменения в поджелудочной железе и других органах и анатомических образованьях (сальник, брюшина, печень, почки, тонкая и толстая кишка и др.), то во время нормализация активности панкреатических ферментов в крови характерным для острого панкреатита, по данным В. И. Филина, является реактивное воспаление (второй период), за которым следует репаративный процесс (третий период). Традиционное представление об остром панкреатите как об изолированном поражении поджелудочной железы следует считать глубоко ошибочным. При остром некротическом панкреатите выраженные патологические изменения возникают не только в самой поджелудочной железе (собственно панкреатит), но и в забрюшинной клетчатке вокруг железы (парапанкреатит), сальниковой сумке (оментобурсит), брюшине (перитонит), сальнике (оментит) и других образованиях (брыжейка тонкой кашки, круглая связка печени печеночно- дуоденальная связка и др.). Такое распространение патологического процесса в брюшной полости и забрюшинном пространстве обусловлено действием ферментов поджелудочной железы и других биологически активных веществ.Коротко о воспалительном процессе за пределами поджелудочной железы.Поражение забрюшинной клетчатки вокруг железы, т. е. парапанкреатит впервом периоде развития некротического панкреатита является по своемухарактеру серозно-геморрагическим со свежими очагами жирового некроза тогдакак во втором периоде - инфильтративно-некротическим или гнойно-некротическим. Причиной возникновения инфильтративно-некротическогопарапанкреатита служат значительное пропитывание свернувшейся кровью имассивное поражение жировым некрозом забрюшинной клетчатки железы. Гнойныйпарапанкреатит развивается чаще всего на фоне инфильтративно-некротического в условиях гнойно-гнилостной инфекции. При распространении гнойного парапанкреатита поражается вся левая или правая половина забрюшинного пространства с захватом даже тазовой забрюшинной клетчатки. Наиболее характерной чертой гнойного поражения забрюшинной клетчатки является очень большая частота секвестрации некротических очагов. Под оментобурситом понимают воспаление брюшины, выстилающей стенки сальниковой сумки. У больных острым панкреатитом могут развиваться три вида различного перитонита: ферментативный, асцит-перитонит, гнойный перитонит. У тучных людей массивные жировые некрозы большого сальника приводят к возникновению инфильтративно-некротического и гнойно-некротического оментита, а сальниковых отростков и связок - эпиплоита и лигаментита. О распространенном характере поражения в брюшной полости при остром панкреатите говорят данные о частоте обнаружения очагов жирового некроза: в брыжейках тонкой и толстой кишки, сальнике, забрюшинной клетчатке боковых каналов. При тяжелых формах геморрагического панкреатита в связи с генера- лизованным воздействием на сосудистое русло биологически активных веществ очень быстро возникают значительные расстройства кровообращения на всех уровнях: тканевом, органном и системном. Циркуляторные расстрой- ства во внутренних органах (легкие, сердце, печень, почки и др.) приводят к дистрофическим, некробиотическим и даже явным некротическим измене- ниям в них, после чего возникаем вторичное воспаление. При остром панкреатите значительная экссудация в ткани и полости, многократная рвота, глубокие функциональные изменения во внутренних органах и другие причины приводят к выраженным обменным нарушениям. При тяжелых формах болезни страдают все виды обмена: водно-электролитный, углеводный, белковый, жировой. Нарушение электролитного состава крови характерно для тяжелых формпанкреатита, выраженность его определяется временем от начала заболевания.При геморрагическом панкреанекрозе в первые часы заболевания встречаетсяили гипокалиемии, или гипонатриемия, или гипокальциемии. Нередко возникаютсочетанные нарушения. Основными причинами гипокалиемии в начальных периодах развитияпанкреатита являются потеря калия с рвотными массами и выделение его вбольшом количестве вместе с транссудатом в ткани и полости. Об этомсвидетельствует высокое содержание калия (до 7,5-8 мысль/л) в жидкости,накапливающейся при панкреатите в брюшной полости и забрюшинной клетчатке,при резком снижении калия в плазме крови (3,5-3,1 при норме 4,5±1),5ммоль/л). Причиной гипокальциемии служат очаги жировых некрозов, в которыхконцентрация кальция достигает 362,5±37,5 ммоль/л (нормальная концентрацияв плазме - 2,25-2,75 ммоль/л). Разнообразные обменные нарушения, сочетающиеся с функциональнойнедостаточностью жизненно важных органов (сердце, легкие, печень, почки),приводят к выраженным изменениям в кислотно-щелочном равновесии. Приотечной фазе панкреатита чаще наблюдается сдвиг в сторону метаболическогоалкалоза, а метаболический ацидоз встречается при некрозе н секвестрацииподжелудочной железы. Изменения в углеводном обмене, связанные в основном с поражениемподжелудочной железы и печени, находят свое выражение в гипс- или гипер-гликемии. Однако у больных острым панкреатитом чаше отмечается гипер-гликемия, особенно при деструктивных изменениях в поджелудочной железе. Всвязи с гипергликемией у больных панкреатитом часто выявляется глюкозурия. Белковый обмен, как показывают экспериментальные исследования, начинает страдать при тяжелых формах панкреатита уже в ранние сроки, т.е. через 2-6 ч от начала заболевания. Наступает диспротеинемия в виде гипо- альбуминемии и гиперглобулинемии, а потом развивается и гипопротеинемия.Белковый обмен нарушается в большей мере в фазе некроза и секвестрации. При остром панкреатите нарушается жировой обмен. Изучение функционального состояния печени показало повышенное содержание в крови липопротеидов и общего холестерина, особенно у больных с некротическим панкреатитом - от 10 до 32 г/л (при норме 3-6 г/л). Топографическая близость и некоторая функциональная взаимосвязь надпочечников и поджелудочной железы, а также тяжелые изменения в организме при остром панкреатите приводят к очень раннему снижению функции надпочечников с падением в крови уровня кета- и кортикостероидов Это еще в большей мере усугубляет различные обменные нарушения (электролитов, углеводов, белков). Если в очень раннем периоде развития острого панкреатита основной причиной тяжелого состояния больных наряду с обменными нарушениями является энзиматическая (ферментативная) эндогенная интоксикация, то в последующем тяжелые расстройства функций организма поддерживаются всасыванием в кровяное русло продуктов некроза и гнойно-гнилостного воспаления поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки (тканевая интоксикация). При длительном течении гнойно-некротического панкреатита у больных развивается иммунологическая депрессия. Наличие тканевой эндогенной интоксикации при остром панкреатите доказывается положительными иммунологическими реакциями. Органоспецифические панкреатические антитела были выявлены при некротическом панкреатите у 70%, а при отеке поджелудочной железы у 37% больных. В начальном периоде болезни в развитии патологических расстройств, помимо гуморальных, имеют значение и нервно-рефлекторные компоненты. Они обусловлены прежде всего непосредственной близостью к поджелудочной железе важных нервных образований, расположенных в забрюшинном пространстве (чревное сплетение и др.), на которое действуют патологические продукты железы. Дыхательная недостаточность является частым ранним признаком острогопанкреатита. Она развивается в 20-50% наблюдений в связи с наличиемреактивного плеврального выпота, базальных ателектазов, легочныхинфильтратов, пневмонии, эмпиемы плевры, отека легких, высокого стояниядиафрагмы и ограничения ее подвижности, ретроперитонеального отека, пан-креатобронхиального, панкреатоплеврального свищей, тромбоэмболии ветвейлегочных артерий и инфарктной пневмонии, чрезмерного переливания растворов.Респираторные осложнения являются причиной смерти в 5-72 "/о наблюдений (В.И. Филин). Механизм развития дыхательной недостаточности при панкреатитеизучен недостаточно. Одни авторы главную роль отводят прямому воздействиюпанкреатических ферментов и вазоактивных пептидов на диафрагму,париетальную и висцеральную плевру, паренхиму и сосуды легких, другиепридают большое значение изменениям системного и легочного кровотока -снижению артериального и перфузионного давления, развитию застойных явленийв малом круге кровообращения, внутрисосудистому " диссеминированномусвертыванию крови, тромбоэмболии ветвей легочной артерии, быстрому местномувыделению в легких свободных жирных кислот, способных повреждатьальвеолокапиллярную мембрану с последующей транссудацией жидкости винтерстициальную ткань альвеолы, развитием отека, снижением газообмена. Исследования последних лет показывают, что основной причиной разен-. таяартериальной гипоксемии, по-видимому, является шунтирование крови"* справаналево в сосудах малого круга кровообращения. Нарушение кислородногобаланса играет большую роль и в патогенезе 'самого заболевания, так как воснове патогенетического механизма острого панкреатита лежат нарушениясинтеза белка в ацинарных клетках и энзим- пая токсемия, расстройство всехзвеньев системы транспорта кислорода. Развитие гипоксии в тканях разрушаетмеханизмы, предотвращающие аутопере- варивание ткани поджелудочной железы испособствует переходу отечной стадии панкреатита в деструктивную,прогрессированию заболевания. Это обусловливает важность борьбы сартериальной гипоксемией еще в начальных стадиях заболевания. Таким образом, при остром панкреатите вследствие воздействия ферментовподжелудочной железы и других биологически активных веществ (кинины,биологические амины и др.) и вызываемого ими нарушения местной (тканевой иорганной) и общей геодинамики возникают патологические изменения вразличных жизненно важных органах. Расстройства обмена веществ снакоплением значительного количества недоокисленных продуктов, являющихсяследствием местных и общих патологических явлений, сами становятся причинойдальнейшего усугубления функционально-морфологических изменений в органах исистемах. Период циркулярных расстройств в паренхиматозных органах (сердце,печень, почки), чему способствуют артериальная гипоксемия и дыхательнаянедостаточность, сменяется периодом тяжелых дистрофических и даженекротических процессов. Все это, а также возникающие осложнения (ателектазлегких, пневмония, ферментативный или гнойный плеврит, инфаркт миокарда,ферментативный перикардит, жировая дистрофия печени, перитониты, отек ирассеянные кровоизлияния в головном мозге и др.) вызывают сердечно-сосудистую, дыхательную, печеночную, почечную, мозговую (интоксикационныйпсихоз) и другие виды тяжелой функциональной недостаточности.ЛЕЧЕНИЕКонсервативное лечение острого панкреатита должно быть комплексным ивключать следующие компоненты: 1. Торможение панкреатической секреции.: а абсолютный голод в течение 3- 7 дней а иногда и больше; питание обеспечивают вливанием в' вену- белковых, солевых и углеводных растворов с добавлением витаминов; б) отсасывание желудочного и дуоденального содержимого тонким зондом, введенным через нос, и промывание желудка холодной щелочной водой; оставляют постоянно зонд в желудке для предупреждения попадания желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку и исключения стимуляции секреторной функции поджелудочной железы;*)) укладывание пузыря со льдом на эпигастральную область;*) внутрижелудочная или толстокишечная. гипотермия. Для более эффективного охлаждения поджелудочной железы применяют специальные аппараты для постоянного промывания холодной водой (4-7°, 16-18°) желудка [Виноградов В. В. и соавт., 1965] или поперечной ободочной кишки [Романов А. И., 1970]; д) атропинизация по 0,5 мг 2-3 раза в день или введение эфедрина, папаверина 1-2 мл 20/0 раствора 2-3 раза в день или других спазмолитических средств, которые не только угнетают функцию поджелудочной железы, но и расслабляют сфинктер Одди. Больным с психическими нарушениями рекомендуется вместо атропина вводить скополамин (по 1 мл 0,050/0 под кожу). Для угнетения внешней функции поджелудочной железы можно применять бантин, бутилбромид, диамин и др.2. Борьба с болью а) новокаиновая блокада. Хороший обезболивающий эффектоказывает поясничная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому или в любойдругой модификации, обеспечивающей подведение теплового 0,25..% растворановокаина в забрюшинное пространство. Новокаинизация не только снимаетболь, но оказывает мощное противовоспалительное, ан- тиферментное,антигистаминное действие и повышает функцию надпочечников. Н. С. Макоха исоавт. (1976) при проведении забрюшинной новокаиновой блокады добавляют кновокаину ингибиторы; б) новокаиновая терапия. Введение 0,25%. растворановокаина в больших дозах, до 600-800 мл, медленно - 20-30 капель в 1 мин.Внутривенное вливание раствора новокаина оказывает и угнетающее влияние нафункцию поджелудочной железы, так как, включая сосудистые рецепторы, взначительной степени нейтрализуют стимулирующее действие секретина; в)применение промедола, анальгина; при отсутствии достаточногообезболивающего эффекта делают подкожные инъекции 2% раствора промедола по1-2 мл через 3-4 ч (в первые сутки) или 50% раствор анальгина по 1 мл 3-4инъекция в сутки. Нельзя применять морфин из-за его способности вызыватьдлительный спазм сфинктера Одди; г) нитроглицерин под язык, спазмолитики(папаверин, но-шпа 2% раствор по 2 мл; галидор 2,5% раствор по 2 мл, 2-3раза). 2. Антиферментная терапия. Одной из самых важных задач является нейтрализация ферментов, устранение ферментативной терапии токсиемии дает хороший эффект оказывают внутривенные вливания ингибиторов. Раньше широко применялись тразилол, цапал, инипрол и отечественный препарат пантрипин. В настоящее время используется контрикал, гордокс. Контрикал - суточная доза от 80000 до 1200ПЭБДв физиологическом растворе. Вначале следует ввести одномоментно 10000-20000 ЕД препарата, а затем перейти на медленное капельное вливание контрикала. Гордокс вначале лечения вводится внутривенно медленно в большой дозе 500000 ЕД, а затем по 50000 ЕД в час в виде длительной капельной инфузии. В последующие дни после улучшения клинической картины и лабораторных данных постепенно уменьшают суточную дозу до 300000-500000 ЕД. К ингибирующим средствам относится эпсилонкапроновая кислота.. Она обладает выраженным кровоостанавливающим действием, что хорошо дополняет ее действие при геморрагических панкреатитах и выраженном снижении свертывания крови. Препарат вводят внутривенно капельно в 5% растворе поЗОО-400мл. Антитрипсиновым действием обладает советский синтетический препарат пентоксил. Он угнетает развитие воспалительного отека и предупреждает образование некрозов, а также повышает иммунологическую реактивность организма. Препарат дается по 0,2 г 3-4 раза в день в течение 10-14 дней и редко вызывает побочные явления. Применяется он и при тяжелых формах острого панкреатита. Сходен по действию с пентоксилом препарат метилурацил [который можноприменять внутрь (по 0,25-0,5 3 раза в день .после еды), вводитьвнутримышечно (по 100-150 мл 0,8% раствора, приготовленного на 0,250/0растворе новокаина) и внутривенно (по 100-200 мл 0,5% раствора капельно2раза в сутки). Оба препарата обладают ингибирующим механизмом через своиосновные свойства непосредственно оказывать противовоспалительные действия,анаболизирующее и т. д. Метилурацил угнетает альтерацию и экссудацию,стимулирует процессы пролиферации и повышает антитоксическую функцию печени[Русаков В. И., 1971]. Комплексное применение контрикала и метилурацилаповышает эффективность лечения острого панкреатита и сокращает показания кхирургическому вмешательству. Своевременно начатое комплексное лечениебольныхв большинстве случаев предупреждает переход отека в некроз. Кроме того, вводится 4% раствор амидопирина по 10 мл внутримышечно. Антиферментное действие оказывают плазма, альбумин, которые вводят внутривенно по 200-250 мл. Противопоказанием к применению ингибиторов протеиназ являются тромбозы, эмболии, тромбофлебиты. Необходимо антиферментную терапию проводить под контролем коагулограммы. 4. Коррекция водно-электролитного баланса. Объем инфу-зионно'Э"*тераг1Яйт1роводитей под контролем определения ОЦК и еекомпонентов, а введение жидкости - ЦВД, диуреза и содержания электролитова).раствор Рингера.-Локка до 2000мл в сутки; б) 5% раствор глюкозы 1500 мл+ инсулин из расчета 1 ЕД на 3 г сахара; в) 10 мл 10% раствора хлористогокальция на протяжении 5-6 суток болезни; г) сухая плазма или 10% альбумин100 мл; д) гемодез-400 мл медленно, капельно, внутривенно. 5. Противошоковая терапия и повышение защитных реакций организма основаны на введении: а) реополиглючоина или полиглюкина до 1000 мл внутривенно; б)200-300 мл 10% раствора альбумина* в) 125 мл гидрокортизона струйно в вену (суточная доза З00-бОО мг); г) 2-Змг норадреналина в сутки; переливании крови, лучше свеже цитратной (тяжелым больным желательно наладить прямое переливание крови 200-500мл). 6. Антиаллергическая терапия сводится к применению десенсибилизирующихсредств, которые обладают и антигистаминным действием: а) 2% .растворадимедрола по 1-2 мл 2 раза в сутки внутримышечно; б) 2,5% растворапипольфена по 1-2 мл внутримышечно; в)25°/о раствора сернокислой магнезиипо 10 мл 1 раз в сутки; г) 10% раствора хлористого кальция 10 мл; д) 2%раствора супрастина по 1 мл в мышцу или вену. 7. Противовоспалительная терапия и борьба с хирургической. инфекцией.Проводимое комплексное лечение острого панкреатита является мощным факторомв борьбе с инфекцией. С начала заболевания в течение 3-4 дней необходимоназначение небольших доз антибиотиков тетрациклинового ряда (не более ЮООООЕД в сутки пенициллина и стрептомицина). При признаках инфекции этипрепараты назначаются в больших дозах (до 10-15 млн. ЕД пенициллина). 8. Неспецифическая дезинтаксионная терапия. При выраженной интоксикациихороший эффект дает метод форсированного диуреза [Ковальчук В. И., 1972]:а) предварительная водная нагрузка раствором Рингера- Локка от 750 до 1500мл и 500 мл 370 раствора бикарбоната натрия; б) введение ман- нитола израсчета 1,0 на 1 кг массы больного струйно или частыми, каплями; еслипозволяет давление, сочетать с 20 мл 2,4.% раствора эуфиллина.В).коррекция электролитного и белкового баланса: 1000 мл 5% раствораглюкозы+50 мл 10% раствора хлористого натрия-1-20 мл 10% растворахлористого калия плюс 200 мл 1 о/о раствора хлористого кальция. 9. В последнее время во Всесоюзном научном центре хирургии в Москве (директор - академик Б. В. Петровский) разработан способ лечения острого панкреатита с применением гипербарической оксигенации (ГКО). При этом после внутривенного переливания 1,5-2 л растворов, улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкина, полиглюкина, альбумина, желатиноля), и водно-электролитных растворов проводится сеанс ГБО. После сеанса продолжаются инфузионная терапия и медикаментозное лечение. Сеансы ГБО проводятся ежедневно до купирования болевого синдрома, ликвидации энзимной токсемии, абдоминальных и других осложнений. Число сеансов зависит от тяжести течения заболевания. При легком течении процесса эффект наступает после 4-5 сеансов, при тяжелом - после 5-8. В случаях шока в первые 2-3 дня проводится по 2 сеанса в день с интервалом 6-8 ч, длительность курса 8-11 сеансов и более.Анализ полученных результатов показал, что применение ГБО в комплексномлечении способствует облегчению течения острого панкреатита, улучшаетфункции сердечно-сосудистой, дыхательной систем, печени, почек и др.органов и сокращает сроки лечения, способствует нормализации газообмена,ликвидации и профилактике осложнений, снижает послеоперационнуюлетальность. Абсолютных противопоказаний к применению ГБО нет. 10. Проводится симптоматическая кардиальная терапия. 11. Диетотерапия при остром панкреатите разработана Г. Н. Акжигитовым иЕ. В. Олейниковой (1971). Авторы назначали больным белково-углеводнуюдиету. Диетотерапия проводилась в два периода. В первые дни после голоданияназначался щадящий панкреатический стол (стол 1-п), который затем заменялсястолом 2-п. Стол 1-п содержит 50 г белков, 25 г жиров и 200 г углеводов(1225 кал.). Стол 2-п состоит из 100 г белков, 50 г жиров и 400 г углеводов(2450 кал.). Схема питания: голод 3-4 дня от начала заболевания, при этом разрешаетсяпить боржоми. На 4-7-й день назначается стол 1-п при легком течениизаболевания; на б -ой день при средней тяжести и тяжелом течении. Стол 2-пназначается на 8-11-й день при легком течении и на 11-20-й день при тяжеломтечении заболевания. МЕНЮ. 1. Супы вегетарианские, овсяная, манная, гречневая каши, рисоваязапеканка, макароны с тертым сыром, пудинг творожный. Гарниры: картофельное пюре, тушеная свекла, морковь, цветная капуста. 2. Отварные мясо и птица (или в виде паровых котлет), докторская колбаса,рыба: треска, судак), яичный белок, омлет, суфле, творог, простокваша. "2. Фрукты ягоды некислых сортов, соки, кисели, желе, чай с молоком, .щелочные минеральные воды (боржоми, ессентуки). Хлеб вчерашней выпечки, изделия из не сдобного теста. Исключаются продукты, вызывающие брожение и повышенную секрецию (капуста, клюква, соленья, маринады, сметана, блюда из бобовых, жирные и жареные блюда). Опыт большинства хирургов показывает, что интенсивное, комплексное консервативное лечение острого панкреатита дает быстрый положительный эффект, задерживает развитие болезни, исключает переход отечной формы панкреатита в деструктивную и только небольшое количество больных нуждается в раннем оперативном лечении (80/0).В тех случаях, когда проводимая в течение 12-24 ч консервативная терапиябезуспешна, В. С. Савельев с соавт. (1973), 0. С. Кочнев, И. А. Ким, Ф. А.Давлеткильдеев (1978) рекомендуют лапароскопическое дренирование брюшнойполости с проведением фракционного перитонеального диализа. Для этой целиприменяется раствор, в состав которого входят: раствор Рингера - Локка(1000-1500 мл), 0,25% раствор новокаина (500 мл), сульфат канамицина (2,0),гепарин (1000 ЕД), контрикал (20000 ЕД), гидрокортизон (50 мг). За суткиосуществляется 2-3 сеанса на протяжении 3-4 сут. Желательно ла-пароскопическое дренирование брюшной полости дополнять канюляцией ипролонгированной блокадой круглой связки печени. Оперативное лечение Определение показаний к хирургическому лечению донастоящего времени остается сложной и не до конца решенной проблемой.Многие клиницисты показаниями к экстренной операции считают: 1)безуспешность консервативной .терапии при прогрессировании перитонита иинтоксикации; 2) неуверенность в диагнозе и подозрение на острое заболевание' органов брюшной полости, отличить которое от панкреатита не представляется возможным; 3) случаи, когда острый панкреатит осложнен холециститом и гнойным острым процессом (абсцесс, флегмона). Больных оперируют с применением инкубационного наркоза. Обычно применяется верхняя срединная лапаротомия. После новокаиновой блокады выполняют тщательную ревизию брюшной полости. Об остром панкреатите свидетельствует серозный или геморрагический выпот, жировые некрозы на большом сальнике, брюшине, резкий отек или геморрагическое пропитывание корня брыжейки поперечной ободочной кишки, забрюшинного пространства. Доступ к железе осуществляется через желудочно-ободочную связку или через малый сальник. При этом осматривается поджелудочная железа, черный цвет ее подтверждает диагноз панкреонекроза. Оперативное вмешательство должно быть минимальным по объему и малотравматичным. Если обнаруживается отечная или геморрагическая форма панкреатита, под железу вводят 100-150 мл смеси растворов новокаина, метилурацила и ингибитора, подводят дренажи. В настоящее время все хирурги дополнительно - накладывают холецистостомию. Брюшная полость зашивается до дренажей. При некротическом панкреатите и гнойном рас плавлении железы удаляют гнойно-некротические массы, дренируют двойным толстым дренажом без тампонов с обеспечением постоянной аспирации содержимого. Края желудочно-ободочной связки подшиваются к брюшине передней брюшной стенки. Швы на рану до дренажей. При остром панкреатите, осложненном деструктивным холециститом, производят холецистэктомию с наружным дренированием холедоха для разгрузки его и вирсунгова протока. При деструктивном панкреатите, осложненном перитонитом, желтухой, показано дренирование грудного лимфатического протока [Кочнев О. С., 1978; Трунил, М. А., 1978]. Проводятся и другие, более сложные операции. Хирургическая тактика при псевдокистах зависит от стадии формирования кисты. Марсупиализация кисты (т. е. вскрытие и вшивание стенки кисты в брюшную рану-операция Гуссен- Бауера) в настоящее время применяется редко, в основном при тяжелом состоянии больного или нагноении кисты. Простое дренирование проводится вскрытием кисты по возможности в самой нижней ее точке, т. е. лучше через брыжейку поперечной ободочной кишки. Наиболее часто производится внутреннее дренирование, которое заключается в анастомозировании кисты с каким-либо полым органом (желудком, двенадцатиперстной кишкой, тощей кишкой). При длительном существовании кисты, когда она становится подвижной, можно произвести иссечение ее, если киста не сообщается с крупным панкреатическим протоком. При расположении кисты в хвостовом отделе поджелудочной железы прибегают к резекции части органа вместе с кистой. Результаты лечения. Результаты консервативного и хирургического леченияострого панкреатита на сегодня не вполне удовлетворительны. По даннымлитературы общая летальность * при остром панкреатите составляет от 4 до 15*/о [Алексеев А. А., *1974; Гуляев А. В., Крылов Л. Б., 1974; Виноградов В.В. и соавт., 1974; Шалимов А. А. и соавт., 1978], при деструктивных формахпанкреатита независимо от метода лечения - 50-85 .Савельев В. С., 1978;Филин В. И. и соавт., 1978; Маят В. С. соавт.1979]. Своевременнаягоспитализация больных и строгое выполнение программы комплексного лечениядолжны привести к снижению общей летальности.Профилактика. Предупреждение развития острого воспаления поджелудочнойжелезы должно строиться на учете полиэтиологичности факторов, которыеприводят к развитию данного заболевания. С улучшением благосостояния советских людей, с появлением изобилия различных продуктов питания и алкогольных напитков некоторая часть населения злоупотребляет алкоголем и избыточным питанием. Это способствует развитию панкреатита. Регулярное питание с ограничением жирной пищи: жирного мяса, рыбы,сметаны, кремов, сдобы, копченостей и т. д. является одним из основныхусловий предупреждения не только острого панкреатита, но и других желудочно-кишечных заболеваний. Алкоголь, особенно при систематическом употребленииего, пагубно воздействует на поджелудочную железу, вызывая в нейнеобратимые патологические изменения. Вот почему еще в далекие временаврачам хорошо была известна «поджелудочная железа алкоголиков». Борьба салкоголизмом - не только борьба за здоровый быт, но и борьба за здоровьетрудящихся. Таким образом, отказ от обильной пищи и алкогольных напитков, усиливающихпанкреатическую секрецию и воздействующих неблагоприятно на паренхимуподжелудочной железы, необходимо считать основным профилактическиммероприятием острого панкреатита. В этиологии острого панкреатита большое значение имеют заболеванияжелчного пузыря и желчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки и т. д.следовательно, предупреждение этих заболеваний приведет к профилактикеострого панкреатита. В целях профилактики острого панкреатита необходимо стремиться создаватьнаиболее благоприятные условия на работе и дома, исключающие нервно-психические пере возбуждения. Разумное отношение к окружающему, оптимизм вжизни, желание правильно понять сотрудника и близкого человека и оказать имв сложной ситуации необходимую помощь - залог предупреждения многихболезней и, в частности, панкреатита. Население должно знать, что внезапное появление болей в животе с быстрымнарастанием тяжелого состояния (коллапс, шок) требует немедленногообращения за помощью и врачу Рекомендуется для профилактики болезней вообще и острого панкреатита вчастности ведение разумного образа жизни, чередование работы с отдыхом,использование отпуска в санаторно-курортных условиях, а также занятияспортом.13. План лечения курируемого больного. Планируется :консервативное лечение больного, при его неэффективностирекомендуется операция.14. Дневник 3.02.94 Температура вечером 37.3 , температура утром 36,8 Жалобы на разлитые боли в эпигастральной и пупочной областях, среднейинтенсивности, опоясывающего характера, а также тяжесть в левом подреберье,возникающие через 1- 2 часа после приема острой, соленой, жареной и жирнойпищи, субфебрильную температуру. Физиологические отправления в норме. АД 13080 мм.рт.ст. Общее состояние относительно удовлетворительное. Пульс 80 ударов вминуту, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Дыхание ослабленное,хрипов нет, тоны сердца ясные, ослаблены на верхушке, ритмичныеудовлетворительных характеристик. Выслушивается систолический шум надаортой При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная,ненапряженная, но наблюдается гиперстезия кожи выше пупка. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяетсябезболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка.Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. В эпигастральнойобласти отмечается болезненность средней интенсивности, симптом Чухриенкоположителен. Других изменений во внутренних органах и в области заболеваниянет.Назначения: режим 3, диета 10. Исследования: клинический и биохимическиханализ крови, анализ мочи, анализ кала, анализ крови на RW, определениегруппы крови.4.02.97 Температура вечером 37.5, утром 36.9.Жалобы : без изменений. Физиологические отправления в норме. АД 1300. Общее состояние относительно удовлетворительное. Пульс 87 ударов вминуту, удовлетворительного наполнения, ненапряжен, одинаковый на левой иправой руках, частота дыхания 23 в минуту, дыхание ослабленное, хрипов неттоны сердца ясные, ослаблены на верхушке, ритмичные удовлетворительныххарактеристик. Выслушивается систолический шум над аортой Приповерхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная,ненапряженная, но наблюдается гиперстезия кожи выше пупка. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяетсябезболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка.Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. В эпигастральнойобласти отмечается болезненность средней интенсивности, симптом Чухриенкоположителен.Назначения: УЗИ остальное без изменений.6.02.97. Температура вечером 37.2, утром 36.4Жалобы: без изменений. Физиологические отправления в норме. АД 120 90мм.рт.ст.Общее состояние относительно удовлетворительно. Пульс 90 ударов в минуту,ненапряженный удовлетворительного наполнения. Дыхание 20 раз в минуту, приаускультации дыхание ослабленное, хрипов нет. тоны сердца ясные, ослабленына верхушке, ритмичные удовлетворительных характеристик. Выслушиваетсясистолический шум над аортой При поверхностной пальпации брюшная стенкамягкая, безболезненная, ненапряженная, но наблюдается гиперстезия кожи вышепупка. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяетсябезболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка.Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. В эпигастральнойобласти отмечается болезненность средней интенсивности, симптом Чухриенкоположителен. Назначения: анализ крови на сахар.7.02.97. Температура вечером 36.8, утром 36.5Жалобы: без изменений. Физиологические отправления в норме. АД 120 90мм.рт.ст.Общее состояние относительно удовлетворительно. Пульс 90 ударов в минуту,ненапряженный удовлетворительного наполнения. Дыхание 20 раз в минуту, приаускультации дыхание ослабленное, хрипов нет. тоны сердца ясные, ослабленына верхушке, ритмичные удовлетворительных характеристик. Выслушиваетсясистолический шум над аортой При поверхностной пальпации брюшная стенкамягкая, безболезненная, ненапряженная, но наблюдается гиперстезия кожи вышепупка. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяетсябезболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка.Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. В эпигастральнойобласти отмечается болезненность средней интенсивности, симптом Чухриенкоположителен.8.02.97. Температура вечером 37.4 Утром 36.8Физиологические отправления в норме. АД 13080 мм.рт.ст. Общее состояние относительно удовлетворительное. Пульс 80 ударов вминуту, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Дыхание ослабленное,хрипов нет, тоны сердца ясные, ослаблены на верхушке, ритмичныеудовлетворительных характеристик. Выслушивается систолический шум надаортой При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная,ненапряженная, но наблюдается гиперстезия кожи выше пупка. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяетсябезболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка.Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. В эпигастральнойобласти отмечается болезненность средней интенсивности, симптом Чухриенкоположителен. Других изменений во внутренних органах и в области заболеваниянет.10.0297Жалобы : без изменений. Физиологические отправления в норме. АД 1300. Общее состояние относительно удовлетворительное. Пульс 87 ударов вминуту, удовлетворительного наполнения, ненапряжен, одинаковый на левой иправой руках, частота дыхания 23 в минуту, дыхание ослабленное, хрипов неттоны сердца ясные, ослаблены на верхушке, ритмичные удовлетворительныххарактеристик. Выслушивается систолический шум над аортой Приповерхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная,ненапряженная, но наблюдается гиперстезия кожи выше пупка. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяетсябезболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка.Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. В эпигастральнойобласти отмечается болезненность средней интенсивности, симптом Чухриенкоположителен.Назначения: рекомендуется консультация у эндокринолога.11.02.97. Температура вечером 37.3 Утром 36.8Физиологические отправления в норме. АД 13080 мм.рт.ст. Общее состояние относительно удовлетворительное. Пульс 80 ударов вминуту, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Дыхание ослабленное,хрипов нет, тоны сердца ясные, ослаблены на верхушке, ритмичныеудовлетворительных характеристик. Выслушивается систолический шум надаортой При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная,ненапряженная, но наблюдается гиперстезия кожи выше пупка. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяетсябезболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка.Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. В эпигастральнойобласти отмечается болезненность средней интенсивности, симптом Чухриенкоположителен. Других изменений во внутренних органах и в области заболеваниянет.15. Эпикриз пациент Федоренко Ольга Ильинична поступила в клинику факультетской хирургии имени В.А. Оппеля 3 февраля1997 года с жалобами на разлитые боли в эпигастральной и пупочной областях,средней интенсивности, опоясывающего характера, а также тяжесть в левомподреберье, возникающие через 1- 2 часа после приема острой, соленой,жареной и жирной пищи, субфебрильную температуру. Считает себя больной с начала января 1990 года , когда впервыепоявились интенсивные опоясывающие боли в верхней части животасопровождающиеся тошнотой, повторной рвотой не приносящей облегчения; общаяслабость, быстрая утомляемость. В течении нескольких дней состояние неизменялось, в результате чего обратилась в поликлинику по месту жительства,где был поставлен диагноз острый панкреатит и она была госпитализирована вбольницу Мечникова в отделение хирургии, где в свою очередь послепроведенного исследования была обнаружена киста головки поджелудочнойжелезы. В связи с чем было проведено хирургическое вмешательство врезультате которого киста была удалена. После операционный периодпротекал без особенностей, после выписки из стационара состояние больнойнормализовалось, постепенно исчезли боли в области левого подреберья и приусловии соблюдения рекомендаций диетологического характера данных ей привыписке. Хворая в течении всего периода времени после операции принимаетферментные препараты (фестал, дегистал) Пациентка вплоть до января 1997года чувствовала себя полноценным человеком. В конце января появилисьжалобы на разлитые боли в эпигастральной и пупочной областях, среднейинтенсивности, опоясывающего характера, тяжесть в левом подреберье,субфебрильную температуру. Вновь обратилась к врачу и былагоспитализирована в стационар с диагнозом острый панкреатит. В клинике на основании клинических данных: на разлитые боли вэпигастральной и пупочной областях, средней интенсивности, опоясывающегохарактера, а также тяжесть в левом подреберье, возникающие через 1- 2 часапосле приема острой, соленой, жареной и жирной пищи, субфебрильнуютемпературу на основании анамнеза болезни и анамнеза жизни (перенесеннаяоперация по поводу кисты головки поджелудочной железы в 90 г.) , наосновании объективного исследования ( наличие в эпигастральной области приглубокой пальпации, болезненности средней интенсивности, наличиеспецифических симптомов: Мейо-Робсона, Махова, Чухриенко.) на основанииданных лабораторных и инструментальных исследований(количество лейкоцитов11 10 в 9 степени на литр СОЭ 12 мм сахар 11,3; УЗИ: поджелудочнаяжелеза уменьшенных размеров, повышенной эхогенности.) ставитсяокончательный диагноз обострение хронического панкреатита. Было решено вести больную консервативно. т.к. абсолютных показаний кхирургическому вмешательству у данной пациентки нет. Больная готовиться




Похожие:

Учебная история болезни по хирургии: острый панкреатит iconТемы для подготовки студентов VI курса к ш этапу ига по специальности «Хирургия» (2011 2012 уч год)
Острый живот (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, ущемленные грыжи, перфорация полого органа, спаечная кишечная...
Учебная история болезни по хирургии: острый панкреатит iconТемы для подготовки студентов VI курса к ш этапу ига по специальности «Хирургия» (2011 2012 уч год)
Острый живот (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, ущемленные грыжи, перфорация полого органа, спаечная кишечная...
Учебная история болезни по хирургии: острый панкреатит iconОстрый аппендицит и острый панкреатит у вич-инфицированных больных 14. 01. 17 хирургия 14. 01. 09 инфекционные болезни
Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико–стоматологический...
Учебная история болезни по хирургии: острый панкреатит iconИстория болезни Инфекционные болезни (острый гепатит В)

Учебная история болезни по хирургии: острый панкреатит iconИстория болезни Оториноларингология (острый левосторонний гайморит)

Учебная история болезни по хирургии: острый панкреатит iconИстория болезни Офтальмология (острый серозный иридоциклит)

Учебная история болезни по хирургии: острый панкреатит iconДокументы
1. /Лекции по хирургии/1 История хирургии.rtf
2. /Лекции...

Учебная история болезни по хирургии: острый панкреатит iconКалендарный план лекций по общей хирургии
Обследование хирургического больного. История болезни. Пред, послеоперационный период. Хирургическая операция
Учебная история болезни по хирургии: острый панкреатит iconУчебная история болезни по гинекологии: фибромиома матки

Учебная история болезни по хирургии: острый панкреатит iconЛитература по хирургии: Хирургические болезни (методические указания к практическим занятиям по госпитальной хирургии для преподавателей и студентов 5-6 курсов). Петрозаводск, 1997 Хирургические болезни. Учебник
Хирургические болезни (методические указания к практическим занятиям по госпитальной хирургии для преподавателей и студентов 5-6...
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©rushkolnik.ru 2000-2015
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы