История болезни кожные болезни (красный плоский лишай) icon

История болезни кожные болезни (красный плоский лишай)



НазваниеИстория болезни кожные болезни (красный плоский лишай)
Дата конвертации19.07.2012
Размер125.41 Kb.
ТипРеферат
История болезни - кожные болезни (красный плоский лишай)


ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.Фамилия : xИмя : xОтчество : xПол : женскийВозраст : 73 годаДомашний адрес : ТомскМесто работы : пенсионерка ( ранее - воспитатель детского сада)Клинический диагноз : красный плоский лишай lichen ruber planusОсновное заболевание : красный плоский лишайСопутствующие заболевания : гипертоническая болезньишемическая болезнь сердца , атеросклероз аорты , ограниченноепоражение центральной нервной системы сосудистого генезаДата поступления в клинику : 18 декабря 1996 года ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.1. Сильный зуд в местах пораженной кожи - на шее , в области груди и спины , на сгибательных поверхностях предплечий , на тыле стоп . Ощущение жжения и зуд носят постоянный характер , иногда беспокоят по ночам . Зуд несколько стихает после прикладывания к местам поражения влажной марли . Мазями и другими лекарственными средствами зуд не купируется и иногда приобретает нестерпимый характер .2. Боли в животе , носящие разлитой характер , распространенные от эпигастральной до лобковой области , ноющие , возникающие после приема пищи и проходящие самопроизвольно .Больная связывает их возникновение с перенесенной 2 года назад операцией удаления желчного пузыря .3. Боли в области сердца , возникающие в горизонтальном положении на левом боку . Боли носят давящий , сжимающий характер и проходят примерно через 5 минут после перемены положения .4. Отсутствие аппетита .5. Головная боль , возникающая периодически , без связи с физической или умственной нагрузкой . Боль имеет сжимающий , стягивающий характер , купируется цитрамоном или баралгином .6. Снижение настроения (в виде периодических приступов депрессии , тоски) . АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ .Считает себя больной с конца октября 1996 года , когда на фонедлительно существующей стрессовой ситуации , сопровождающейсябессонницей , появилось ощущение жжения и зуд за ушами , на шее .Примерно через 5 дней эти явления распространились на областьгруди и в подмышечные впадины . Затем под молочными железамипоявились небольшие ( до 0.5 см в диаметре ) красные пятна , которыетоже вызывали ощущение зуда . Примерно через неделю послевозникновения эти пятна стали шелушиться .Зуд распространился далее на межпальцевые промежутки на руках изатем- на область предплечий , локтевого сгиба , плеч . Затем процессперешел на нижние конечности и распространялся по ним сверху вниз, причем на бедрах появилась сыпь , аналогичная той ,что возниклапод молочными железами . Эта сыпь впоследствии также началашелушиться .Первоначально больная купировала зуд обертываниями влажной тканью ,но примерно через месяц после начала заболевания зуд приобрелнестерпимый характер , иногда доводя больную до суицидальных мыслей .В начале декабря 1996 года больная обратилась к дерматологу кожно-венерологического диспансера , где ей был поставлен диагнозаллергического дерматита и назначена норсульфазоловая мазь .Проведенный курс лечения не дал улучшения состояния .
Больная вновьобратилась в диспансер и ей было дано направление на госпитализацию в госпитальные клиники СГМУ , куда больная и была госпитализирована18 декабря 1996 года .Влияния внешних факторов ( времени года , питания , погоды ) на течение процесса больная не отмечает . ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО.Родилась в Алтайском крае , в селе Дуброво в 1923 году. В Томскпереехала в 1946 году .В детстве часто болела простудными заболеваниями ( до 5-6 раз в год )и гнойничковыми поражениями ног ( голеней и стоп ) .Окончила 8 классов сельской школы , затем - колпашевскоепедагогическое училище .Вышла замуж в 31 год , с 1978 года - вдова . Беременностей и родовне было .Отец , мать , брат и сестра больной умерли в пожилом возрасте (старше 60 лет ) от ишемической болезни сердца (инфаркт миокарда) .Со слов больной , кожными заболеваниями никто из ближайшихродственников не страдал .Из аллергических реакций больная отмечает возникновение зуда ипоявление волдырей после употребления в пищу малины и свежихпомидоров . Эти явления развиваются быстро ( за 20 - 30 минут ) истоль же быстро исчезают ( за 2-4 часа ) . После исключения израциона данных продуктов подобные явления не повторялись .Наличие вредных привычек ( курение , алкоголь , наркотики) больнаяотрицает .Больная проживает одна в полублагоустроенной квартире ( без ванной ).Домашних животных не держит .Примерно 20 лет больная состоит на учете в психоневрологическомдиспансере по поводу периодической депрессии . ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.Общее состояние : удовлетворительноеПоложение : активноеПоведение :адекватноеТелосложение : нормостеническоеСоответствие роста и веса : рост (162 см ) соответствует весу (82 кг ). КОЖА.Цвет : бледно -розовыйЖирность : не повышенаВлажность : сниженаЭластичность : сниженаРисунок кожи : рельеф кожного рисунка усиленВолосы : депигментированные , тонкие , повышенного выпадения волос неотмеченоНогти : присутствует симптом " полированных ногтей", что характернодля наличия зуда.Подкожная клетчатка : развита умеренно , распределена равномерно . Вобласти поражения отмечен отек и утолщение подкожного жирового слоя.Лимфатические узлы : пальпируются группы заднешейных , подмышечных ,кубитальных и паховых лимфатических узлов . Остальные группы непальпируются , что соответствует норме .Тургор тканей : несколько снижен . КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА.Видимых деформаций черепа ,грудной клетки , тазовых , длинных трубчатыхкостей и позвоночника не отмечено. При пальпации кости безболезненны, очагов размягчения нет .Сила и тонус мышц снижены .Пассивные движения в суставах - в полном объеме , объем активныхдвижений ограничен . ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.При аускультации над поверхностями легких слышен шум везикулярногодыхания . Патологических шумов , хрипов и шума трения плевры невыслушивается.Голосовое дрожание над симметричными участками проводится одинаково .При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних ,боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый :ясный , легочной . СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА .Границы относительной тупости сердца :-верхняя : III межреберье слева-левая : на 1 см кнаружи от срединноключичной линии-правая : на 1.5 см кнаружи от правого края грудиныПри аускультации сердца выявлено некоторое приглушение первого тонана верхушке сердца . Второй тон громче на основании сердца .АД : 150 / 90 мм рт ст (что соответствует обычному рабочемудавлению больной ) .Пульс : 78 уд/мин , удовлетворительного наполнения и напряжения .Дефицита пульса нет . Эластичность стенки сосуда сохранена . ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА .Зубы сточены , желтовато-серого цвета . Подвижности зубов и болезненности при накусывании не отмечается. Язык розовый , влажный , обложен вцентре желтоватым налетом . Миндалины не выходят за края небных дужек. Задняя стенка глотки не гиперемирована . Слизистая рта розово-красная , умеренно влажная, налета и высыпаний не обнаружено .Живот при осмотре имеет форму "распластанного" , не возвышается надкраями реберных дуг . На коже живота имеется послеоперационный шрамдлиной 13 см (после холецистэктомии).При поверхностной пальпации обнаружена болезненность в эпигастральнойобласти .При глубокой пальпации обнаружена болезненность в области поперечнойободочной кишки , сигмовидной кишки.Нижний край печени не выступает за край реберной дуги. При пальпации нижний край печени неровный , безболезненный . МОЧЕ-ПОЛОВАЯ СИСТЕМА.Дизурических явлений нет . Симптом Пастернацкого отрицателен с обеихсторон .Наружные половые органы развиты правильно , имеют признаки возрастнойинволюции ( гипотрофия половых губ).Вторичные половые признаки также подвержены возрастной инволюции -волосяной покров в подмышечных впадинах и в области лобка редкий ,ткань молочных желез замещена жировой тканью . Менструации отсутствуют. ОРГАНЫ ЧУВСТВ.Видит , запахи различает . Слышит слабо (пользуется слуховым аппаратом). НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС.Сознание ясное .Настроение тревожное (болную беспокоит зуд) . Соннормальный ( на фоне назначения нозепама). .Дермографизм белый ,появляется сразу , исчезает через 30 секунд .В позе Ромберга больнаяустойчива , отмечается мелкий тремор пальцев рук . ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ.Дата : 27.12.96.Течение заболевания : больная предъявляет жалобы на сильный зуд , накоже во многих местах ( в подмышечных впадинах , под молочными железами, на спине ) имеются элементы папулезной сыпи с шелушащейся поверхностью.Общее состояние удовлетворительное , АД-120/80 мм рт ст ( больнаяпринимает клофеллин ) , сон спокойный , со стороны внутренних органовбоспокоят боли в животе .Назначения :1.Tetracyclini 0,1по 2 таблетки 4 раза в сутки в течение 7 дней2.Diazolini 0,1по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 10 дней3.Sol. Magnesii sulfatis 5%по 50 мл внутрь 3 раза в день после еды4.Nazepami 0,005по 1 таблетке утром и вечером в течение 10 дней5.Clophellini 0,00015по 1 таблетке 2 раза в сутки через 12 часов6.Sol. Natrii tiosulfatis 30 %по 10 мл внутривенно 1 раз в день в течение 10 днейДата : 28.12.96.Течение болезни : состояние больной улучшилось - зуд почти небеспокоит , боли в животе уменьшились . Характер кожной сыпи неизменился , новых элементов не появилось , имеющиеся морфологическиеэлементы находятся в прежнем состоянии .Общее состояние удовлетворительное , сон спокойный , настроениеуравновешенное .АД- 130/80 мм рт ст , пульс - 48 уд/мин , дыханиевезикулярное .Дата : 30.12.96.Течение болезни : больная предъявляет жалобы на сильную боль вживоте , распространенную от эпигастральной области до лобковогосочленения, боль носит приступообразный характер . При консультациихирурга подозрение на "острый живот" снято . Рекомендованаконсультация гинеколога для исключения гинекологической патологии . Состороны кожи изменений нет .АД-140/90 мм рт ст , пульс 64 уд/мин ,дыхание учащено, везикулярное . ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ.Общий анализ мочи : 19.12.96количество 90 млцвет салатныйпрозрачность прозрачнаяудельный вес 1026белок отрицателенсахар отрицателенлейкоциты 1-3 в поле зренияэритроциты нетэпителий в большом количествеОбщий анализ крови : 19.12.96.гемоглобин 160 г/лСОЭ 2 мм/часэритроциты 4.8 Т/ллейкоциты 4.0 Г/лэозинофилы 5%лимфоциты 45%моноциты 12%палочкоядерные 0%сегментоядерные 38 %Биохимический анализ крови : 19.12.96.билирубин общий 12.8 ммоль/лпрямой 0креатинин 0.10АлАТ 0.64АсАТ 0.64 ЭКГ : 19.12.96.Электрическая ось сердца расположена горизонтально. На фоне синусовой брадикардии - суправентрикулярные экстрасистолы . ЧСС - 55 уд/мин .Очаговая внутрижелудочковая блокада , гипертрофия левого желудочка сявлениями перегрузки .Реакция Вассермана : 21.12.96.Результат отрицателенАнализ мочи на диастазу : 30.12.96.диастаза мочи - 47 г/л Эзофагогастродуоденоскопия : 30. 12.96.Пищевод , розетка кардии без патологии . Желудок обычных размеров иформы , содержит слизь . Слизистая желудка розового цвета , блестящая ,без дефектов и явлений воспаления , равномерно истончена на всемпротяжении . Угол не деформирован . Привратник округлой формы , несмыкается . Имеется заброс желчи в просвет желудка . Луковицадвенадцатиперстной кишки обычной формы и размеров . Слизистаядвенадцатиперстной кишки на всем протяжении розовая , блестящая .Диагноз : диффузная атрофия слизистой желудка. КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ .Терапевта : 19.12.96.Жалобы на головокружение , слабость , головную боль , сердцебиение , зуд кожи .Объективно : умеренная бледность , слизистые розовые . Тоны сердцаглухие , слышен акцент II тона над аортой. Живот сильно вздут . Печень выступает за край реберной дуги на 1 см , безболезнена , край ееровный .На ЭКГ - бифасцикулярная блокада .Заключение : ИБС , бифасцикулярная блокада , атеросклероз аорты ,хроническая цереброваскулярная болезнь на фоне артериальнойгипертензии , атеросклероз мозговых артерий .Хирурга : 30.12.96.Состояние удовлетворительное , беспокоят боли в эпигастрии ,иррадиирующие в правое подреберье .В анамнезе - хронический холангиопанкреатит , желчный пузырь убранпо поводу калькулезного холоцистита . Печень увеличена за счет левойдоли , которая резко уплотнена , болезненна .Диагноз : хронический панкреатит в стадии обострения , хроническийгепатохолангит .К лечению добавить :1.Sol . Haemodesi 400 ml в/в капельно 1 раз в день2.Atropini 0.5 подкожно 2 раза в день в 10.00 и в 22.00 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.Данное заболевание необходимо дифференцировать спсориазомрозовым лишаемпапулезными сифилидами ограниченным нейродермитомЭлементами сходства данной патологии с псориазом являются :1. Мономорфность сыпи и синхронность ее появления2. Одновременная регрессия всех элементов сыпи при правильном лечении3. Наличие шелушения на поверхности папулОтличия от псориаза :1.Форма папул при красном плоском лишае полигональная (при псориазеотдельные папулы имеют округлую форму)2.Шелушение при красном плоском лишае менее выражено3.Цвет папулезных высыпаний - фиолетово-красноватый (при псориазе -розовый различной интенсивности)4.При красном плоском лишае в центре папул имеется пупкообразноевдавление5.Отсутствие трех феноменов псориаза6.При красном плоском лишае элементы сыпи располагаютсяпреимущественно на сгибательных поверхностях конечностей7. При красном плоском лишае на поверхности папул присутствует сетка УикхемаСходство с розовым лишаем Жибера состоит в :1. Наличии шелушения на поверхности пятен2. Наличии зуда в местах поражения кожиОтличия :1.Сыпь при розовом лишае имеет морфологическим элементом пятно , а непапулу2.Элементы сыпи при розовом лишае возникают не синхронно (вначалепоявляется материнская бляшка , а через 2-3 недели - дочерние)3.Цвет высыпаний при розовом лишае - бледно-розовый с желтоватымоттенком4.Форма сыпи при лишае Жибера - овальная и длинным диаметром элементы располагаются по линиям Лангера Сходство красного плоского лишая с папулезным сифилидом :1.Морфологический элемент сыпи - папула2.На поверхности папул имеется шелушение3.Сифилитические папулы , как и папулы красного плоского лишая , оставляют после себя гиперпигментацию кожиОтличия :1.Форма сифилитических папул - полушаровидная2.Папулы красного плоского лишая имеют характерный блеск и сетку Уикхема3.Папулы красного плоского лишая имеют характерное пупкообразное вдавление в центре4.Сыпь при красном плоском лишае имеет склонность к образованию бляшек5.При красном плоском лишае отмечается сильный зуд6.Цвет сифилитических папул - медно-красный , а папул красного плоского лишая - розово-фиолетовый7.Сифилитическая сыпь может самопроизвольно регрессировать без лечения8.Сифилитическая сыпь полиморфна9.При сифилисе отмечается положительный симтом ЯдассонаСходство с ограниченным неродермитом :1. Сильный мучительный зуд , беспокоящий больных и по ночам2. Часто вовчечены в процесс сгибательные поверхности крупных суставов3. Морфологический элемент сыпи - папула4. Папулезные элементы сыпи склонны к группировке и слияниюОтличия :1.Папулы при нейродермите имеют более плотную консистенцию2.Папулы при нейродермите покрыты отрубевидными чешуйками и имеютшероховатую поверхность3.На месте папул при нейродермите вторично возникает лихенификация4.При нейродермите имеется четкое выделение 3 зон : лихенификации ,изолированных папул , периферическую зону гиперпигментации ЭПИКРИЗ.Больная x больна в течение 2 месяцев . В дерматологическую клинику поступила 18 декабря 1996 года с жалобами на сильный зуд по всему телу , носящий нестерпимый характер , беспокоящий в течение всех суток . Зуд не купировался назначенными медикаментозными препаратами .Установлен диагноз "красный плоский лишай" .Получала лечение :1. тетрациклин 0.1 - по 2 таб. 4р/сут.в течение 7 дней2. диазолин 0.1 - по 1 таб. 2р/сут. в течение 10 дней1. магния сульфат 5% - по 50 мл внутрь 3р/день3. назепам 0.005 - по 1 таб 2р/день в течение 10 дней1. клофелин 0.00015 - по 1 таб 2р/сут утром и вечером1. натрия тиосульфат 30% - по 10 мл в/в 1р/деньЗа время курации выявилась положительная динамика в течении кожногозаболевания : больную значительно меньше беспокоит зуд , элементыкожной сыпи не прогрессируют .Общее состояние больной оставалось нормальным , предъявлялись жалобы на боль в животе нерезкого , ноющего характера .При объективномисследовании всех систем значительных отклонений от нормы обнаруженоне было .30 декабря состояние больной резко ухудшилось , боли в животедостигли значительной силы , появилась клиника "острого живота". Больная была проконсультирована хирургом , после чего подозрение на "острыйживот" было снято . Рекомендована консультация гинеколога дляисключения гинекологической патологии . ПРОГНОЗ.При условии правильного лечения прогноз можно считать благоприятным. РЕКОМЕНДАЦИИ.По возможности необходимо избегать стресовых ситуаций, провестисанацию очагов хронической инфекции в организме . Нужно соблюдатьгипоаллергенную диету , исключить из рациона сенсибилизирующие продукты. Вне обострения заболевания показано санаторно-курортноебальнеологическое лечение (сероводородные , родоновые ванны) . ЛИТЕРАТУРА.1.Скрипкин Ю.К. "Кожные и венерические болезни".Москва , "Медицина" , 1980 год2.Павлов С.Т., Шапошников О.К., Самцов В.И., Ильин И.И."Кожные и венерические болезни".Москва , "Медицина" , 1985 год3.Розыева А.А. "Клинико-морфологические особенности красного плоскоголишая и новые методы лечения".Москва , 1981 год4.Базыка Д.А. "Динамика клинико-морфологической картины различных формкрасного плоского лишая в процессе комплексной терапии больных".Москва , 1983 годОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНОГО ДИАГНОЗА.На основании жалоб больной ( на высыпания по всему телу , сильныйзуд и шелушение) , истории развития заболевания (появилось послеперенесенного стресса , началось с появления красных пятен и зуда ,затем пятна эволюционировали в папулы , а зуд усилился) , анамнеза(ранее наблюдались аллергические реакции на некоторые пищевыепродукты , проявлявшиеся волдырными высыпаниями на коже) и объективного обследования (найдены характерные морфологические элементы в видепапул полигональной формы красно-фиолетового цвета с незначительнымшелушением и сеткой Уикхема на поверхности , с пупкообразнымвдавлением в центре и отрутствием 3 псориатических феноменов) можнопредположить диагнозкрасный плоский лишай.Для подтверждения данного диагноза необходимо исключить сходныезаболевания . ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС.Процесс носит распространенный характер , поражена кожа спины , груди, подмышечных впадин , складки под молочными железами , сгибательныеповерхности конечностей . Наибольшее количество элементов присутствует вскладках под молочными железами и на спине . Расположение очаговсимметричное . Наиболее типичные очаги представлены папулами , еоторыеимеют полигональную форму , размеры до 1х1 см , поверхность папулгладкая ,блестящая ,красноато-фиолетового цвета . На поверхности папулимеется незначительное шелушение , границы очагов четкие . В центрепапул имеется пупкообразное вдавление , элементы сыпи склонны кслиянию . При смачивании папул водой на их поверхности определяетсясимптом "сетки Уикхема".В подмышечных впадинах на месте регрессировавших папул имееютсяочаги гиперпигментации . СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ЭТИОЛОГИЮ И ПАТОГЕНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЕГО ЛЕЧЕНИЯ .Этиология и патогенез данного заболевания не могут считатьсяокончательно установленными . Авторы , высказывающиеся за инфекционнуюприроду дерматоза , ссылаются на благоприятные результаты леченияантибиотиками , случаи семейного заболевания , а также обнаружениенекоторыми исследователями внутриклеточных вирусных включений . Имеетсятакже теория неврогенного генеза заболевания . Она подтверждаетсянередкими случаями возникновения заболевания после стрессовой ситуации, эффективностью у ряда больных гипноза или рефлекторно-сегментарнойтерапии, расположением сыпи в некоторых случаях по ходу нервов . Впользу этой теории говорят также наблюдаемые у многих больныхфункциональные нарушения деятельности нервной системы . Существует еще эндокринная теория возникновения болезни , при которой потологические изменения в коже объясняются гормональными сдвигами и обменнымирасстройствами в организме .Установлено также наследственноепредрасположение к данной патологии , передающееся по аутосомно-доминантному типу наследования .Общими принципами лечения являются назначение в остром периодеантибиотиков : тетрациклина , хлортетрациклина по 600.000-800.000 ЕД всутки , олеандомицина по 1.000.000. ЕД в сутки до суммарной дозы8.000.000-10.000.000 ЕД . Показаны седативные средства : бром ,валериана , внутривенные вливания хлорида кальция , инъекции витаминаВ1 , прием внутрь никотиновой кислоты , которая значительно снижаетощущение зуда . Хороший эффект оказвыают гипнотерапия, электросон . Вотдельных случаях эффективна косвенная УВЧ - терапия или диатермия .Рекомендуется назначение препаратов хинолинового ряда , лучше всочетании с небольшими дозами кортикостероидов (15-20 мг преднизолона) .




Похожие:

История болезни кожные болезни (красный плоский лишай) iconИстория болезни кожные болезни (распространенная микробная экзема)

История болезни кожные болезни (красный плоский лишай) iconИстория болезни кожные болезни (распространенный псориаз)

История болезни кожные болезни (красный плоский лишай) iconИстория болезни кожные болезни (обширный псориаз)

История болезни кожные болезни (красный плоский лишай) iconИстория болезни кожные болезни (диффузный нейродермит)

История болезни кожные болезни (красный плоский лишай) iconИстория болезни кожные болезни (ограниченная склеродермия)

История болезни кожные болезни (красный плоский лишай) iconИстория болезни кожные болезни (распространенный псориаз)

История болезни кожные болезни (красный плоский лишай) iconИстория болезни кожные болезни (псориаз)

История болезни кожные болезни (красный плоский лишай) iconОлег Леонидович Иванов Кожные и венерические болезни «Кожные и венерические болезни»
В учебнике на современном уровне представлены этиология, патогенез, клиническая картина, лечение и профилактика основных нозологических...
История болезни кожные болезни (красный плоский лишай) iconИстория болезни кожные болезни (дисгидротическая экзема)
Толчок правого желудочка не определяется. Пальпация основания сердца и детальная пальпация области аорты иобласти л "егочного ствола...
История болезни кожные болезни (красный плоский лишай) iconПолезный завтрак очень важен для подрастающего поколения
Если вы питаетесь правильно, то вас никогда не будут тревожить такие болезни как болезни крови и кроветворных органов болезни эндокринной...
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©rushkolnik.ru 2000-2015
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы