История болезни icon

История болезни



НазваниеИстория болезни
Дата конвертации18.07.2012
Размер124.54 Kb.
ТипРеферат
История болезни


Кафедра неврологии Челябинской Государственной медицинской Академии Зав. кафедрой Шамуров Ю.С. Ассистент Свиридова Л.П. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Патехина Владимира Даниловича ( 40 лет ) Клинический диагноз: Поясничный остеохондроз L6 - S1. Грыжа Шморля L2 ? Подозрение на грыжу межпозвоночного диска L6 - S1. Синдром люмбоишиалгии . Куратор Коровина О.В. группа 405 Челябинск 2000 Паспортная часть1.Патехин Владимир Данилович2. Год рождения - 1960 (40 лет).3. Пол - мужской.4. Профессия - слесарь.5. Место работы - ЧМК.6. Домашний адрес - город Челябинск.7. Дата и время поступления - 04.02.2000.8. Дата курации - 08.02.2000 Жалобы На момент курации больной предъявлял жалобы на ноющую боль в пояснице слева и в верхнемотделе левой ягодицы в покое, усиливающуюся при движении (наклоны туловищавперед и влево) Anamnesis morbi Считает себя больным с ноября 1999 года, когда впервые постепеннопоявилась ноющая боль в пояснице и в верхнем отделе ягодицы слева в покое,усиливающаяся при движении. Лечился самостоятельно теплом (парился в бане)и натиранием, без улучшения. Начало заболевания ни с чем не связывает. Вначале декабря 1999 года после наклона возникла стреляющая боль в поясницес распространением по наружной поверхности бедра, усиливающаяся при кашле,чихании и физической нагрузке. Обратился к неврологу по месту жительства.Лечился амбулаторно, какими именно препаратами назвать затрудняется.Экспертный анамнез: с начала декабря находился на больничном в течение 30дней, после чего был выписан с улучшением, но окончательного исчезновенияболей не отмечает. Продолжил лечение во время отпуска в течение 30 дней.Вышел на работу в начале февраля, после 3 дней работы боли усилились, всвязи с чем был госпитализирован 4.02.2000 в неврологическое отделение. Нафоне проводимого в стационаре лечения отмечает уменьшение болей. Течениезаболевания: регредиентное. Anamnesis vitaе Туберкулез, венерические заболевания, рак, сахарный диабет,психические заболевания, наследственные заболевания у себя и родственниковотрицает. Сердечно-сосудистые заболевания у себя отрицает. Из перенесенныхзаболеваний отмечает детские инфекции и простудные. Простуднымизаболеваниями болеет редко. Вредные привычки: курит по 10 сигарет в день с10 лет. Периодически употребляет алкоголь (по праздникам). Родился в 1960году. Рос и развивался в нормальных социально-бытовых условиях. Учился, поего словам, хорошо. Образование среднее специальное. Родители живы. Отец перенес инфаркт миокарда. Имеет одного брата и трисестры, которые с его слов здоровы. В возрасте 20 лет перенесаппендэктомию. Травмы: сотрясение головного мозга, колотая рана впоясничной области, в августе 1999 года резаная рана головы. Семейноеположение: разведен. Дети: дочь (13 лет), с его слов здорова. Аллергию, переливание крови и кровезамещающих жидкостей отрицает. Внастоящее время условия питания нормальные, социально-бытовые условияхорошие. Работает слесарем (тяжелый физический труд).
Status presens communis Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное положениеактивное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция -нормостеник. Вес - 90 кг. Рост - 182 см. Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски. Кожа нормальнойвлажности, тургор не снижен. Видимые слизистые оболочки розовые. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, равномерно распределена по всему телу.Отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны,подвижны. Волосы на голове блестящие. Ногти на руках и ногах имеют овальнуюформу, блестящие, без исчерченности и повреждений. Мышцы развиты умеренно, тонус нормальный (отмечается напряжениепаравертебральных мыщц больше выраженное слева). При пальпацииболезненности и уплотнения не обнаружено. Костная система: правосторонний сколиоз в поясничном отделепозвоночника. Уплощение грудного кифоза и поясничного лордоза.Болезненности костей при пальпации и поколачивании нет. Суставы обычнойформы и конфигурации. Отсутствуют активные движения в поясничном отделепозвоночника влево и ограничены на 1/3 вперед. В остальных суставахактивные движения в полном объеме, характерном для каждой пары суставов.При движении шумов и болезненности нет. Симптомы Кушелевского I - III итреножника отсутствуют. Болезненность остистых отростков ипаравертебральных зон отсутствует. Симптомы Томайера, Шобера и Оттоотсутствуют. Температура тела 36,7.Система дыхания Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки нормостеническая.Одинаково участвует в акте дыхания. Тип дыхания - брюшной. Частота дыхания18 раз в минуту. Соотношение вдоха и выдоха 1:2. Дыхание глубокое,ритмичное. Экскурсия грудной клетки 6 см. Проба Штанге 56 с, проба Генча 19с. При пальпации в точках Валле, межреберий, мышц, ребер и реберных хрящейболезненности не выявлено. Голосовое дрожание усилено. Эластичность груднойклетки хорошая. Характер перкуторного звука ясный, легочный. Выстояниеверхушек легких спереди над ключицами 3 см, сзади - на уровне остистогоотростка 7 шейного позвонка. Дыхание везикулярное. Побочных дыхательныхшумов нет. Бронхофония усилена, одинаковая на симметричных участках обоихлегких.Сердечно-сосудистая система Артерии на конечностях и на шее не видны, видимая пульсация ихотсутствует. Артериальная стенка плотно-эластической консистенции, ровная,легко сжимается. Пульсация на артериях - височных, сонных, подключичных,дуги аорты, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных, заднихбольшеберцовых, артерий тыла стопы - имеется, нормальная. При аускультациисонных, подключичных, плечевых, почечных, бедренных, подколенных артерий,восходящего отдела аорты шумы отсутствуют. Пульс на лучевых артериях 83 вминуту, среднего наполнения и напряжения, ритмичный по форме, одинаковый наобеих руках. Пульс на тыльной поверхности стопы 82 в минуту, одинаковый наобеих ногах. Артериальное давление на плечевой артерии - 120/80 ммртутного столба. Вены конечностей, шеи, передней брюшной стенки не видны.Пальпаторно мягкие, безболезненные, умеренно выражены, не набухшие, безузловатостей. Вены шеи не пульсируют. Область сердца не изменена.Верхушечный толчок не виден. Пальпаторно верхушечный толчок на 1,5 смкнутри от левой средне-ключичной линии в 5 межреберье, нормальной высоты исилы. Тоны сердца звучные, ясные. Внутрисердечных шумов нет. Частотасердечных сокращений 83 удара в минуту. Ритм правильный. Систолическое идиастолическое дрожание грудной клетки отсутствует. Сосудистый пучок невыходит за края грудины. Ширина сосудистого пучка 5 см.Система органов пищеварения Запах из полости рта обычный. Кариозных зубов нет. Язык чистый,розовый, сосочки сохранены. Десны чистые, розовые, не кровоточат.Слюноотделение достаточное. Зев не изменен. Мягкое и твердое небо безособенностей. Миндалины небольшие, не выступают из-за дужек, не спаяны сними, чистые, розового цвета. Задняя стенка глотки розовая, чистая.Глотание свободное, прохождение жидкой и твердой пищи свободное,безболезненное. Поперхивания при еде не наблюдается. Форма животанормальная: в положении стоя немного выдается вперед, лежа немного выпуклый- выходит за фронтальную плоскость груди на 2-3 см. Живот симметричен,участвует в акте дыхания, пупок втянут. Живот мягкий, безболезненный.Видимой перистальтики нет, выпячивания стенки живота нет. В положении лежана спине пальпаторно тонус брюшных мышц умеренный, одинаковый насимметричных участках. Грыжи на передней брюшной стенке и в паховыхобластях отсутствуют. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Перкуторныйзвук - тимпанит. При аускультации выслушивается умеренное количествоперистальтических шумов. Нижняя граница желудка на 3 см выше уровня пупка. Сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра, диаметр - 2 см. Мягкая,эластичная, безболезненная, не урчит. Слепая кишка пальпируется в видецилиндра, диаметром 3 см, мягкая, эластичная, безболезненная, урчит.Конечную часть подвздошной кишки пропальпировать не удалось.Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см,мягкая, эластичная, подвижная, не урчит. В месте пальпации - умереннаяболезненность. Восходящая толстая кишка пальпируется в виде цилиндра,толщиной 2 см, мягкая, эластичная, ровная, неподвижная, безболезненная, неурчит. Нисходящая толстая кишка - мягкая, эластичная, неподвижная,безболезненная, диаметром 2 см, не урчит.Стул оформленный, 1-2 раза за сутки, коричневого цвета с каловым запахом,без примесей.Поджелудочная железа не пальпируется, область пальпации умеренноболезненна.Гепато-билиарная система Печень не выступает за край реберной дуги. Размер печени по правойсрединно-ключичной линии - 8 см, по передней срединной - 7 см, по левойреберной дуге - 7 см. При пальпации нижний край печени - мягкий, острый,ровный, безболезненный. При аускультации печени шум трения брюшиныотсутствует. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского (френикус - симптом) отсутствуют. Болезненность в пузырной,реберно-позвоночной и акромиальной точках отсутствует.Мочевыделительная система Мочеиспускание не затруднено (свободное, безболезненное), диурездостаточный, дизурических явлений нет. Мочевой пузырь на уровне лона.Пальпация надлобковой области безболезненна. Болезненности в верхних инижних мочеточниковых точках нет. Почки не пальпируются.Половая система Развитие половой системы соответствует возрасту. Гинекомастии нет.Фенотип по мужскому типу. Мужской тип оволосения. Наружные половые органыбез особенностей.Кроветворная системаПеркуторные размеры селезенки: длинник - 7,5 см, поперечник - 6 см. Крайселезенки не пальпируется, область левого подреберья при пальпациибезболезненна. Увеличение щитовидной железы 1-2 ст. Железа диффузная, мягкая, безузлов, безболезненна, подвижна. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага, Мариотсутствуют. Форма глазных щелей нормальная. Части тела пропорциональныдруг другу. Вторичные половые признаки соответствуют паспортному полу.Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.Неврологический статус Ориентирован в месте, во времени и конкретной ситуации. Контактен.Настроение ровное. Поведение во время обследования и отношение к своемузаболеванию адекватное. Аппетит пониженный. Навязчивые идеи, суицидальныемысли и намерения отрицает. Отсутствуют нарушения памяти. Сон спокойный.Продолжительность 8-10 часов.Речевая функцияРечь грамматически правильная, плавная, запас слов соответствует уровнюобразования. Темп речи - обычный. Автоматическая речь не нарушена.Парафазии и персеверации отсутствуют. Речевая активность больного понижена.Отсутствует моторная, сенсорная и амнестическая афазия, а также нарушениячтения, счета и письма. Сохранены гностические функции. Функции праксиса ненарушены.Общемозговые симптомыГоловная боль и сопутствующие симптомы в виде головокружения, тошноты ирвоты отсутствуют.Черепно-мозговые нервы1 - Запахи ощущает и дифференцирует одинаково хорошо с обеих сторон.Обонятельные галлюцинации отсутствуют.2 - Острота зрения 1,0 на оба глаза. Нарушения полей зрения нет. Зрительныегаллюцинации отсутствуют. Ощущение тумана, темных пятен, искр, мельканийперед глазами нет. Цвета различает четко.3, 4, 6 - Отсутствует диплопия, косоглазие, птоз. Объем движений глазныхяблок во всех направлениях полный. Глазные щели обычной ширины, равномерныс обеих сторон. Экзофтальма, энофтальма нет. Зрачки круглые, края ровные,диаметр - 1,5 мм. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная), наконвергенцию, аккомодацию живая.5 - В области лица отсутствуют боли и парестезии. Пальпация точек выходаветвей тройничного нерва (над- и подглазничная, подбородочная)безболезненна. Нарушений чувствительности на лице по всем ветвямтройничного нерва и в зонах Зельдера нет. Нарушения вкуса нет. Мышечныйтонус жевательной мускулатуры обычный, равномерный с обеих сторон. Атрофиижевательных мышц нет. Отсутствует отклонение нижней челюсти при открытомрте. Роговичный, чихательный, надбровный, нижнечелюстной рефлексы живые.7 - Глазные щели симметричны. Лобные и носогубные складки равномерны,симметричны, выражены обычно. Отсутствуют тики, фибриллярные ифасцикулярные подергивания мимических мышц. Углы рта в покое расположеныобычно. Лагофтальма нет. Отсутствует гиперакузис, нарушение вкуса напередних 2/3 языка, сухость глаза, слезотечение. Нарушений слюноотделениянет. Больной может надуть щеки, свистнуть.8 - Отсутствуют понижение слуха, повышенное восприятие звуков, шум, звонв ушах, слуховые галлюцинации. Системное головокружение отрицает. Тошноты,рвоты, пошатывания нет. Нистагм отсутствует.9, 10 - Голос звучный, отсутствуют осиплость, охриплость, носовой оттенокголоса. Глотание пищи не затруднено. Поперхивания при еде, попаданиежидкой пищи в нос нет. При фонации напряжение обеих половин мягкого небасимметрично, степень напряжения обычная, отклонения язычка в сторону нет.Рефлекс мягкого неба и глоточный живые. Изменения вкуса на задней третиязыка нет.11 - Отсутствует атрофия и гипертрофия грудино-ключично-сосковой итрапецевидной мышц. Активные движения в полном объеме: поворот и наклоныголовы, поднимание плеч, поднимание руки выше горизонтали, сближениелопаток.12 - Язык расположен по средней линии, отсутствуют атрофии, фибриллярныеподергивания, тремор языка. Активные движения языка в полном объеме вразных направлениях. Двигательная сфераОтсутствуют атрофии и гипертрофии мышц, а также фибриллярные ифасцикулярные подергивания. Из-за боли отсутствуют активные движения в поясничном отделепозвоночника влево и ограничены на 1/3 вперед. В остальных суставахактивные и пассивные движения в полном объеме. Мышечный тонус нормальный.Мышечная сила - 5 баллов. Рефлексы: сухожильные - с двуглавой и трехглавоймышц плеча, коленные, ахилловы; периостальные - карпорадиальный; кожные -брюшные, подошвенный, кремастерный - живые. Больной ложится опираясь рукамина кровать.Экстрапирамидная сфераПоходка медленная, осторожная (из-за возникновения болей при движении).Отсутствует гипокинезия, амимия, бради- и олигокинезия, а такжегиперкинезы. Мышечный тонус нормальный.Координаторная сфераБольной устойчив в позе Ромберга. Пальце-носовая проба выполнена точно.Отсутствует гиперметрия, атаксия и интенционное дрожание. Пяточно-коленнаяпроба выполнена точно. Нистагм отсутствует.Чувствительная сфераБоль в пояснице и верхнем отделе ягодицы слева. Характер боли - ноющая.Боль усиливается при движении. Симптом посадки. Болевая, температурная итактильная чувствительность не нарушена. Сохранено суставно-мышечноечувство, чувство локализации, стереогноз, двумерно-пространственное ивибрационное чувство.Вегетативная нервная системаМестный дермографизм - красный (появляется через 10 секунд и исчезает через15 минут ). Потоотделение обычное. Температура кожи не изменена.Отсутствуют местные вазомоторные, секреторные, трофические расстройствакожи, ногтей, подкожной клетчатки, мышц, сухожилий, костей.Функция тазовых органовОтсутствуют императивные позывы на мочеиспускание, задержка мочи, запоры.Недержания мочи и кала нет. Нарушений половой функции нет.Менингиальные симптомы (Кернига, Брудзинского, ригидность мышц затылка)отсутствуют.Данные дополнительных методов обследования.1. Общий анализ крови (ОАК): 12Эритроциты 5 * 10 /лГематокрит 48 %Гемоглобин 150 г/лРетикулоциты 2 %ЦП 0,9 9Тромбоциты 260 * 10 /л 9Лейкоциты 7* 10 /лБазофилы 0 %Эозинофилы 3 %Нейтрофилы палочкоядерные 5 %Нейтрофилы сегментоядерные 65 %Лимфоциты 23 %Моноциты 4 %СОЭ 6 мм/ч2. Общий анализ мочи (ОАМ):- физические свойства:цвет соломенно-желтыйпрозрачность прозрачнаотносительная плотность 1,022запах без запахареакция мочи слабокислая- химическое исследование:белок отсутствуетглюкоза не обнаруживаетсяацетон, желчные пигменты, уробилин отсутствуют- форменные элементы:эритроциты 1 в поле зрениялейкоциты 2 в поле зренияцилиндры гиалиновые отсутствуютцилиндры зернистые, восковидные отсутствуютплоский эпителий 4 в поле зрения3. Рентгенограмма позвоночника.Заключение: Умеренно снижена высота межпозвонкового диска L6 - S1.Небольшое прогибание суставной (верхней) поверхности тела L2 позвонка.Поясничный отдел состоит из 6 позвонков. Контуры и структура позвоночникасохранены. Ds: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника L6 - S1. ГрыжаШморля L2 ?4. Рентгенограмма левого тазобедренного сустава.Заключение: Патологических изменений не выявлено.Сводка патологических симптомов1. Ноющая боль в пояснице слева и в верхнем отделе левой поясницы в покое,усиливающуюся при движении (наклоны туловища вперед и влево), затем посленаклона возникла стреляющая боль с распространением по наружной поверхностибедра, усиливающаяся при кашле, чихании и при физической нагрузке.2. Уплощение грудного кифоза и поясничного лордоза ("плоская спина").3. Сколиоз выпуклостью вправо в поясничном отделе позвоночника.4. Ограничение объема активных движений в поясничном отделе вперед на 1/3 иотсутствие активных движений влево в поясничном отделе позвоночника.5. Повышение тонуса паравертебральных мышц, больше выраженное слева.Сводка патологических синдромовI Статовертебральный синдромII Синдром люмбоишиалгииТопический диагнозI Поражение межпозвоночных дисков L6 - S1II Раздражение S1 корешка вследствие мышечно-тонического напряженияягодичных мышц.Общий топический диагнозПоражение межпозвоночных дисков L6 - S1 с явлениями раздражения S1 корешка.Клинический диагноз и его обоснованиеУчитывая жалобы больного (ноющая боль в покое в пояснице слева и в верхнемотделе левой ягодицы, усиливающаяся при движении), анамнез заболевания (начало болезни постепенное с ноющих болей в пояснице слева и в верхнемотделе левой ягодицы, усиливающихся при движении, появление после наклонаболи стреляющего характера с распространением по наружной поверхностибедра, усиливающуюся при кашле, чихании, при физической нагрузке, течениеболезни регредиентное), тяжелый физический труд, объективные синдромы(статовертебральный и синдром люмбоишиалгии), топический диагноз (поражениемежпозвоночных дисков L6 - S1 с явлениями раздражения S1 корешка),параклинические данные ( рентгенограмма позвоночника: умеренно сниженавысота межпозвоночного диска L6 - S1. Небольшое прогибание суставной(верхней) поверхности тела L2 позвонка. Поясничный отдел состоит из 6позвонков. Контуры и структура позвонков сохранена) можно поставитьклинический диагноз: Поясничный остеохондроз L6 - S1. Грыжа Шморля L2 ?Подозрение на грыжу межпозвоночного диска L6 - S1. Синдром люмбоишиалгии.Дифференциальный диагноз| Признаки | Наш больной |Экстрамедуллярная опухоль||1. Течение болезни | регредиентное | прогрессирующее ||2. Симптом Раздольского | нет | есть ||3. Рентгенограмма |нет деформации корня |деформация корня дужки ||позвоночника |дужки |( симптом Элсберга - || | |Дайка ) ||4. Спинно-мозговая | норма |белково-клеточная ||жидкость | |диссоциация ||5. Стадии болезни |1. Стадия дискомфорта |1. Корешковая стадия || |2. Стадия люмбаго |2. Стадия половинного || |3. Корешковая боль |поражения спинного мозга || | |( синдром Броун-Секара). || | |3. Стадия полного || | |поперечного поражения || | |спинного мозга. |ЛечениеПатогенетическое: 1. Блокада новокаином: Rp: Sol.Novocaini 0,25 % - 100 ml D. S.Для проведения блокады. 2. Индуктотермия на поясничную область. 3. Rp: Ibuprofeni 0,2 D. t. d. in tabulettis obductis. S. По 1 таблетке 3 раза в день.Восстановительное: Постизометрическая миорелаксацияПрогноз для жизни: благоприятный (так как нет нарушений жизненно важныхорганов)Прогноз трудоспособности: временно нетрудоспособенЛитература:1. Г. С. Юмашев, М. Е. Фурман Остеохондрозы позвоночника Москва,"Медицина" 19732. Н. П. Демичев, Дианов С. В. Полиморфизм неврологических проявленийпоясничного остеохондроза и их динамика при хирургическом лечении ’’Ортопедия, травматология и протезирование ’’ 1991 № 53. Фарбер М. А., Маджидов Н. М. Поясничный остеохондроз и егоневрологические синдромы: Клиника, диагностика и лечение. Ташкент,Медицина 19864. Веселовский В. П., О. М. Самитов Диагностика синдромов остеохондрозапозвоночника Казань, Из-во Казанского университета 19905. Попелянский Я. Ю., Веселовский В. Г. Участие позных и викарных мышечныхперегрузок в формировании люмбоишиалгических синдромов Журналневропатологии и психиатрии имени Корсакова 1976 т.6 выпуск 9. Подпись куратора




Похожие:

История болезни iconИстория болезни кожные болезни (красный плоский лишай)

История болезни iconИстория болезни Инфекционные болезни (буллезно-геморрагическая рожа)

История болезни iconИстория болезни кожные болезни (распространенная микробная экзема)

История болезни iconИстория болезни Инфекционные болезни (хронический вирусный гепатит)

История болезни iconИстория болезни кожные болезни (ограниченная склеродермия)

История болезни iconИстория болезни кожные болезни (распространенный псориаз)

История болезни iconИстория болезни кожные болезни (диффузный нейродермит)

История болезни iconИстория болезни Инфекционные болезни (острый гепатит В)

История болезни iconИстория болезни кожные болезни (распространенный псориаз)

История болезни iconИстория болезни Инфекционные болезни (острая дизентерия)

История болезни iconИстория болезни кожные болезни (обширный псориаз)

Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©rushkolnik.ru 2000-2015
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы