Занятие №11 методическая разработка icon

Занятие №11 методическая разработка



НазваниеЗанятие №11 методическая разработка
Дата конвертации14.07.2012
Размер329.43 Kb.
ТипМетодическая разработка
скачать >>>


Ставропольская государственная медицинская академия

Кафедра детских болезней лечебного и стоматологического факультетов


«Утверждаю»

заведующий кафедрой

______________________

«_____»___________ 20__ г.


Занятие № 11

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА


к практическому занятию для студентов

по учебной дисциплине «Педиатрия»

со студентами VI курса специальности «Лечебное дело»


Раздел VI «Поликлиника».




Тема №4 «Физиологические особенности подросткового возраста и особенности течения соматических заболеваний в этом возрасте. Работа в подростковом кабинете детской краевой клинической поликлиники».





Обсуждена на заседании кафедры


«_ _»_ ________20 г.

протокол №


Методическая разработка составлена ассистентом кафедры, к.м.н. Воронкиной Е.Н. «______»_______________ 20 г.

Ставрополь, 20 г.

1. Раздел VI «Поликлиника»


Тема №4 «Поликлиника. Работа в подростковом кабинете».


2. Актуальность темы:

В настоящее время отмечены негативные тенденции динамики состояния здоровья детей подросткового возраста. Неуклонно возрастает заболеваемость, инвалидность, остаётся достаточно высоким уровень смертности среди лиц этой возрастной группы.

Это определяется воздействием ряда неблагоприятных социальных, экономических, экологических и биологических факторов. Одним из значимых и управляемых социальных факторов является эффективность системы оказания подросткам медицинской помощи.

В настоящее время с целью повышения эффективности и качества медицинского обслуживания и непрерывности наблюдения за состоянием здоровья подростков МЗ РФ принято решение о передаче их в педиатрическое АПУ ( приказ № 154 от 5.05.99г.).

Приказом предусматривается осуществление непрерывного медицинского наблюдения за детьми от 0 до 18 лет, оказание полного объёма профилактической, лечебно-оздоровительной и реабилитационной помощи подросткам детскими амбулаторно-поликлиническими учреждениями (в т.ч., в процессе получения общего среднего, начального и среднего профессионального образования).


3. Учебные и воспитательные цели:


3.1 Общая цель – научить студентов морфофункциональным особенностям подросткового возраста: оценке физического и полового развития подростка, особенностям возникновения и течения острых и хронических заболеваний, профессиональной ориентации подростков в зависимости от состояния здоровья, психосоциальной адаптации подростка, организации летнего отдыха детей, особенностям медицинского обеспечения учащихся в условиях повышенной учебной нагрузки.


3.2 Частные цели (задачи).

Студент должен знать:

  • морфофункциональные особенности подросткового периода;

  • оценку физического развития подростков;

  • оценку полового развития мальчиков;

  • оценку полового развития девочек;

  • особенности возникновения и течения острых и хронических заболеваний у подростков

  • работу отделения медико-социальной помощи – ОСМП;

  • особенности перевода подростка в поликлинику для взрослых.

  • особенности социализации подростков;

  • методы формирования здорового образа жизни: проведению профилактики алкоголизма, наркомании, токсикомании;

  • особенности медицинского обеспечения учащихся в условиях повышенной нагрузки;

  • особенности выбора подростком профессии (профориентация);

  • особенности постановки на первоначальный учет в военкомате.

Студент должен уметь:

  • собрать и оценить социальный анамнез;

  • провести антропометрическое обследование подростка: измерение роста и массы тела, окружности грудной клетки, окружности головы;

  • провести оценку физического развития подростка на основании использования данных антропометрических стандартов и индексов;

  • провести обследование полового развития подростков обоего пола и провести оценку на основании использования центильных таблиц;

  • измерить артериальное давление, частоту сердечных сокращений и ды­ханий в минуту;

  • провести клиническое обследование здорового ребенка: осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию;

  • оценить результаты анализов: общего анализа крови, мочи, кала на наличие яиц глистов;

  • оценить пробу Манту;

  • определить группу здоровья подростка на основании комплексной оценки состояния здоровья;

  • оформить эпикриз на подростка для передачи во взрослую поликлинику.



4. Схема интегративных связей: при подготовке к занятиям необходимо восстановить приобретенные на предыдущих курсах знания из разделов нормальной физиологии, нормальной анатомии, акушерства и гинекологии, пропедевтики детских болезней.

5. Вопросы для самостоятельной работы студентов и самоконтроля во внеучебное время:

1. Основные принципы диспансеризации при различных хронических заболеваниях детского возраста.

2. Физическое здоровье подростков.

3. Психическое здоровье подростков.

4. Изменения со стороны органов и систем в подростковом периоде.


6. Рекомендуемая литература студенту:

Обязательная:

  1. «Детские болезни»: учебник + CD/ под редакцией А.А. Баранова – 2-е изд., испр. и доп. - М., 2007. – 1008 с.

  2. «Педиатрия»: учебник + CD/ под редакцией Н.А. Геппе – М., 2009. – 352 с.

3. «Пропедевтика детских болезней»: учебник + CD/ под редакцией Н.А. Геппе – М., 2008. 464 с.

4. «Детские болезни»: учебник в 2 т. + CD/ под ред. И.Ю. Мельниковой. – М., 2009.–540 с.

5. Лекционный материал.

6. «Актуальная педиатрия» под ред. Н.А. Федько, Ставрополь, 2006г.

Дополнительная:

1. Подростковая медицина. Руководство для врачей/Под ред. проф.Л.И. Левиной.-Санкт-Петербург.- 1999г.

2. О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста. Приказ МЗ РФ от 05.05.99 № 154.


7. Аннотация по теме занятия

Важнейшим принципом отечественной педиатрии и одновременно её приоритетом является профилактическое направление, которое наиболее полно реализуется в системе диспансеризации здоровых и больных детей.

В настоящее время введен термин “профилактическая педиатрия” - это государственная система социальных, гигиенических и медицинских мер, направленных на обеспечение здоровых детей.

Профилактика делится на:

  • первичную - охрана здорового человека;

  • вторичную - раннее выявление заболеваний и предупреждение обострений;

  • третичную - недопущение инвалидизации (это реабилитация и абилитация).

Поликлиника - это в первую очередь вторичная профилактика. Проводимая, в основном, первичным звеном системы детского здравоохранения - участковыми педиатрами- диспансеризация детского населения принципиально отличается от диспансеризации взрослых, поскольку врач педиатр, в динамике наблюдая растущего ребенка, каждый раз должен применять иные диагностические критерии, адаптированные к определенному возрасту.

Диспансеризация - активный метод динамического наблюдения за состоянием здоровья определенных контингентов с целью раннего выявления заболевания, взятия на учет, диспансерного наблюдения, комплексного лечения больных, проведения мероприятий по оздоровлению этих детей.

В структуре детского населения дети с хроническими заболеваниями составляют до 15 %, но несмотря на сравнительно небольшой процент эта группа формирует значительный раздел работы участкового педиатра.

Выявление и регистрация больных, а так же детей, имеющих отклонения в состоянии - один из главных путей комплектования групп диспансерного наблюдения. Это осуществляется во время амбулаторных приемов, при посещении больных детей на дому, а также на основании данных, полученных при ежегодных профилактических осмотрах детей в организованных коллективах, от специализированных диспансеров.

Организатором диспансерного наблюдения больных своего участка является участковый педиатр. Он же несет ответственность за регулярное посещение больными диспансерной группы врачей - специалистов. К этой работе педиатр привлекает участковую медицинскую сестру, которая проводит патронажи на дому и ежемесячно составляет списки детей для приглашения на диспансерный осмотр к врачу-педиатру или специалистам. Контроль за эффективностью диспансеризации совместно проводят заведующие отделениями и участковые врачи.

Роль врачей специалистов в проведении диспансеризации детского населения весьма значительна. Их задачей является проведение углубленных осмотров и диспансерное наблюдение больных. В их обязанности входит анализ причин и динамики заболеваемости, факторов, ей способствующих, изучение условий учебы и быта детей, разработка и внедрение мероприятий, направленных на снижение частоты рецидивов и уровня хронической заболеваемости. Формы организации лечебно-оздоровительной работы врачей-специалистов могут быть разнообразными - в поликлинике, в том числе в специально выделенные часы или дни, в детских дошкольных учреждениях или по месту учебы школьников, в школах, гимназиях, колледжах.

Диспансеризация детей, требующих специальных методов профилактики и лечения (при туберкулезе, психических расстройствах, новообразованиях и т.д.) осуществляется соответствующими диспансерами. При их отсутствии этими больными занимаются врачи-специалисты соответствующего профиля детских поликлиник.

При выявлении детей с патологией, которая является показанием для диспансерного наблюдения проводится тщательно углубленное обследование в условиях поликлиники, диагностического центра или стационара.

Согласно методическим рекомендациям 1974 г. диспансерному наблюдению подлежат 14 групп детей. При единых принципах диспансеризации конкретное её содержание различно, оно диктуется локализацией и особенностями патологического процесса. В настоящее время особенно многочисленные диспансерные группы представляют дети с так называемыми “патиями”, которые являются по сути функциональными нарушениями различных органов и систем, зачастую на фоне конституциональной предрасположенности. Диспансеризация таких детей осуществляется по принципам наблюдения групп риска, так как не требует решения организационных и реабилитационных вопросов.

Большую группу диспансерного наблюдения составляют дети, перенесшие острые заболевания: органов дыхания - острую, затяжную, рецидивирующую пневмонии, частые и длительные острые респираторные инфекции; острые кишечные инфекции - дизентерию, энтериты, колиты, инфекционный гепатит. Диспансерное наблюдение за этими детьми и их профилактическое лечение осуществляет врач-педиатр, консультируюсь с врачами специалистами.

При постановке на учет и затем весь период диспансеризации педиатр решает ряд задач, направленных на всестороннюю реабилитацию больного ребенка.

Реабилитация включает три этапа лечения больного ребенка: стационар - санаторий - профилактическое амбулаторное лечение.

Первый этап - стационар. На этом этапе обеспечивается клиническое выздоровление, восстановление функции пораженных систем, подготовка всего организма больного ребенка к следующему этапу реабилитации. Первый этап реабилитации заканчивается при выздоровлении ребенка от основного заболевания, при восстановлении функции пораженного органа или системы, или при достаточной компенсации утраченных в результате болезни функций.

Второй этап реабилитации - санаторный. Он имеет решающее значение в достижении таких задач реабилитации, как нормализация функции пораженной системы, наряду с восстановлением и нормализации функции других органов и систем. На санаторном этапе реабилитации обеспечивается ликвидация патологических изменений, свойственных для периода остаточных явлений.

Особое внимание на 2 этапе уделяется восстановлению и расширению физической и психической деятельностью ребенка в соответствии с его возрастными и индивидуальными особенностями.

Важной задачей санаторного этапа является нормализация реактивности детского организма и восстановление нормального уровня неспецифической сопротивляемости.

Санаторный этап реабилитации больного ребенка осуществляется в специализированном санатории, а также в реабилитационном отделении или реабилитационном центре. Медикаментозная терапия на этом этапе отступает на 2 план, а основное значение приобретает диета, режим, закаливающие процедуры, физиотерапия и ЛФК.

Третий этап реабилитации - адаптационный. На этом этапе достигается полное восстановление здоровья ребенка с нормализацией морфологических и функциональных характеристик данного возраста. На третьем этапе реабилитации обеспечивается стойкая постоянная компенсация нарушенных функций и полная адаптация к обычным условиям существования, либо к новым условиям, обеспечивающим физическую, психическую и социальную полноценность ребенка. Он осуществляется в детской поликлинике, в семье, или в том учреждении, которое посещает ребенок (ясли, сад, школа). Необходимые функциональные исследования по назначению врача детского учреждения проводятся в детской поликлинике. Завершением третьего этапа реабилитации является восстановление всех параметров здоровья.

На третьем этапе, в поликлинике, ежегодно для снятия с диспансерного учета планируется:

  • кратность осмотров участковыми педиатром и специалистом соответствующего профиля;

  • кратность и конкретные сроки осмотров другими специалистами или врачами смежных специальностей;

  • объем и кратность необходимых клинических и параклинических исследований;

  • перечень реабилитационных и противорецидивных мероприятий, их кратность в течение года (режим, диета, медикаментозные и не медикаментозные методы терапии, физиотерапия, санаторно-курортное лечение);

  • тактика ведения ребенка на фоне интеркуррентных заболеваний;

  • обоснование и сроки плановой госпитализации;

  • рекомендации по допуску в детские коллективы;

  • рекомендации по занятиям физической культурой и спортом;

  • рекомендации по проведению профилактических прививок; социальная адаптация и реабилитация (режим и обучение в школе, показания к освобождению от экзаменов, показания к обучению на дому, показания к оформлению инвалидности:

  • профориентация;

  • определение сроков и показаний для снятия с диспансерного учета;

  • анализ эффективности диспансеризации.

Постановка на диспансерный учет фиксируется в 2 медицинских документах: истории развития ребенка (Ф.112) и контрольной карте диспансерного больного (Ф.30/у), которые заполняются на ребенка с хроническим заболеванием.

Ежегодно педиатром составляется план наблюдения за ребенком. По окончании календарного года на каждого ребенка, находившегося на диспансерном наблюдении, составляется годовой эпикриз. В нем отражаются деятельность и динамика заболеваний, наличие сопутствующих заболеваний, проведенное обследование и лечение, профилактические мероприятия, эффективность диспансеризации, которые оценивается как выздоровление, улучшение, состояние без перемен или ухудшение. При ухудшении анализируются его причины.

Снятие больного ребенка с учета осуществляют при обязательном участии педиатра и специалиста, у которых наблюдался ребенок. Если по истечении года больной не снимается с учета, то одновременно составляется план диспансеризации на следующий год. Участковый педиатр проводит анализ диспансеризации за текущий год в целом и по отдельным нозологическим группам. Итоги диспансеризации всего контингента за год обсуждаются на медицинском совете детской поликлиники.

Контроль за проведением диспансеризации, регламентированный нормативными документами МЗ РФ (1984,1986), включает:

  • систематический анализ заболеваемости детей и подростков с изучением её причин и последующей разработкой мероприятий по её снижению;

  • контроль качества лечебно-оздоровительной работы и эффективности диспансеризации детей, результатов их медицинского освидетельствования.

Показатели качества диспансеризации:

  • показатель охвата регулярными медицинскими осмотрами;

  • количество вновь выявленных больных детей;

  • частота заболеваний, выявленных при профилактических осмотрах;

  • структура заболеваемости, удельный вес заболеваний;

  • охват диспансерным наблюдением;

  • активность лечебно-оздоровительной работы.

К показателям эффективности диспансеризации больных детей относятся:

  • число снятых с диспансерного учета по выздоровлению;

  • число больных, имевших улучшение в течении основного хронического заболевания;

  • процент ухудшений в состоянии здоровья у больных диспансерной группы.

При проведении диспансеризации больных детей должна непременно соблюдаться преемственность в работе всех этапов от стационара до детской поликлиники и дошкольно-школьных учреждений. Большую роль а диспансеризации и реабилитации больного ребенка играет семья, на которую ложится весьма ответственная социальная адаптация.

Показание к освобождению ребенка от каких-либо обязанностей регламентируется совместными приказами Министерства здравоохранения и просвещения. Противопоказания делятся на постоянные и временные, включают в себя все хронические заболевания и определяются тяжестью патологического процесса и стадией декомпенсации функций.

Индивидуальному обучению на дому (Приказ № 281/117 от 29.10.80) подлежат дети с:

  • соматическими заболеваниями (IV-V группы здоровья);

  • неврологическими (миопатии, перенесенный полиомиелит и др.);

  • кожные (псориаз, экземы и др.);

  • хирургические (спинномозговые грыжи и др.);

  • психоневрологические (неврозы, энурез, эпилепсия и др.).

По этому же приказу определен некоторым группам детей дополнительный выходной день, освобождение от некоторых уроков, неполный перевод на индивидуальное обучение.

Освобождение от переводных экзаменов (Приказ № 268/146 от 8.07.94) от 1мес. до 1 - 2 лет. Освобождения от итоговой аттестации выпускников общеобразовательных учреждений в настоящее время нет. Экзамены проводятся по щадящей методике: по выбору учащегося определяются предметы, экзамены могут проводиться в удобное для ребенка время, иногда возможно присутствие родителей.

Выбор профессии - ответственный этап в жизни подростка, страдающего аллергическим заболеванием. Давая рекомендации по выбору профессии, врач должен учитывать высокую вероятность формирования у больных этой группы профессиональной сенсибилизации, которая утяжеляет течение основного заболевания. При аллергических заболеваниях противопоказаны профессии, связанные со значительным нервно-эмоциональным и физическим перенапряжением, с воздействием неблагоприятных метеорологических факторов, ингаляционных и контактных аллергенов (шерсть, мех, медикаменты, химикаты, пыль). Помимо антигенов, способствовать прогрессированию аллергического заболевания может профессиональный контакт с веществами, оказывающими токсическое или механическое воздействие на эпителий органов-мишеней (ингаляционные ирританты, цемент, лаки, краски, органические растворители). Группа здоровья III-V.

В н.в. до 60% детей подросткового возраста страдают хроническими заболеваниями. За последние 5 лет показатель заболеваемости увеличился среди детей до 14 лет на 21,7%, среди подростков 15-18 лет на 24,1%. У каждого подростка в возрасте 10-14 лет в среднем диагностируется 2-3 заболевания, в возрасте 15-18 лет – 4-5 заболеваемости.

Ухудшается состояние репродуктивного здоровья девушек-подростков: увеличилась частота расстройств менструального цикла (у каждой 5-6 девочки), частота гинекологических воспалительных заболеваний (сальпингиты, офориты др.). Это может быть связанно, наряду с недостаточным питанием и нарушением функции основных желез внутренней секреции, йод-дефицитом, также с ранним началом половой жизни, отсутствием соответствующих возрасту программ сексуального воспитания, снижением морально-нравственных устоев в обществе.

Уровень заболеваемости подростков наркоманиями с 1996г. увеличился на 50%, правда, в последний год отмечено некоторое снижение этой патологии. С потреблением подростками психоактивных веществ связаны значительные социальные проблемы.

Ежегодно, более 32 тыс. несовершеннолетних 14-17 лет совершают преступления в состоянии алкогольного или наркотического опъянения.

На начало 2002г. в России зарегистрировано 677 случаев ВИЧ-инфекции у детей до 15 лет, в т.ч. у 335 девочек. У молодёжи 15-20 лет – более 38 тыс. случаев, из них 2106- у девушек 15-18 лет.

В настоящее время в стране насчитывается 617 тыс. детей инвалидов, среди которых дети 10-18 лет – 63,8%. За последние 5 лет число инвалидов увеличилось на 20%.

Показатель смертности в возрастных группах 10-14 и 15-18 лет в 2000г. составил 0,37 и 1,33. Основными причинами смерти являются травмы, отравления, убийства, самоубийства и др. внешние причины (76-84%).

Прошедшие за последние годы негативные сдвиги в состоянии здоровья детей – подростков привели к серьёзным медико-социальным последствиям. Около 60% подростков имеют по состоянию здоровья ограничения к получению профессии. Среди подростков, получивших начальное и среднее профессиональное образование, 21% в дальнейшем не могут работать по специальности, а 45% имеют определённые ограничения.

Сохраняется низкий уровень годности юношей к военной службе (2001-68,6%). Современные призывники не выполняют нормативов по бегу, прыжкам, отжиманию, которые не представляли трудности для их ровесников прошлых лет.

Из всего спектра учитываемых заболеваний и патологических состояний у детей и подростков с 90-х годов в наибольшей степени возросли нарушения питания, обмена веществ, эндокринных нарушений, сердечно-сосудистых заболеваний и нарушений с вовлечением иммунных механизмов.

Далее следуют болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, анемии, болезни желудочно-кишечного тракта, аллергические болезни.

Рассмотрим некоторые из перечисленных патологических состояний.

Одним из важнейших обобщающих параметров здоровья, индикатором социального благополучия общества, а также ценным клинико-диагностическим показателем является физическое развитие людей, т.е. – объективный критерий качества потомства.

С конца 80-х годов 20-ого столетия появились сообщения учёных разных стран о замедлении ранее наблюдавшегося ускоренного развития детей и подростков и даже о процессе децелерации.

В связи с неблагоприятной социально-экономической ситуацией в 90-х годах в нашей стране, во многих регионах отмечается ухудшение качества питания как в семьях, так и в школах (калорийность пищи, по данным НИИ питания РАМН составляет 50-60% от рекомендуемых норм).

Всё меньшее число учащихся, а особенно подростки, пользуются услугами школьных столовых (старшеклассники-10%); в питании преобладают углеводосодержащие продукты, нарушается регулярность приёма пищи, возникает дефицит минералов, витаминов и микроэлементов.

Это привело к увеличению числа подростков с нарушением Ф.Р.

Физическое развитие.

Физическое развитие является важ­нейшим параметром, отражающим физиологические процес­сы, происходящие в организме на переходном, подростковом этапе онтогенеза, и часто используется как показатель состоя­ния здоровья детей. Индивидуальная оценка уровня физиче­ского развития должна основываться на антропометрических данных, полученных при популяционных исследованиях, результаты которых позволяют получить достоверные показатели физического развития подростков в возрасте 10—17 лет, в пер­вую очередь роста, массы тела и окружности грудной клетки.

По данным академика А.А.Баранова (2000г) дисгармоничное развитие наблюдается у каждого десятого подростка. Описан даже т.н. « трофологический синром», характеризующийся дисгармоничным физическим развитием, снижением функциональных резервов (снижение силы сжатия кисти уменьшилась ~ на 18%, ЖЕЛ- на 15%) и задержкой полового созревания.

Увеличилось число низкорослых детей до 6-8%, что расценивается как признак продолжительного недостаточного питания. Уменьшение числа подростков с нормальными ростовесовыми соотношениями, снижение распространенности избы­точной массы тела, увеличение частоты низкой массы свиде­тельствуют о существовании среди подростков тенденции к грацилизации телосложения. Это крайне важно учитывать при оценке региональных особенностей и разработке межрегио­нальных стандартов физического развития подростков. Это положение подтверждено исследованиями проведёнными сотрудниками нашей кафедры среди подростков г.Ставрополя.

За 20-летний период наблюдения (60—80-е годы) среди юношей (с 82,8 до 79,8%) и среди девушек (с 86,3 до 82,8%) уменьшилось число лиц с нормальным соотношением роста и массы тела. Сократилось число подростков с избыточной мас­сой тела (с 10,2 до 6,6% среди юношей и с 9,1 до 4,5% среди девушек). В то же время достоверно возросло число юношей и девушек с низкой массой тела (соответственно с 7,0 до 13,6% и с 4,6 до 12,7%). В 90-е годы среди подростков увеличивается число лиц, имеющих низкую массу тела. Эти тенденции в рав­ной степени выражены и среди юношей, и среди девушек (уве­личение соответственно на 6,4 и 6,3%).

. Наряду с уменьшением параметров роста и массы тела в последние 10-летия отмечается снижение функциональных возможностей подростков, об этом свидетельствуют данные динамометрии правой кисти. Изменения силовых возможностей детей и под­ростков носят неодинаковый характер в разных возрастных группах. Внутригрупповое разнообразие показателей динамо­метрии за эти годы не изменилось. В то же время, начиная с 12-летнего возраста, подростки 80—90-х годов по приросту мышечной силы начинают отставать от своих ровесников 60-х годов, с возрастом это отставание увеличивается. В возрасте 13—15 лет, когда наиболее выражены физиологические изме­нения в организме подростков, разница в увеличении силовых возможностей наиболее выражена. Так, если в 60-е годы юно­ши в возрасте 13—15 лет имели прирост мышечной силы 15,5 кг, то в 80-е и 90-е годы он составил 9,25 кг. У девочек эта прибавка вообще отсутствует. Именно эти 2 года жизни обу­словили то, что в настоящее время за период школьного обу­чения (с 8 до 17 лет) у мальчиков показатель динамометрии увеличивается в 2,8 раза, у девочек — в 1,9 раза (в 60-е годы соответственно в 4,2 и 3,2 раза). В итоге за прошедшие годы у 17-летних юношей абсолютные значения динамометрии сни­зились на 10 кг, у девушек — на 7 кг, что составило соответст­венно 18,5 и 21%.

Поскольку вариационное разнооб­разие свидетельствует о состоянии развития, то сочетание уменьшения разнообразия показателей с уменьшением сред­ней величины мышечной силы следует расценивать как нега­тивное явление, обусловленное ограничением функциональ­ных возможностей и ухудшением физиологических характери­стик организма подростков.

Таким образом, при характеристике состояния здоровья подростка и организации медицинского обеспечения этой воз­растной группы необходимо учитывать морфофункциональные особенности организма ребенка и уровень физического разви­тия, отражающие определенную специфику физиологических процессов, происходящих в этом возрастном периоде.

Наиболее частой причиной нарушения Ф.Р. является нарушение питания, обусловленное наряду с социальными причинами, заболеваниями пищеварительного тракта. Заболеваемость органов пищеварения у подростков за последние 10 лет увеличилась на 31,4%. Ведущее место в структуре гастро-энтерологической патологии занимают гастродуодениты. Одна из актуальнейших проблем гастроэнтерологии – язвенная болезнь. Начинаясь в детском или подростковом возрасте, она нередко приобретает прогрессирующее течение с частыми рецидивами и осложнениями.

Единство происхождения, общность крово- и лимфообращения, особенности нейрогуморальной регуляции обуславливают сочетанность поражения желудочно-кишечного тракта. Как правило, поражение желудка, 12-ти перстной кишки сопровождается дискинезией желчевыводящих путей, эзофагитом, колитом, холециститом, нарушением функции поджелудочной железы. Особое влияние на состояние органов пищеварения оказывают глистная инвазия, лямблиоз, пищевая аллергия.

Большое значение в профилактике заболеваний желудочно – кишечного тракта имеет нормализация режима питания, труда, отдыха, отказ от вредных привычек (курение, приём алкоголя, токсических веществ, наркотиков).

Для подтверждения диагноза, наряду с выявлением жалоб, анамнеза, показании исследования: копрограмма, УЗИ органов брюшной полости (печень, ж.в. пути с функциональной нагрузкой поджелудочной железы, ЭФГДС. При выявлении того или иного заболевания пищеварительной системы – регулярное диспансерное наблюдение.

Наличие патологии органов пищеварения, недостаточное питание (кальций, Фосфор, белки, витамин Д), болезни почек могут привести к нарушению метаболизма кальция (остеопении, остеопороз) и ухудшению формирования костной и хрящевой ткани, замедлению и ранней остановке роста костей скелета, возникновению болезней костей, суставов, позвоночника.

Исследования костной плотности у подростков, проведенные в конце 20-ого века в Москве, Оренбурге и др. городах, выявили более, чем у 40% школьников остеопенические состояния: у подростков 10, 14-15 лет. В то же время, содержание кальция в крови – нормальное или на нижней границе нормы, а при денситометрии - определение кальция в лучевой кости - выявило явное его снижение).

На кальципению указывают также снижение показателей динамометрии, нарушение сроков полового созревания, становление менструальной функции, изменения на ЭКГ (удлинение интервала Q-T у 55% подростков).

На этом фоне в подростковом возрасте велик риск формирования специфической патологии – остеохондропатий, часты формирования деформаций позвоночника, грудной клетки (позвоночник растёт до 20 и более лет, особенно у юношей).

В н.в. распространённость сколиозов – 3-5% и причины их различны: врождённая патология развития позвоночника, заболевания мышц и скелета (ДЦП), нейрофиброматоз, синдром Марфана, травмы (перелом, растяжения, тяжелые ожоги), дефекты строения скелета (одна нога короче), врожденный ателектаз или гипоплазия легкого.

Чаще, чем 10-15 лет назад встречается кифоз – избыточный изгиб позвоночника назад (чаще грудной) или лордоз (вперёд). Эти изменения выявляются при осмотрах в школах педиатром и ортопедом.

Достаточно часто встречается болезнь Осгуда-Шляттера – изменения в большеберцовой кости – в области прикрепления надколенника, чаще у спортсменов.

Нарушения осанки требует длительного лечения: лечебная физкультура, электрофорез с кальцием, лекарственные препараты: миакальцин, остин, цитратная смесь, кальцитриол, яичная скорлупа и витамин D3 , никомед.

Психическое здоровье подростков:

Неотъемлемой частью здоровья индивида и общества в целом является состояние психического здоровья.

Наряду с изменениями физического статуса, с 90-х годов резко ухудшилось состояние психического здоровья подростшов. По данным НИИ психиатрии МЗ РФ, распространенность психических заболеваний лиц в возрасте до 14 лет (включительно) составляет 15%, а с 15 до 17 лет – 20-25%.

Основными формами данной патологии у подростков являются неврозы, психопатии и девиантное поведение (по обращаемости к психиатрам - на порядок ниже ). Эта ситуация связана с увеличением напряженности в обществе, ростом числа «неполных» семей, снижение уровня материального благосостояния. В семьях с низкими доходами материальная ущемленность подростков может привести к формированию замкнутости, необщительности, неврозам. В семьях с высокими – склонность к психопатиям, агрессивности.

На первом месте по темпам роста психических заболеваний стоят последствия раннего органического поражения ЦНС (гипотоксически –ишемические, метаболические, травматические, сосудистые и мозговые нарушения анте-, перинатального периода), травмы, а также увеличение в последние годы числа подростков с артериальной гипертонией.

На втором месте по темпам роста – психосоматические расстройства. Количество их увеличилось за последние 10 лет почти в 2 раза, что соответствует росту длительно текущих фоновых состояний, соматической заболеваемости, функциональных расстройств, астенизации и хронизации процессов у детей и подростков в современных условиях. На этом фоне возможно формирование патологических типов личности (психопатии).

На третьем месте группа заболеваний, являющихся непосредственным ответом на воздействующие негативные средовые факторы: реактивные психозы, психопатии, неврозы.

Причём, общий уровень психических расстройств у досрочно родившихся детей 2,5 раза выше, чем у родившихся доношенными аналогично возраста. У таких детей выявляются (по данным теста Кеттела) – социальная робость, прямолинейность, низкий уровень тревожности, снижение социального контроля; показатели интеллекта - средние, или даже ниже средних.

Состояние психического здоровья характеризуют также и наркологические расстройства. Среди подростков с каждым годом увеличивается число наркоманов, токсикоманов, хронически употребляющих алкоголь, а также число заболеваний, связанных с их злоупотреблением (алкогольные психозы). Число подростков, состоящих на учёте в наркологических диспансерах, не отражает реальной распространенности таких заболеваний как алкоголизм, наркомания, токсикомания.(алкоголиков в 2-3 раза больше, а наркоманов и токсикоманов в 6-10 раз). Снизился возраст детей, впервые пробующих наркотические вещества – это 10-12 лет. Особую тревогу вызывает увеличение алкоголизации, табакокурения и наркотизации у девочек и девушек – подростков (12-15 лет).

Чрезмерные учебные нагрузки, нерациональный отдых, ухудшение материального положения семей, постоянно действующие и нарастающие стрессорные ситуации в обществе негативно сказываются не только на самом психическом здоровье, но и на сопряженной с ним социальной адаптации, способствуя росту числа социально дезадаптированных подростков, девиантного их поведения и росту преступности среди несовершеннолетних.

Функциональные нарушения со стороны ЦНС требуют наряду с общими исследованиями, как правило, проведения ряда нейрофизиологических исследований: ДЭГ, ЭЭГ, ЭХОЭГ , доплерографическое исследование сосудов, рентгенологическое исследование, даже КТ, а также консультаций специалистов: окулиста (глазное дно), невропатолога, психиатра. С этой целью проводятся ежегодная оценка НПД, и даётся медико-педагогическое (педагог, психолог) заключение каждому ученику в школе.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы подростков:

В подростковом возрасте функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы регистрируются с частотой 666/1000. Выявляются они в виде неприятных ощущений в области сердца (боли, чувство давления, сердцебиение), повышенной утомляемости, склонности к обморочным состояниям. У 60% подростков 12-14 лет выслушиваются шумы в сердце, в 18 лет – у 25%.

Предложена классификация особенностей сердечно-сосудистой системы в подростковом возрасте ( Л.Т.Антонова, 1970).

  1. Изменение конфигурации и размеров сердца:

А) юношеская гипертрофия сердца

Б) митральная конфигурация сердца при нормальных его размерах;

В) малое ( капельное или висячее) сердце

  1. Нарушение отдельных функций сердца:

А) автоматизма

Б) проводимости

В) возбудимости

Г) де- и реполяризации

  1. Неорганические шумы в области сердца.

Юношеская гипертрофия: Встречается у 20% юношей и у 7% девушек. До настоящего времени она рассматривается как возрастная эволюция сердца, обусловленная активацией деятельности эндокринных желёз, приводящих к гиперфункции миокарда. Значение имеет избыточная секреция андрогенов (у юношей), у девочек – при занятиях спортом. Рентгенологически сердце имеет следующую конфигурацию: верхушка «закруглена», увеличен левый, иногда и правый желудочки, талия сглажена за счёт небольшого выбухания дуги лёгочной артерии. Поперечный размер сердца увеличен (12,2-14 см). Подростки с такой формой сердца отличаются высокими показателями ФР. При этой форме сердца могут отмечаться и другие изменения гемодинамики: увеличение сердечного выброса и МО циркуляции (5,5-6,5 л). Всё это обуславливает склонность к урежению ритма сердца и более высокие цифры АД. ЧСС-72 в мин, у 1/3 – брадикардия АД- 120 мм рт. ст. , иногда - подъёмы до 130-140 мм рт. ст. Проба с физической нагрузкой (20 приседаний за 30 сек.) свидетельствует о достаточно высоких приспособительных возможностях сердечно-сосудистой системы.

Проба Мартине - Кушелевского - Шалкова

(20 приседаний за 30 сек.)

ЧСС Д АД МО

До нагрузки 74 16 120/70 3700


После нагрузки

Через 1 мин. 110 21 135/65 7700


Через 2 мин. 78 17 120/70 3900

Через 3 мин.


Оценка пробы: при нагрузке ЧСС повышается на 25-50% в 1мин.,по сравнению с исходной дыхание, дыхание увеличивается на 4-6 в 1 мин., САД – на 5-15 мм рт. ст., ДАД- не изменяется или снижается на 5-10 мм рт. ст.

Все показатели приходят к исходным данным через 2-3 мин. (более 3 мин.- патологическкий). В 50% случаев у подростков может прослушиваться систолический шум функционального генеза. На ЭКГ регистрируются признаки преобладания электрических потенциалов левого желудочка.

Данный вариант юношеского сердца требует дифференциальной диагностики от органического поражения сердца (митрального порока): анамнез, вариабильность систолического шума, изменения на ЭКГ указывают на функциональный его характер. Обследование можно провести амбулаторно (стационарно).

Занятие спортом и трудом не ограничены.

Малое сердце – «капельное». Эта форма встречается у 4% юношей и 11% девушек. Гипоэволютивная форма сердца – чаще у астеников (узкая грудная клетка, высокий рост, длинные конечности, низкое стояние диафрагмы). В анамнезе – частые ОРВИ, детские инфекции, тонзиллит, туб. интоксикация и др. Подростки предъявляют жалобы на быструю утомляемость, сердцебиение, колющие боли в сердце, особенно после физической нагрузки. При длительном стоянии возможен ортостатическое коллаптоидное состояние (побеление лица, сердцебиение, головокружение, тошнота, кратковременная потеря сознания), возможно, его возникновение в школе, при проф. осмотре, длительной физической нагрузке.

Такое сердце небольших размеров, срединно расположено ( 9-9,8 в диаметре). Ro – логически – удлинение всех дуг, сглаженность талии – «висячее», сердце как бы висит на крупных сосудах. Сердечный выброс и МО уменьшены, пульс лабилен, тахикардия (более 80 в мин.), АД – нормальное или снижено. Выслушивается систолический функциональный шум в 5 точке, на верхушке, реже - на сосудах.

При проведении функциональной пробы – затяжная реакция АД в восстановительном периоде. На ЭКГ регистрируется вертикальная электрическая позиция сердца.

Таким подросткам рекомендуется соответствующая физическая закалка: плавание, утренняя гимнастика, коньки, лыжи; занятие в секциях – осторожно.

Профориентация: противопоказана работа, связанная с длительным стоянием, постоянным физическим напряжением, работа в условиях повышенной температуры, вибрации, шума.

Митральная форма сердца встречается у юношей в 6,1%, у девушек в 19%. Обнаружить её можно лишь при рентгенологическом исследовании. Сердце имеет нормальные размеры и сглаженность левого контура за счёт выбухания дуги лёгочной артерии. Такая форма сердца обусловлена ещё незавершённым процессом формирования сердца и его сосудов (жалоб, как правило, нет), сократительная функция миокарда сохранена, поэтому никаких ограничений в труде, занятиях спортом, трудом не требуется. Для исключения органического поражения сердца показаны: ЭКГ, ФКГ, рентгенография органов грудной полости, ЭХОКГ; для исключения текущего воспалительного процесса: биохимические исследования крови (белок и его фракции, ДФА, серомукоид и др.), функциональные пробы.

2.Нарушение функции сердца.

Синусовая брадикардия (СБ) : ЧСС до 60 в 1 мин. и менее. Причина - нарушение экстракардиальной иннервации (в сторону преобладания парасимпатического отдела нервной системы) на автоматическую функцию. Состояние не зависит от степени физической тренировки. Проба с атропином - восстанавливает нормальный ритм, затем возникает тахикардия.

Необходимо исключить ревматизм, заболевания головного мозга, эндокринные заболевания, болезни печени. При миогенной брадикардии на ЭКГ будут признаки поражения миокарда.

Неврогенная СБ может сочетаться с замедлением AV проводимости ( тормозится функция узла Ашофф-Тавора). В таком случае могут беспокоить повышенная потливость, гипотония, склонность к запорам, повышенная секреция желудка.

Синусовая тахикардия (СТ) – когда ЧСС более 80 в мин.

Причины: неврогенные воздействия, повышение функции щитовидной железы. Для неврогенной СТ (ритм 100-120 в мин.) характерна её изменчивость, периодически переход к нормальному ритму, большая лабильность ритма в ответ на экзогенные, особенно нервно-психические воздействия. СТ часто возникает при малом сердце.

Необходимо исключать приобретённые пороки сердца, ВПС, ревматизм, инфекционно-аллергический миокардит, гипертиреоз.

Синусовая аритмия (СА) считается, когда разница колебаний ритма от 20 и более в минуту, отражает лабильность регуляции. Необходимо дифференцировать с дыхательной аритмией. Лечения не требуется.

Нарушение проводимости у подростков, выражается чаще в виде удлинения или укорочения интервала PQ до 0,25 см (в норме 0,12-0,18 см ); при пробе с атропином – нормализация проводимости.

Неполная блокада правой ножки Гиса может быть вариантом нормы или признаком гипертрофии правого желудочка.

Нарушение возбудимости. Экстрасистолы, возникают чаще суправентрикулярные, исчезающие при перемене положения тела. Если регистрируются менее 5 в 1 мин. – вариант нормы.

Нарушение реполяризации – изменение нормального положения ЭКГ (сегмент ST и зубец T ), чаще – отрицательные Т в 2-3 стандартных отведениях, реже – в грудных (V2-4).

Механизм: отрицательные эмоции и активация адренергического звена в период формирования сердечно-сосудистой системы создают повышенную чувствительность к воздействию катехоламинов и изменению электролитного обмена миокарда, нарушению метаболизма.

Если указания на какие-либо патологические изменения или перенесённые миокардиты – отсутствуют!

Неорганические шумы над областью сердца и сосудов на ФКГ. Систолический шум регистрируется у 70% юношей и у 64% девушек. Это т.н. шумы «изгнания», вызываются ускоренным током крови в легочной артерии и аорте, а также могут быть СДСТС – ПМК или/и АХЛЖ.

Артериальная гипертензия.

Важным показателем фукционального состояния сердечно-сосудистой системы, является АД. В подростковом периоде влияние на АД оказывает нейро-гуморальные сдвиги. В основе – вегетативная дисфункция и тесно связанное с ней психоэмоциональное напряжение.

У девушек с началом menses АД выше, чем у мальчиков и других девочек. У юношей увеличение АД наблюдается в возрасте 15-18 лет, у девушек в 15-16 лет.

АГ – симптом отражающий стойкое повышение АД в артериях, однако у подростков АД может быть нестойким поэтому целесообразно использовать термин «пограничная артериальная гипертензия» (ВОЗ) т.к. может наступить нормализация АД, стабилизация или прогрессирование процесса.

У нас часто используют термин «НЦД по гипертоническому типу», «ВСД по гипертоническому типу». «Пограничная АГ» подчеркивает связь АГ у подростков и взрослых, указывает на этапность заболевания.

Диагноз «ГБ» у подростков может быть выставлен только после длительного наблюдения и всестороннего и углубленного исследования больного!

Важна методика определения АД: в первую половину дня не ранее, чем через 1 час после урока физкультуры или контрольной:

  • после 5 минут отдыха в комфортных условиях;

  • в положении сидя, локтевая ямка на уровне сердца;

  • размер манжетки – по возрасту (13-17 лет – 13 см);

  • измерение 3-х кратное с интервалом в 1 мин (показатель средний):

- за систолическое АД берется I фаза тонов Короткова (I-й ясный, четкий, громкий тон);

  • за диастолическое АД – исчезновение тонов.

У 20-25% детей может быть, т.н. «гипертония на белый халат», поэтому измерения надо повторять; в течение дня АД может меняться (возможно суточное мониторирование).

Формула для определения САД=90+2п (п- число лет).

Существуют центильные таблицы для оценки САД и ДАД; «Высоким САД» считают величину АД между 90-95 центилями – это пограничное состояние, группа риска по АД. Такие дети, подростки подлежат диспансеризации и им необходимо проводить соответствующие профилактические мероприятия

(СЛ) Единым унифицированным критерием АГ у подростков, начиная с 13 лет считается уровень АД 140\90 мм рт.ст. (ВОЗ).

Для подтверждения необходимо динамическое наблюдение.

Факторы способствующие АГ.

Эндогенные: наследственность, рост, масса (50% людей с избыточной массой имею АГ), личностные особенности (недостаточность адаптационных механизмов, повышенная реактивность).

Экзогенные: диета (избыточное поступление в организм натрия, переедание), гиподинамия или наоборот – усиленные физические нагрузки в связи с ранним участием в спорте (поднятие тяжести), психо-эмоциональное напряжение (в школе, дома).

Как правило, АГ диагностируется у монозиготных близнецов, у подростков с «гипертоническим» анамнезом. В настоящее время признается полигенный характер наследования АГ.

При повышении АД подростки предъявляют различные жалобы: головная боль, чаще преходящая, усиливается к концу дня и при интенсивной умственной нагрузке, головокружение, нередко при перемене положения тела. Может быть кратковременная колющая, ноющая, снимающая боль в сердце. Нередко невротические жалобы: повышенная эмоциональная лабильность (неустойчивое настроение, раздражительность, немотивированна смена настроения, плаксивость), психическая истощаемость, повышенная утомляемость, ослабление памяти, внимания. САД даже при выраженных клинических признаках нестойкое, колеблется в пределах 140-160 мм рт. ст. ДАД может быть нормальным или повышаться д 85-90 мм рт.ст.

В сердце обнаруживается усиление или ослабление первого тона, систолический шум над верхушкой или основанием сердца, тахикардия, изменение сосудов глазного дна переходящего характера.


Диагностика АГ.

Сбор анамнеза – семейного и анамнеза жизни.


Осмотр глазного дна, ОАК,ОАМ.

Оценка вегетативного статуса ЭГ, РЭГ, КИГ, УЗИ почек.

Биохимические исследования: холестерин, триглицериды, сахар (сахарная кривая – п\п), катехоламины (адреналин, норадреналин, ренин, ангиотензин – п\п). Суточное мониторирование АД (желательно).

Велоэргометрия (АД повышается на 42-80%). Исключается симптоматическая АГ: болезни почек, почечных сосудов, коры и мозгового слоя надпочечников, гемодинамические причины (коарктация аорты), системные васкулиты (УП, болезнь Такаясу).

Репальная АГ – наиболее часто: ГН, ПН, поликистоз почек, новообразования.

(СЛ.) Профилактика АГ.

  • ограничение соли до 70 ммоль/сут

  • правильное питание, не переедать !

  • физическая активность (статические нагрузки противопоказаны).

Лечение начинать с фито-, физио- и водных процедур, психотерапии.

Фитотерапия: седативные травы – шалфей, боярышник, пустырник, валерьяна, зверобой; мочегонные травы: брусничный лист, толокнянка, берёзовые почки – курсами по 1 мес 1 раз в квартал.

Физиопроцедуры седативного и спазмолитического действия: гальванизация, электрофорез по Вермелю, электрофорез с эуфиллином, бромидом натрия, 1% раствором папаверина, электросон, ИРМ, кислородные коктейли.

Водные процедуры: углекислые, сульфидные ванны, душ Шарко.

Психотерапия – наблюдение и лечение у психолога.

Медикаментозная терапия для улучшения процесса мозгового кровообращения: винпоцентин, кавинтон, цинаризин – по 1 мес. Препараты метаболического действия: аминолон, фенибунт, панитогам – по 1 мес.

Если АГ стойкая и не поддаётся лечению этими средствами, то лечение по принципам терапии ГБ.

Артериальная гипотензия


В подростковом возрасте уровень АД 90/40 мм рт. ст. расценивается как артериальная гипотензия. На АД влияет биологический возраст: у девочек при отсутствии менструаций величины систолического АД ниже, чем при их наступлении. АГ встречается у 3,5% девочек и у 3% мальчиков и отличается стойкостью. При отсутствии субъективных расстройств снижение АД может расцениваться как физиологическое. К стойкой АГ, сопровождающейся головной болью, часто приводят неврозы при снижении активности сосудодвигательного центра.

В пубертатном возрасте наблюдается лабильность синтеза компонентов симпато-адреналовой системы и неустойчивость регуляции этого процесса. Причиной может быть недостаточность вазопрессина, усиление активности депрессорных простагландинов.

Причины снижения АД:

Эндогенные – наследственность, биологические особенности сердечно-сосудистой системы (ПМК), замедленный темп ФР (низкие масса и рост).

Экзогенные – факторы окружающей среды: сезонность, жаркий климат, недостаточная двигательная активность.

Типичная жалоба при пониженном АД – головная боль; она более интенсивна и продолжительна чем при АГ, может длиться сутками с ощущением «свинцовой» тяжести. Как правило, сочетается с головокружением, слабостью, вялостью.

Головокружение имеет разную степень выраженности от потемнения в глазах до затемнения сознания и обморока. Подростки плохо переносят езду в транспорте, высоту, запахи, особенно выхлопных газов. Быстро истощается даже при лёгкой работе. Ночной сон беспокоен и не даёт ощущения отдыха. Это признаки нарушения ауторегуляции мозгового кровообращения.

Мозговые субъективные расстройства часто сочетаются с болью в сердце, животе, дизурией, кишечным дискомфортом. Типичны психоастения и депрессия особенно в весенний период, при сочетании с отрицательными факторами среды.

Лечение: упорядочение образа жизни,

  • устранение вредных привычек

  • ежедневное пребывание на воздухе

  • досаливание пищи по вкусу

  • умеренные физические нагрузки (прогулки в энергичном темпе 1,5км за 15 мин).

  • закаливание

Водолечение: веерные, циркулярные души, хлоридные ванны

  • УФО в субэритильных дозах

  • электросон

  • электрофорез кофеина, мезатона на воротниковую зону

  • массаж и самомассаж

  • лекарственные средства (экстракт левзеи, настойка заманихи, аралии, лимонника, корня женьшеня, элеутерококка по 15-30 кап. 3 раза в день).

Медицинское обеспечение детей должно строится по системе прогностического слежения за течением адаптации и состояния их здоровья. С обязательными оздоровительными и коррекционными мероприятиями.


Контроль результатов усвоения темы:

  • тесты исходного (претест) и итогового (посттест) уровня знаний;

  • ситуационные задачи


9. Методические рекомендации студентам по выполнению программы самоподготовки:

    1. Ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки;

    2. Восстановите приобретенные на предыдущих курсах и ранее изученным темам знания;

    3. Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия;

    4. Уясните, как следует пользоваться средствами решения поставленных задач;

    5. Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные задания.





Нажми чтобы узнать.

Похожие:

Занятие №11 методическая разработка iconТребования к материалам методической разработки «Учебное занятие доу»
Предметом конкурса являются разработка учебного занятия по определенной теме. Методическая разработка должна быть авторской, ранее...
Занятие №11 методическая разработка iconА. Д. Методическая разработка
Занятие 3: “Особенности организации оказания медицинской помощи детям в чс. Медицинская экспертиза и реабилитация участников ликвидации...
Занятие №11 методическая разработка iconМетодическая разработка по информатике на тему: Таблицы и диаграммы в Ms Word
Методическая разработка предназначена для учащихся 8 классов общеобразовательных школ
Занятие №11 методическая разработка iconМетодическая разработка по эксплуатации вад для студентов, обучающихся по вус-180204
Методическая разработка рассмотрена на заседании цикла, протокол № от “ ” 199 г
Занятие №11 методическая разработка iconМетодическая разработка по эксплуатации вад для проведения занятий со студентами всех вус
Методическая разработка рассмотрена на заседании цикла, протокол № от “ ” 199 г
Занятие №11 методическая разработка iconМетодическая разработка по информатики на тему: Шаблоны, стили и оглавление в Microsoft Word
Методическая разработка предназначена для 8 класса, общеобразовательной школы, базового профиля
Занятие №11 методическая разработка iconМетодическая разработка по общей тактике (бус 030403 и вус. 030600)
Методическая разработка рас­смотрена и обсуждена на засе­дании тактического цикла Протокол № от
Занятие №11 методическая разработка iconМетодическая разработка по эксплуатации вад для студентов, обучающихся по вус-180201, 180202, 180203, 180204
Методическая разработка рассмотрена на заседании цикла, протокол № от “ ” 199 г
Занятие №11 методическая разработка iconМетодическая разработка по оформлению педагогического портфолио
Методическая разработка предназначена для студентов специальности 050303 «Дошкольное образование», обучающихся по дисциплине «Практикум...
Занятие №11 методическая разработка iconЗанятие №3 методическая разработка
Тема №3 «Анатомо-физиологические особенности (афо) кожи, подкожно-жировой клетчатки. Понятие о физиологической желтухе. Методика...
Занятие №11 методическая разработка iconМетодическая разработка для проведения занятий по эксплуатации вад для студентов всех вус
Методическая разработка рассмотрена на заседании цикла, протокол № от “ ” 199 г
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©rushkolnik.ru 2000-2015
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы