Гма росздрава Кафедра поликлинической хирургии icon

Гма росздрава Кафедра поликлинической хирургии



НазваниеГма росздрава Кафедра поликлинической хирургии
Дата конвертации10.07.2012
Размер336.33 Kb.
ТипМетодическая разработка
источник
1. /Практические занятия (сайт)/ПЗ тема ь23.doc
2. /Практические занятия (сайт)/ПЗ тема ь10.rtf
3. /Практические занятия (сайт)/ПЗ тема ь11.rtf
4. /Практические занятия (сайт)/ПЗ тема ь12.rtf
5. /Практические занятия (сайт)/ПЗ тема ь13.rtf
6. /Практические занятия (сайт)/ПЗ тема ь17.doc
7. /Практические занятия (сайт)/ПЗ тема ь18.doc
8. /Практические занятия (сайт)/ПЗ тема ь19.doc
9. /Практические занятия (сайт)/ПЗ тема ь20.docx
10. /Практические занятия (сайт)/ПЗ тема ь21.doc
11. /Практические занятия (сайт)/ПЗ тема ь22.doc
12. /Практические занятия (сайт)/ПЗ тема ь3.doc
13. /Практические занятия (сайт)/ПЗ тема ь4.doc
14. /Практические занятия (сайт)/ПЗ тема ь5.doc
15. /Практические занятия (сайт)/ПЗ тема ь7.doc
16. /Практические занятия (сайт)/ПЗ тема ь8.doc
17. /Практические занятия (сайт)/ПЗ тема ь9.rtf
18. /Практические занятия (сайт)/ПЗ темаь2.doc
Кафедра поликлинической хирургии
Гма росздрава Кафедра поликлинической хирургии
Гма росздрава Кафедра поликлинической хирургии
Гма росздрава Кафедра поликлинической хирургии
Гма росздрава Кафедра поликлинической хирургии
Кафедра поликлинической хирургии
Кафедра поликлинической хирургии
Гма росздрава Кафедра поликлинической хирургии
Кафедра поликлинической хирургии «Утверждаю»
Кафедра поликлинической хирургии
Гма росздрава Кафедра поликлинической хирургии
Кафедра поликлинической хирургии
Кафедра поликлинической хирургии
Кафедра поликлинической хирургии
Гма росздрава Кафедра поликлинической хирургии
Гма росздрава Кафедра поликлинической хирургии
Гма росздрава Кафедра поликлинической хирургии
Гма росздрава Кафедра поликлинической хирургии

«Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства

по здравоохранению и социальному развитию»

(ГОУ ВПО СтГМА Росздрава)

Кафедра поликлинической хирургии


«Утверждаю»

Заведующий кафедрой, профессор

_____________ В.Я Горбунков

«___» __________ 2010 г.


МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА


для студентов

к практическому занятию по учебной дисциплине-


поликлиническая хирургия


на 6 курсе лечебного факультета


Тема: «Заболевания мягких тканей опорно-двигательного аппарата

и их лечение в условиях поликлиники.»


Обсуждена на заседании кафедры

«__» _________ 2010 г.


Протокол №……………….


Методическая разработка составлена

ассистентом Д.А. Бугаевым


«___» ________ 2010 г.


Ставрополь 2010 г.

  1. Тема занятия № 10: ««Заболевания мягких тканей опорно-двигательного аппарата и их лечение в условиях поликлиники».




  1. Актуальность темы.
В большинстве случаев заболевания мягких тканей конечностей связаны с физическим перенапряжением и профессиональной деятельностью людей наиболее активного, трудоспособного возраста, что предопределяет актуальность рассматриваемой темы.




  1. Учебные и воспитательные цели занятия:

    1. Общая цель занятия: знать общие принципы диагностики и лечения заболеваний мягких тканей опорно-двигательного аппарата в условиях поликлиники.

    2. Частные цели занятия:

знать:

клинику, диагностику, лечение, вопросы трудовой экспертизы заболеваний мягких тканей опорно-двигательного аппарата в условиях поликлиники.

уметь:

  • проводить сбор жалоб, анамнеза,

  • освоить объективные методы исследования,

  • трактовать параклинические данные,

  • выполнить иммобилизацию.

  • назначить комплекс восстановительного лечения.

ознакомиться с методами диагностики травм опорно-двигательного ап- парата; с принципами оперативных вмешательств при вышеназванной патологии.


  1. Схема интегративных связей дисциплины и темы:

    1. Анатомия: умение охарактеризовать анатомию костей, суставов, мышц.

    2. Патофизиология: знать патогенез воспаления, регенерации.

    3. Фармакология: умение обосновать показания к назначению медикаментозной терапии при рассматриваемой патологии опорно-двигательного аппарата.

    4. Анестезиология: умение предложить метод обезболивания при разбираемой патологии опорно-двигательного аппарата.

    5. Физиотерапия: умение обосновать физиотерапевтические методы лечения при рассматриваемой патологии опорно-двигательного аппарат.

    6. Оперативная хирургия: знать оперативные доступы и их особенности при рассматриваемой патологии опорно-двигательного аппарата.

    7. Рентгенология: уметь читать рентгенологические снимки.

    8. Организация здравоохранения: знать особенности временной, стойкой утраты трудоспособности и диспансеризации при рассматриваемой патологии опорно-двигательного аппарата.




  1. Методические указания студентам по выполнению программы самоподготовки.

    1. Цели практического занятия и самоподготовки: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение заболеваий мягких тканей опорно-двигательного аппарата в условиях поликлиники.

    2. Восстановить приобретенные на предыдущих курсах знания по изучаемой теме – анатомия, общая хирургия, фармакология, топографическая анатомия и оперативная хирургия, ОЗД, физиотерапия, ЛФК, анестезиология, травматология-ортопедия.

    3. Основные понятия и положения темы: этиология, патогенез, клиника заболевания в зависимости от локализации патологического очага, принципы выбора лечебной тактики в условиях поликлиники.

    4. Средства решения поставленных задач, диагностический поиск – сбор жалоб и анамнеза, оценка клинической симптоматики, дифференциальная диагностика между различными заболеваниями мягких тканей опорно-двигательного аппарата, назначение дополнительных методов исследования, выбор лечебной тактики.

    5. Возможные ошибки при проведении дифференциального диагноза – недостаточное знание клиники и патогенеза заболеваний, трактовки полученных рентгенологических снимков.




  1. Целевые установки для самостоятельной работы студентов во внеучебное время:

    1. Знать этиологию и патогенез заболеваний мягких тканей опорно-двигательного аппарата.

    2. Изучить основные принципы диагностики заболеваний мягких тканей опорно-двигательного аппарата.

    3. Оценить особенности основных принципов выбора лечебной тактики при заболеваний мягких тканей опорно-двигательного аппарата.

    4. Обратить внимание на оперативное лечение и ведение больных в послеоперационном периоде.

    5. Продумать вопросы экспертизы трудоспособности и реабилитации больных с заболеваний мягких тканей опорно-двигательного аппарата.




  1. Рекомендуемая литература:


Обязательная

7.1. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / под ред. Н.В. Корнилова: в 4 томах. – СПб.: Гиппократ, 2004.

7.2. Букуп К. Клиническое исследование костей, суставов и мышц. – М.: Медицинская литература, 2007. – 320 с.

Дополнительная

7.3. Миксуев И.Е. Контрактура Дюпюитрена (вопросы этиологии, патогенеза и оперативного лечения). – Казань, 2001. – 176 с.

7.4. Предоперационный период: Руководство для врачей / под ред. В.В. Самойленко. – М.: ГЭОТАР-Мед, 2009. – 128 с.


  1. Вопросы для самоконтроля.


8.1. Знать клинику, диагностику и принципы лечения эпикондилита плечевой кости.

8.2. Знать клинику, диагностику и принципы лечения стенозирующего лигаментита сгибателей пальцев кисти (болезнь Нота).

8.3. Знать клинику, диагностику и принципы лечения болезни де Кервена.

8.4. Знать клинику, диагностику и принципы лечения стеноза карпального канала.

8.5. Знать клинику, диагностику и принципы лечения контрактуры Дюпюитрена.

8.6 Определение показаний к оперативному лечению больных с заболеваниями мягких тканей опорно-двигательного аппарата.


9. Тесты контроля исходных знаний на входе:


1. Укажите наиболее типичный симптом стенозирующего лигаментита сгибателей пальцев: 1) боль у основания пальца; 2) ограничение движений; 3) «щелчок» при сгибании и разгибании пальца; 4) отек.

1) а

2) б

3) в

4) г


2. Болезнь Нота это: а) туннельная нейропатия срединного нерва; б) стенозирующий лигаментит сгибателей пальцев; в) стенозирующего лигаментита 1 костно-фиброзного канала разгибателей кисти; г) ганглий кисти.

1) а

2) б

3) в

4) г


3. При болезни Нота поражаются: а) межфаланговые суставы; б) сухожилия разгибателей пальцев; в) крестообразные связки пальцев; г) кольцевидные связки пальцев

1) а

2) б

3) в

4) г


4. Дифференциальный диагноз эпикондилита проводят с: а) обострением деформирующего артроза локтевого сустава; б) бурситом области надмыщелка; в) миозитом мышц предплечья; г)невритом лучевого и локтевого нервов; д) все верно

1) а

2) б

3) в

4) г

5) д


5. Какой из методов не применяется в лечение эпикондилита плечевой кости: а) ФТЛ; б) медикаментозная терапия; в) ЛФК г) локальная инъекционная терапия; д) резекция надмыщелка плеча;

1) а

2) б

3) в

4) г

5) д


6. Развитию синдрома запястного канала способствует: а) длительное физическое перенапряжение кистей рук, б) последствия переломов области кистевого сустава, в) остеоартрозы лучезапястного сустава г) глубокие ганглии сгибателей кисти и пальцев, д) все перечисленное

1) а

2) б

3) в

4) г

5) д


7. Стенозирующий лигаментит 1 костно-фиброзного канала разгибателей кисти это: а) болезнь Нота; б) болезнь де Кервена; в) контрактура Дюпюитрена; в) болезнь Кинбека.

1) а

2) б

3) в

4) г


8. Какое из анатомических образований первоначально поражается при контрактуре Дюпюитрена: а) кожа; б) ладонный апоневроз; в) сухожилия сгибателей; в) суставы кисти

1) а

2) б

3) в

4) г


9. Укажите оперативное вмешательство, применяемое в лечении контрактуры Дюпюитрена: а) пластика сухожилий сгибателей пальцев; б) апоневрэктомия; в) артродез межфаланговых суставов в функциональном положении; г) артропластика межфаланговых суставов

1) а

2) б

3) в

4) г


10. Комплекс лечения контрактуры Дюпюитрена включает: а) общеукрепляющую терапию; б) ЛФК; в) ФТЛ; г) оперативные методы; д) все перечисленное

1) а

2) б

3) в

4) г

5) д


Ключ к тестовому контролю на входе: 1 – 3; 2 – 2; 3 – 4; 4 – 5; 5 – 5; 6 – 5;

7 – 2; 8 – 2; 9 – 2; 10 – 5.


10. Тесты контроля исходных знаний на выходе:


1. Болезнь де Кервена это: а) деформирующий артроз лучезапястного сустава; б) асептический некроз ладьевидной кости кисти; в) стенозирующий лигаментит 1 костно-фиброзного канала разгибателей кисти; г) стенозирующий лигаментит сгибателей пальцев.

1) а

2) б

3) в

4) г


2. Симптом Тинеля применяется для диагностики: а) контрактуры Дюпюитрена; б) болезни Нота; в) синдрома карпального канала; г) болезни де Кервена

1) а

2) б

3) в

4) г


3. Комплекс лечения синдрома карпального канала включает: а) медикаментозную терапию; б) ФТЛ; в) локальную инъекционную терапию; г) оперативные методы; д) все перечисленное

1) а

2) б

3) в

4) г

5) д


4. Противопоказанием для локальной инъекционной терапии при эпикондилите плеча является: а) гипотрофия мышц предплечья; б) гнойная инфекция области локтевого сустава; в) рентгенологические признаки остеоартроза локтевого сустава; г) длительность заболевания более 3 недель.

1) а

2) б

3) в

4) г


5. Дополнительное сухожилие длинной мышцы, отводящей большой палец кисти будет способствовать развитию: а) синдрому карпального канала; б) болезни Дюпюитрена; в) болезни де Кервена; г) болезни Нота.

1) а

2) б

3) в

4) г


6. Оперативное лечение болезни Нота включает: а) апоневротомию; б) фасциотомию; в) рассечение кольцевидной связки; г) артротомию межфаланговых суставов

1) а

2) б

3) в

4) г


7. Симптом Филькинштейна используется для диагностики: а) контрактуры Дюпюитрена; б) болезни Нота; в) синдрома карпального канала; г) болезни де Кервена

1) а

2) б

3) в

4) г


8. Перелом лучевой кости в типичном месте со смещением будет способствовать развитию: а) синдрому карпального канала; б) болезни Дюпюитрена; в) болезни де Кервена; г) болезни Нота.

1) а

2) б

3) в

4) г


9. Болезнь Ледерхозе сопутствует следующему заболеванию: а) синдрому карпального канала; б) болезни Дюпюитрена; в) болезни де Кервена; г) болезни Нота.

1) а

2) б

3) в 4) г


10. Оперативное лечение болезни Дюпюитрена наиболее эффективно: а) при 1 степени заболевания; б) при 2 степени заболевания; в) при 3 степени заболевания; г) при любой степени заболевания

1) а

2) б

3) в

4) г


Ключ к тестовому контролю на выходе: 1 – 4; 2 – 3; 3 – 5; 4 – 2; 5 – 4;

6 – 3; 7 – 4; 8 – 1; 9 – 2; 10 – 2.


11. Ситуационные задачи.

Задача № 1

Больная О-ва В.С., 25 лет, жалуется на ощущение помехи, умеренные боли и защелкивание II пальца правой кисти. При обследовании под кожей ладонной поверхности в области пястно-фалангового сочленения выявлена болезненная припухлость, смещающаяся со щелчком при сгибании и разгибании пальца.

Поставьте диагноз. Лечебная тактика. Определите показания к оперативному лечению.

Эталон ответа.

1. Стенозирующий лигаментит сгибателей 2 пальца правой кисти.

2. Консервативная терапия включает: ФТЛ, ЛФК, общеукрепляющая терапия.

3. Оперативное вмешательство показано при стойком болевом синдроме, отсутствие эффекта от консервативного лечения, «блок, защелкивание» пальца.


Задача № 2

Мужчина (46 лет), жалобы на наличие плотного образования, расположенного по ладонной поверхности правой кисти. Считает себя больным в течение 2 лет. Первоначально был не большой узел по ладонной поверхности в проекции 4 пястной кости, в последующем сформировался тяж, переходящий на основную фалангу 4 пальца. Локально выявлен плотный тяж, шириной до 0,5 см, идущий от проксимальной поперечной кожной складки ладони до средней трети основной фаланги 4 пальца. Тяж не подвижен, по его поверхности имеются воронкообразные втяжения, кожа грубая, гиперкератоз. Дефицит разгибания 4 пальца 25 градусов, сгибание пальцев кисти полное.

Сформируйте диагноз. Выберите тактику лечения.

Эталон ответа.

1. Контрактура Дюпюитрена 4 пальца правой кисти 1 ст.

2. Лечение консервативное. Диспансерный учет. При прогрессировании заболевания – оперативное лечения


Задача №3

Женщина (52 года), обратилась на прием в поликлинику с жалобами на наличие «рубца» по ладонной поверхности левой кисти. Больна более 10 лет, за медицинской помощью ранее не обращалась, так как не было ограничения функции и болей. В течение последних 2 лет прогрессирующее ограничение функции 5 пальца, возникло ограничение движений 4 пальца. По ладонной поверхности кисти пальпируются 2 тяжа «рубцовой плотности», расположенные в проекции 4 и 5 пальцевых лучей и переходящие на основные фаланги 4 и 5 пальцев. Признаков воспаления нет, пальпация безболезненная. Дефицит разгибания 5 пальца 60 градусов, 4 пальца – 30 градусов. Сгибание пальцев кисти полное.

Сформируйте диагноз. Выберите тактику лечения.

Эталон ответа.

1. Контрактура Дюпюитрена 4 и 5 пальцев левой кисти 1- 2 ст.

2. Показано оперативное лечение, наиболее оптимальна апоневрэктомия методом «открытая ладонь».

3. В послеоперационном периоде комплекс восстановительной терапии: ФТЛ, ЛФК, общеукрепляющая терапия.


Задача № 4

Женщина (28 лет). Обратилась на амбулаторный прием хирурга с жалобами на боли в нижней трети правого предплечья, снижение силы кисти, ограничение движений пальцев. Заболела остро 2 суток назад после физической нагрузке. При локальном исследовании по передней поверхности предплечья выявлен отек, боль при пальпации, незначительное локальное повышение температуры. Гиперемии нет. Сгибания и разгибание пальцев вызывает усиление боли. Дефицит сгибания пальцев до 1,5 см, разгибания – 1 см. В проекции сухожилий сгибателей при движениях пальцев определяется крепитация по типу «хруста снега».

Ваш диагноз, лечебная тактика.

Эталон ответа.

1. Крепитирующий перитеноит сгибателей пальцев правой кисти.

2. Иммобилизация гипсовой повязкой, НПВС, ФТЛ.

3. После завершения лечения – ортопедический режим (избегать перенапряжения кистей рук).


Задача № 5

Женщина (42 года) жалуется на боли в области шиловидного отростка левой лучевой кости, больна в течение 1 месяца, начало заболевания связывает с физической нагрузкой. Локально выявлена пастозность тканей области шиловидного отростка лучевой кости, там же боль при пальпации. Сила кисти снижена. Движения 1 пальца вызывают усиление боли, особенно при форсированном сгибании пальца.

Ваш диагноз. Назначите дополнительные методы исследования. Опишите методику проведения теста Финкельштейна.

Эталон ответа.

1. Стенозирующий тендосиновиит короткого разгибателя 1 пальца левой кисти (болезнь де Кервена).

2. Рентгенография лучезапястного сустава для исключения деформирующего артроза.

3. Первый палец занимает положение сгибания, его охватывают 2 – 5 пальцами, после этого активно или пассивно кисти придается положение локтевого отклонения, что вызывает усиление боли в проекции шиловидного отростка лучевой кости.


Задача № 6

Мужчина (51 год) жалуется на боли в кисти, снижение ее силы, ограничение движений. Так же отмечает нарушение чувствительности в проекции 1 пальца. Началу заболевания способствовала физическая нагрузка. В анамнезе (2 года назад) перелом лучевой кости в типичном месте со смещением. При объективном исследовании выявлена гипотрофия мышц возвышения большого пальца, снижение чувствительности в проекции автономной зоны иннервации срединного нерва. Пальпация в проекции срединного нерва на уровне карпального канала провоцирует усиление боли и парестезии в кисти. Перкуссия в той же зоне вызывает иррадиацию боли в предплечье (тест Тинеля).

Ваш диагноз. Назначьте дополнительные методы исследования и консультации врачей-специалистов. Лечебная тактика.

Эталон ответа.

1. Синдром запястного канала.

2. Рентгенография лучезапястного сустава, консультация невропатолога.

3. НПВС, нейротропные препараты, ФТЛ, при выраженном болевом синдроме – гипсовая иммобилизация. При отсутсвии эффекта от консервативной терапии – лигаментотомия, невролиз.


Задача № 7

Женщина (37 лет), обратилась на прием к хирургу с жалобами на боли по внутренней поверхности правого локтевого сустава. Травму отрицает. Причину заболевания назвать не смогла. Больна 2 месяца. При осмотре больной выявлена локальная боль при пальпации в проекции внутреннего надмыщелка плечевой кости. Ткани пастозны. Гиперемии нет. Боль усиливается при сгибании пальцев. Не может удержать на вису супинированную и разогнутую в локтевом суставе руку. При измерении окружности предплечья выявлена гипотрофия мышц слева 1 см.

Ваш диагноз. Назначьте дополнительные методы исследования. Лечебная тактика.

Эталон ответа.

1. Внутренний эпикондилит правой плечевой кости.

2. Рентгенография локтевого сустава.

3. Комплекс консервативной терапии: медикаментозное лечение, ФТЛ, ЛФК, локальная инъекционная терапия препаратами гидрокортизона


Задача № 8

Мужчина (30 лет), предъявляет жалобы на боли в области ахиллова сухожилия справа. Заболел после длительной пешей прогулки. Ходит хромая, опороспособность и перекат конечности нарушены. Контуры задней поверхности голеностопного сустава сглажены. Резкое усиление боли при попытке больного встать «на носочки». Так же усиление боли вызывает тест Томпсона.

Ваш диагноз. Лечебная тактика. Опишите методику выполнения теста Томпсона.

Эталон ответа.

1. Ахиллобурсит справа.

2. Иммобилизация сустава, медикаментозная терапия, ФТЛ, ЛФК после снятия гипсовой повязки, локальная инъекционная терапия препаратами гидрокортизона.

3. Врач сжимает рукой икроножную мышцу, что вызывает подошвенное сгибание стопы.


Задача № 9

Мужчина (38 лет), жалуется на объемное образование по передней поверхности правого коленного сустава. Болен 5 дней. Заболел после кратковременной опоры передней поверхностью коленного сустава на гравий. По передней поверхности правого коленного сустава определяется мягкое, эластичное образование 6 х 5 см, возвышающееся над уровнем кожи на 1,5 см. гиперемии нет. Положительный симптом флюктуации. Пальпация малоболезненна. В коленном суставе функция полная.

Ваш диагноз, лечебная тактика. Назовите противопоказания к локальной инъекционной терапии препаратами гидрокортизона.

Эталон ответа.

1. Препателлярный бурсит справа.

2. Пункция сумки, НПВС, ФТЛ, компрессионная повязка на сустав.

3. Сахарный диабет, местные гнойно-воспалительные заболевания и повреждения кожных покровов.


Задача № 10

Женщина (52 года), жалуется на формирование плотных узелков по подошвенной поверхности обеих стоп, что приносит дискомфорт при ношении обуви. Из анамнеза жизни известно, что 5 лет назад оперирована в связи с контрактурой Дюпюитрена. Отдаленные результаты хорошие. Функция кистей рук полная, рецидивов нет. При объективном исследовании по подошвенной поверхности обеих стоп в проекции 4 и 5 плюсневых костей выявлены плотные, не подвижные узлы до 0,8 – 1 см в диаметре. Кожа над ними с гиперкератозом, локальных признаков воспаления нет. Основные фаланги 4 и 5 пальцев стоп в положении сгибания.

Ваш диагноз. Какова связь данного заболевания с контрактурой Дюпюитрена. Лечебная тактика.

Эталон ответа.

1. Подошвенный фиброматоз (Болезнь Леддерхозе).

2. Оба заболевания являются проявлением системного поражения соединительной ткани.

3. Рациональный подбор обуви, ортопедических стелек, ФТЛ, при значительном затруднении пользования обувью – оперативное лечение.


12. Краткое изложение содержания темы.

(АННОТАЦИЯ). Эпикондилит плечевой кости.

Эпикондилит (теннисный локоть) - распространенное заболевание взрослых, характеризующееся болями в области надмыщелков плечевой кости. Часто встречается у лиц, деятельность которых связана с однообразными повторяющимися движениями рук, особенно пронацией и супинацией или с физической нагрузкой на руки при определенном статическом положении корпуса (слесари, токари, столяры, стоматологи и др.), а также у спортсменов.

Патологический процесс в начале заболевания носит характер асептического воспаления надкостницы и сухожильно-связочноro аппарата в области надмышелков плеча, в дальнейшем развиваются дегенеративно-дистрофические изменения.

Неврологическое, рентгенологическое, а также электромиографическое исследования свидетельствуют, что у большинства больных с эпикондилитом плеча имеется остеохондроз шейного отдела позвоночника.

В клиническом течении эпикондилита различают острую и подострую стадии. При остром начале боль, возникшая в области одного, реже обоих надмыщелков плеча, имеет постоянный интенсивный характер. Боли иррадиируют по ходу мышц предплечья, нарушается функция локтевого сустава, в первую очередь страдают ротационные движения предплечья, затем разгибание в локтевом суставе. Больные испытывают боли при сжатии кисти и не могут при этом удержать руку в разогнутом в локтевом суставе положении (симптом Томсона), неспособны удерживать груз на вытянутой руке (симптом «утомления»), появляется слабость в руке, утрачивается трудоспособность.

Неврологические расстройства при эпикондилите носят преимущественно характер вегетативных нарушений: местной термоасимметрией, спазмом капилляров, нарушением потоотделения, а иногда и цианозом конечностей.

При подостром течении заболевания боль в области надмыщелков плеча и в руке появляется сначала при нагрузке на кисть, а в покое исчезает и лишь спустя 1-1,5 месяца приобретает постоянный характер. Клиника в этот период сходна с острым течением, наблюдается гипотрофия мышц. При отсутствии лечения или неэффективности его заболевание может перейти в хроническую форму, когда боли имеют тупой ноющий характер, появляются при нагрузке на руку, могут усиливаться в ночное время и в покое. Заметна атрофия мышц. Рентгенографически примерно у 30% больных в области локтевого сустава выявляются изменения в виде периостальных разрастаний, параартикулярных оссификатов, локтевых шпор, разрежения костной структуры надмыщелка, участков эностоза и др. Указанные изменения чаще встречаются при хронической стадии.

Дифференциальный диагноз проводят с артритом, обострением деформирующего артроза локтевого сустава, бурситом области надмыщелка, миозитом мышц предплечья, невритом лучевого и локтевого нервов. При деформирующем артрозе имеется болезненность при пальпации в области плечелучевого сустава, над локтевым отростком и в локтевой ямке; болезненны все движения в локтевом суставе, надмыщелки плеча безболезненны. На рентгенограмме отмечают сужение суставной щели, экзостозы по краям суставных концов, склероз суставных поверхностей. При бурсите местно имеются припухлость, краснота, флюктуация, движения в локтевом суставе не ограничены, безболезненны.

Лечение эпикондилита плеча комплексное и зависит от стадии заболевания и выраженности клинических проявлений. В острой стадии, когда превалирует асептический воспалительный процесс, назначают иммобилизацию больной конечности. Широкое применение получили местные инъекции глюкокортикоидов совместно с новокаином (2-4 инъекции с интервалом в 3-4 дня). Используют также фонофорез гидрокортизона, парафиновые или озокеритовые аппликации, электрофорез новокаина. Хороший эффект дает лазерная терапия.

При наличии клинико-рентгенологических признаков шейного остеохондроза показано соответствующее лечение.

Прогноз заболевания обычно благоприятный. Однако в ряде случаев процесс рецидивирует. Профилактика состоит в рациональном чередовании физической нагрузки и движений в локтевом суставе, своевременном предупреждении и лечении остеохондроза шейного отдела позвоночника.


Стенозирующие лигаментиты кисти.

Стенозирующие лигаментиты кисти относятся к заболеваниям дистрофического характера. В зависимости от локализации различают стенозирующий лигаментит кольцевидныx связок сухожильных влагалищ пальца (болезнь Нотта), первого костно-фиброзного канала удерживателя разгибателей (болезнь Де Кервена) , удерживателя сгибателей (поперечная связка запястья) - синдром запястного канала.

Стенозирующий лигаментит пальцев.

Впервые был описан французским хирургом А. Notta в 1850 г. Стенозирующий лигаментит пальцев описывался различными авторами под названием щелкающего или пружинящего пальца, стенозирующего или узловатого тендовагинита, теносиновита, защелкивающегося пальца или стенозирующего лигаментита кольцевидной связки. Все эти многочисленные названия отражают основные симптомы и взгляды на сущность патологических изменений.

Стенозирующий лигаментит пальцев является довольно распространенным заболеванием. Встречается оно в самом различном возрасте - от детского до старческого, чаще - от 40 до 60 лет. При этом женщины страдают чаще мужчин. Заболевание обычно развивается на пальцах правой кисти и нередко на обеих руках. Поражение 1 пальца преобладает над остальными в силу большей его функциональной нагрузки и особенностей анатомического строения.

Этиология окончательно не выяснена. Среди многочисленных теорий ведущую роль играют профессиональное перенапряжение кистей (профессиональная хроническая травма) и травматический фактор, а также эндокринные нарушения. В основе заболевания лежат патологические изменения в сухожильно-связочном аппарате кисти.

В норме синовиальные и фиброзные влагалища, кольцевидные и крестообразные связки, являясь фиксирующим аппаратом для сухожилий сгибателей, играют важную роль в выполнении тонких и дифференцированных движений пальцев кисти. Кольцевидные связки образованы из плотных волокон ладонного апоневроза, расположены в области пястно-фаланговых и межфаланговых суставов и представляют собой поперечные пластинки шириной около 5-8 мм. и менее 1 мм. толщиной.

При стенозирующем лигаментите первичное поражение происходит в кольцевидных связках, которые в результате нарушения питания подвергаются дистрофическим изменениям и, утолщаясь, вызывают сдавление сухожилий, приводя к защелкиванию пальца. Сужение сухожильного влагалища и деформация сухожилия являются вторичными изменениями. В зависимости от длительности и выраженности клинических симптомов заболевания патоморфологические изменения представляют собой от умеренно выраженного дистрофического процесса до кистозного перерождения связки с превращением ее в волокнистый или гиалиновый хрящ.

Диагностика стенозирующего лигаментита обычно не представляет трудностей из-за довольно характерной клинической картины, особенно в острой стадии. Основным симптомом заболевания является боль, которая чаще всего локализуется на ладонной поверхности пястно-фалангового сустава. Часто боль носит иррадиирующий характер и распространяется на палец, предплечье или плечо. Нередко больные жалуются на онемение пальцев, связанное со сдавлением пальцевых сосудов и нервов при отеке области пястно-фалангового сустава. Визуально отмечается припухлость на ладонной поверхности пястно-фаланговых суставов. При пальпации определяется болезненное уплотнение овально-продолговатой формы в виде небольшого узелка или валика, смещающегося при сгибании и разгибании пальца в дистальном и проксимальном направлениях от кольцевидной связки. При разгибании пальца боль усиливается за счет патологических изменений в кольцевидной связке. При поражении 1 пальца характерная болезненность локализуется на уровне сесамовидных костей. Одним из характерных симптомов заболевания является феномен «щелчка». Защелкивание пальца происходит в результате кратковременной задержки сухожилия в области утолщенной кольцевидной связки. Постепенно щелканье становится грубым и резко болезненным, особенно при разгибании пальца. Движения пальца ограничиваются, и нередко образуется разгибательная или чаще сгибательная контрактура пальца. Стенозирующий лигаментит пальцев отличается длительным, упорным течением с частыми обострениями.

Острая стадия заболевания характеризуется резко выраженным болевым синдромом. Боли усиливаются при движениях пальцев и давлении на кольцевидную связку. Отмечается ограничение подвижности пальцев, сила кисти снижается, нарушается трудоспособность. Длительность стадии до 2 месяцев.

Подострая стадия нередко протекает волнообразно с периодами обострения симптомов, защелкивание пальца наступает часто и устраняется с болями и с трудом. Длительность течения от 2 до 6 месяцев.

Хроническая стадия характеризуется ограничением функции пальца, грубым щелканьем, образованием стойкой сгибательной или разгибательной контрактуры. Боли носят тупой, непостоянный характер. Длительность периода от 6 месяцев до нескольких лет.

Дифференциальную диагностику проводят с контрактурой Дюпюитрена, повреждением связок, капсулы сустава, повреждением сухожилий, деформирующим артрозом, опухолями сухожильных влагалищ.

Консервативное лечение показано в ранних стадиях и назначается индивидуально с учетом длительности патологического процесса, выраженности клинической симптоматики, возраста и профессии больного, а также результатов и характера предшествующего лечения. В острой стадии заболевания обычно проводят консервативное лечение с использованием различных видов физиотерапии, а также медикаментозную терапию с обязательным освобождением больного от работы, связанной с напряжением пальцев и кисти. Иммобилизация кисти не требуется.

Показаниями к оперативному лечению являются неэффективность консервативного лечения, хроническая стадия заболевания с образованием контрактуры пальца, частые рецидивы после консервативного лечения, а также множественное поражение пальцев на одной или обеих руках.

Открытая лигаментотомия не сложна в выполнении и может быть произведена в амбулаторных условиях. Для обезболивания применяют инфильтрационную анестезию. Среди множества различных доступов к кольцевидной связке, наиболее рациональным является поперечный разрез кожи, дающий возможность хорошего доступа к связке и оставляющий мягкий, нежный, малозаметный среди естественных складок ладони рубец.

При поражении II - V пальцев кожный разрез длиной 2-3 см производят по ладонной поверхности кисти на 1 см проксимальнее ладонно-пальцевой кожной складки. При доступе к кольцевидной связке большого пальца поперечный кожный разрез длиной 1-1,5 см проходит строго по ладонно-пальцевой кожной складке большого пальца с небольшим смещением в лучевую сторону. Рубцово-измененную, утолщенную, кольцевидную связку вместе с подлежащей к ней и спаянной рубцовой оболочкой рассекают очень осторожно под контролем зрения. При этом наиболее целесообразно производить рассечение связки не по средней линии, а по бокам двумя параллельными разрезами. После этого осматривают сухожилия и стенки костно-фиброзного канала и проверяют возможность восстановления подвижности пальца. Операцию заканчивают ушиванием раны и наложением асептической повязки. Гипсовую иммобилизацию не применяют, больным назначают ранние активные движения пальца. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 недели.


Болезнь Де Кервена.

Болезнь Де Кервена - это полиэтиологическое заболевание, возникающее после перенапряжения кисти, при этом ведущим является профессиональная хроническая травматизация рук. В основе заболевания лежат дистрофические процессы. Связка, утолщаясь, приводит к сужению просвета костно-фиброзного канала. Болезнь Де Кервена чаще возникает у женщин на фоне возрастных изменений.

Заболевание начинается обычно остро, с появления боли, точно локализованной в области шиловидного отростка лучевой кости, в месте расположения 1 костно-фиброзного канала. Постепенно возникает болезненность при разгибании и отведении большого пальца, а также противопоставлении его основанию мизинца. Затем становится болезненным и ограниченным приведение кисти в локтевую сторону. Характерна иррадиация боли в предплечье, плечо и шею. При пальпации области 1 костно-фиброзного канала определяется болезненное уплотнение мягких тканей в виде разлитой припухлости или неподвижной, веретенообразной опухоли, связанной с утолщением связки. Резкие боли при давлении на стенку костно-фиброзного канала являются одним из постоянных, наиболее выраженных и патогномоничных симптомов стенозирующего лигаментита 1 костно-фиброзного канала. В течение заболевания различают острую, подострую и хроническую стадии.

Рентгенологическое исследование не является решающим в диагностике, однако в начале заболевания отмечается уплотнение мягких тканей, а при прогрессировании процесса и при хроническом течении - остеопороз шиловидного отростка лучевой кости.

Дифференциальную диагностику проводят с ушибами шиловидного отростка, растяжениями бокового связочного аппарата лучезапястного сустава, с тендопатией сухожилия длинной мышцы, отводящей большой палец кисти, в основе которой лежит дегенеративно-дистрофический процесс в месте прикрепления сухожилия этой мышцы к основанию 1 пястной кости, с невритом поверхности ветви лучевого нерва, неспецифическим полиартритом, ревматоидным артритом, асептическим некрозом полулунной и ладьевидной костей.

Консервативное лечение такое же, как и при стенозирующих лигаментитах пальцев. Оперативное лечение применяют обычно в хронической стадии заболевания, а также при частых рецидивах после консервативного. Открытая лигаментотомия достаточно эффективна и проста. Операцию производят под местной анестезией. Для доступа к связке используют различные виды кожных разрезов - продольный, поперечный, овальный, S-образный и др. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки и выбирается хирургом индивидуально. Кожный разрез проводят над болезненным выступом. Большое значение в ходе операции имеет сохранение целостности поверхностной ветви лучевого нерва и вены большого пальца. После обнажения и осмотра пораженной связки производят ревизию 1 костно-фиброзного канала, проверяют степень стеноза. Связки рассекают с большой осторожностью, при этом сухожилия длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца освобождаются от сдавления и свободно выбухают в ране. Для эффективности оперативного вмешательства необходимо убедиться в полной свободе скольжения сухожилий. Важным моментом операции является осмотр 1 костно-фиброзного канала для исключения многообразных вариантов его строения. При этом довольно часто наблюдается наличие дополнительных каналов или добавочных сухожилий длинной мышцы, отводящей большой палец кисти, встречающихся до 95,4 % случаев. При выявлении дополнительного канала необходимо рассечь или полностью иссечь его стенку независимо от наличия или отсутствия стеноза, при наличии дополнительных сухожилий по­следние укладываются в общий канал. Операцию заканчивают тщательным гемостазом и ушиванием раны. В послеоперационном периоде применяется физиолечение, ЛФК, медикаментозная терапия. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 недели в зависимости от профессии больного.

Синдром запястного канала.

Стенозирующий лигаментит удерживателя сгибателей запястья характеризуется клиническими особенностями, обусловленными прохождением через запястный канал срединного нерва с сухожилиями сгибателей пальцев. При этом клиника заболевания в основном определяется степенью и длительностью сдавления срединного нерва в запястном канале. Синдром наиболее часто наблюдается у женщин в возрасте после 40 лет. В этиологии заболевания немаловажное значение имеет профессиональный фактор - длительная травматизация ладоней, а также острая травма и последствия переломов области кистевого сустава, остеоартрозы или глубокие ганглии сгибателей.

Основными симптомами заболевания являются парестезии пальцев кисти в зоне иннервации срединного нерва и боль. При прогрессировании заболевания эти симптомы нарастают. Боли в пальцах приобретают жгучий, типичный неврологический характер, усиливаются по ночам и нередко распространяются на предплечье, плечо и надплечье. Часто наступает мышечная слабость кисти и атрофия мышц большого пальца, иннервируемых мышечными ветвями срединного нерва.

В запущенных случаях заболевания или длительном течении наблюдаются трофические расстройства, проявляющиеся в виде изменения окраски пальцев (цианоз), истончения кожи, пастозностии даже образования язв кончиков пальцев. Отмечается также ограничение активных движений в пальцах и кисти; движения становятся неловкими, больные не могут выполнять точную работу и брать мелкие предметы. Объективными признаками синдрома запястного канала являются характерное полусогнутое положение отечных пальцев, усиление болей, акропарестезии при давлении на стенку запястного канала и движениях кисти, положительный симптом Тинеля - нарастание парестезии и онемения при легком поколачивании по стенке запястного канала. Постоянным и важным диагностическим признаком заболевания является усиление болей при горизонтальном положении больного, при поднятии руки.

Консервативное лечение применяют в начале заболевания, при не резко выраженном синдроме запястного канала. Комплекс лечебных мероприятий, включающий различные виды физиотерапии, иммобилизацию, медикаментозное лечение аналогичен лечению стенозирующих лигаментитов кисти другой локализации.

Оперативное лечение заключается в рассечении удерживателя сгибателей. Операцию производят под местной анестезией и наложением жгута на предплечье. Применяют различные виды кожных разрезов - продольный, штыкообразный, S-образный и поперечный. Наиболее распространенным и целесообразным следует считать поперечный кожный разрез между возвышениями 1 и V пальцев или лоскутный Г -образный у основания ладони по запястной кожной складке длиной 4-5 см.

Рассечение удерживателя сгибателей лучше производить у локтевого края канала из-за опасности повреждения срединного нерва. При этом обязательно производят осмотр запястного канала. При выраженном сужении срединного нерва в пределах канала или спайках его с окружающими тканями необходимо осуществить невролиз срединного нерва с освобождением его от сдавления. Чтобы убедиться в полном, свободном движении сухожилий в канале, Нужно проверить функцию пальцев и кисти. Операцию заканчивают тщательным гемостазом и ушиванием раны. Иммобилизацию гипсовой лонгетой осуществляют в течение 5 - 7 дней. Трудоспособность в зависимости от профессии восстанавливается через 3-4 недели.


Болезнь Дюпюнтрена.

Контрактура, или болезнь Дюпюитрена, до настоящего времени остается одним из тяжелых и распространенных заболеваний кисти, приводящих нередко к инвалидности практически здоровых людей работоспособного возраста.

Болезнь Дюпюитрена по классификации ВОЗ (1974) относится к группе фиброматозов неясной этиологии. Отечественными и зарубежными учеными выдвигается множество теорий, пытающихся объяснить причину заболевания (травматическая, эндокринная, неврогенная, наследственная и др.). Ведущим в возникновении болезни Дюпюитрена в настоящее время признается конституциональная, наследственная предрасположенность соединительной ткани, а также генетический фактор. Некоторые заболевания (диабет, неврозы, шейный остеохондроз, травматические поражения локтевого нерва и др.), а также однократная и хроническая травма кисти являются предрасполагающими моментами к развитию заболевания.

Болезнь Дюпюитрена - это заболевание системы соединительноЙ ткани, а не изолированное поражение ладонного апоневроза. Встречается чаще у мужчин старше 30 лет; нередко контрактура пальцев отмечается на обеих кистях, при этом патологические изменения обычно локализуются на IV и V пальцах, однако при односторонней локализации правая кисть поражается чаще левой.

Патологические изменения при контрактуре Дюпюитрена происходят в ладонном апоневрозе, который рубцово перерождается, уплотняется, сморщивается, постепенно исчезает подкожная жировая клетчатка, а кожа, воронкообразно втягиваясь в отдельных участках, срастается с измененным утолщенным апоневрозом. В результате превращения тонких апоневротических волокон в плотные тяжи происходят сгибание и укорочение пальцев. При этом сухожилия сгибателей пальцев патологическим изменениям не подвергаются, а встречающиеся иногда контрактуры их относятся к вторичным, сопутствующим изменениям.

Заболевание возникает незаметно для больного в виде появления отдельных узелков на ладони, которые часто принимаются за омозолелость, далее формируются узелки. Вслед за узелками на ладони появляются подкожные тяжи, спаянные с кожей, за счет которых образуется сгибательная контрактура одного или нескольких пальцев. Позднее могут присоединиться вторичные изменения в сумках межфаланговых суставов пораженных пальцев, в коже ладони, а также возникнуть контрактуры сухожилий сгибателей пальцев. В подавляющем большинстве случаев болезнь Дюпюитрена проявляется изменениями в области ладоней, однако нередко отмечаются фиброзные узелки на тыльной поверхности капсулы проксимальных межфаланговых суставов кисти (так называемые подушечки) или поражения подошвенного апоневроза в виде отдельных узелков или подкожных плотных тяжей - подошвенный фиброматоз.

Для болезни Дюпюитрена характерно волнообразное течение с периодами медленного развития клинических симптомов и ремиссиями. Особое место занимает «злокачественное» течение заболевания, когда клинические симптомы развиваются быстро, образуются стойкие контрактуры пальцев, трудно поддающиеся лечению.

В зависимости от распространенности поражения ладонного апоневроза и расстройств функции кисти при болезни Дюпюитрена предложены различные классификации. Однако в настоящее время единой классификации заболевания не существует.

Диагностика трудностей не представляет благодаря типичной клинической картине, анамнезу и функциональным нарушениям кисти. Особое место занимают так называемые атипичные (суставные) формы заболевания, при которых патологические изменения первоначально возникают в межфаланговых суставах пальцев с образованием стойких сгибателей контрактур обычно при отсутствии изменений в области ладоней. Дифференциальную диагностику проводят с контрактурами пальцев и кисти неврогенного, травматического происхождения, а также с полиартритом, бруцеллезом, стенозирующим лигаментитом и ишемической контрактурой.

Радикальных методов лечения болезни Дюпюитрена не существует ввиду невыясненной причины ее возникновения. Оперативное лечение, направленное на установление контрактуры пальца, однако, не избавляет от рецидива развития патологического процесса.

Консервативное лечение применяют с целью стабилизации патологического процесса и предупреждения развития контрактур. Используют различные виды физиотерапии, гормональные препараты, инъекции витаминов, тканевую и ферментную терапию.

Существующие методы оперативного лечения можно разделить на две основные группы.

1. Паллиативные операции: фасциотомия, при которой производят подкожное рассечение плотных, натянутых тяжей измененного ладонного апоневроза.

2. Радикальные операции: а) иссечение тяжей ладонного апоевроза, только патологически измененного; б) тотальное удаление ладонного апоневроза как измененных, так и непораженных его участков; в) ампутация пальцев в сочетании с иссечением измененного ладонного апоневроза в случаях резко выраженных вторичных изменений в межфаланговых суставах.

В целях улучшения функциональных результатов и профилактики рецидива заболевания оперативное лечение целесообразно проводить в комплексе с медикаментозной терапией и физиолечением в предоперационном и послеоперационном периодах. Правильно проведенная предоперационная подготовка дает возможность размягчить плотную, омозолелую кожу ладони, улучшить функцию суставов пальцев и кровообращение ладони, что в большинстве случаев избавляет от иссечения кожи и применения свободной кожной пластики.

Большое значение для благоприятного функционального исхода операции имеет правильное проведение послеоперационного периода, в задачи которого входят: 1) улучшение условий, способствующих нормализации периферического кровотока, снятию отека и болей в оперированной кисти; 2) восстановление подвижности суставов пальцев кисти; З) формирование мягкого, эластичного послеоперационного рубца; 4) профилактика рецидива патологического процесса.

При гладком послеоперационном течении первую перевязку делают на 2-е сутки, производят ревизию раны и удаляют резиновые выпускники или дренажи. На З-5-й день начинают дозированную активную лечебную гимнастику со снятием шины. С 7-10-го дня иммобилизацию в течение дня прекращают. После выписки из стационара послеоперационное лечение продолжают в амбулаторных условиях.

При запущенных формах заболевания, в случаях стойкой артрогенной контрактуры, чаще V пальца, производят ампутацию (по предварительной договоренности с больным). Культю пальца закрывают тыльным кожным лоскутом.

Паллиативные операции показаны при не резко выраженных изменениях в коже, ладони при выраженном натяжении подкожного тяжа ладонного апоневроза; у лиц пожилого и старческого возраста, а также у лиц среднего возраста при наличии сопутствующих соматических заболеваний, являющихся противопоказанием к радикальной операции. Паллиативную операцию - фасциотомию - производят в амбулаторных условиях. В определенных случаях они весьма эффективны. Перед операцией проводят также курс предоперационной подготовки. Операцию делают под местной анестезией без жгута. Через прокол кожи тенотомом непосредственно возле тяжа и подведением острия инструмента под тяж пилящими движениями его пересекают. При частичной апоневрэктомии тяж иссекают через небольшие прерывистые кожные разрезы на ладони. При отсутствии артрогенных изменений удается почти полностью устранить контрактуру. Разогнутый палец фиксируют на шине в течение месяца в ночное время, проводят также курс послеоперационного лечения, как и после радикальной операции.

Среди послеоперационных осложнений нередко наблюдаются гематома, отек кисти и краевые некрозы кожи, которые при своевременном и правильном лечении не влияют на исход операции. При применении нерационального кожного разреза или проведении его с пересечением ладонно-пальцевой складки возникают рубцовые кожные контрактуры. Одним из тяжелых осложне­ний, отрицательно влияющих на функциональный исход операции, является нагноение операционной раны.




Похожие:

Гма росздрава Кафедра поликлинической хирургии iconПрограмма для преподавателей по проведению практических занятий со студентами VI курса лечебного факультета на кафедре поликлинической терапии гоу впо сибгму
Декану лечебного ф-та гоу впо сибгму росздрава д м н., профессору С. В. Логвинову от зав кафедрой поликлинической терапии
Гма росздрава Кафедра поликлинической хирургии iconДокументы
1. /Лекции по хирургии/1 История хирургии.rtf
2. /Лекции...

Гма росздрава Кафедра поликлинической хирургии iconЭкзаменационные вопросы по общей хирургии 2008 год Древняя хирургия (Гиппократ, Цельс, Гален). Хирургия средних веков (Амбруаз Паре). Развитие хирургии в эпоху капитализма
История русской хирургии (П. А. Загорский, К. П. Щепин, И. Ф. Буш, Н. В. Буяльский, Е. О. Мухин)
Гма росздрава Кафедра поликлинической хирургии iconНаучный доктор медицинских наук, афанасьев профессор василий владимирович официальные оппоненты
Ведущее учреждение: фгу «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росздрава»
Гма росздрава Кафедра поликлинической хирургии iconКафедра пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии
«пропедевтика детских болезней с курсами здорового ребенка и общим уходом за детьми»
Гма росздрава Кафедра поликлинической хирургии iconУральская государственная медицинская академия дополнительного образования челябинский государственный институт лазерной хирургии а.
А. Н. Пряхиным, научным сотрудником института лазерной хирургии, к м н. Ж. А. Ревель-Мурозом, заведующим хо-1 гкб №3, к м н. В. В....
Гма росздрава Кафедра поликлинической хирургии iconМинистерство здравоохранения и социального развития российской федерации
Опорные тестовые задания для курсов повышения квалификации средних медицинских и фармацевтических работников по направлению «Сестринское...
Гма росздрава Кафедра поликлинической хирургии iconПолсачеву виктору иосифовичу ученого звания профессора по специальности 14. 00. 27 – «Хирургия»
Полсачев Виктор Иосифович замещает в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» должность...
Гма росздрава Кафедра поликлинической хирургии iconМинистерство здравоохранения и социального развития российской федерации федеральное государственное образовательное учреждение
Опорные тестовые задания для курсов повышения квалификации средних медицинских и фармацевтических работников по направлению «Сестринское...
Гма росздрава Кафедра поликлинической хирургии iconГма по аэробике среди студентов 1-2 курсов 27 апреля 2012 г

Гма росздрава Кафедра поликлинической хирургии iconАвтореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010
Работа выполнена в фгу «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»...
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©rushkolnik.ru 2000-2014
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы