История болезни кожные болезни (дисгидротическая экзема) icon

История болезни кожные болезни (дисгидротическая экзема)



НазваниеИстория болезни кожные болезни (дисгидротическая экзема)
Дата конвертации04.07.2012
Размер283,67 Kb.
ТипРеферат
История болезни - кожные болезни (дисгидротическая экзема)


Сибирский государственный медицинский университетКафедра кожных и венерических болезнейЗаведующий кафедрой: профессор Пестерев П. Н.ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Куратор: студент Савюк В.Я. Факультет: ЛПФ Курс: IV Группа: 1312 Ассистент: Зуев А. В. Томск --- 1997 г. Формальные данные Ф.И.О. больного: Возраст: 65 лет Дата рождения: Пол: женский Национальность: русская Место жительства: Профессия и место работы: маляр,пенсионерка Семейное положение: Дата поступления в стационар: 19.05.1997 г. Дата выписки: Диагноз направления: Экзема Диагноз клинический: Ecz a dishidroticum. Дисгидротическая экзема. Анамнез Жалобы пациентаБольная предъявляет жалобы на покраснение кожи ладоней и тыльнойповерхности стоп, высыпания на этих же участках, сопровождающиесяинтенсивным зудом; припухлость кистей; сочащиеся ранки; огрубение иутолщение кожи в области кистевых суставов. Начало и развитие данного заболеванияСтасёнок В. И. считает себя больной в течение 10 лет --- когда весной1987 года впервые появились кожные высыпания на кистях. Больную такжебеспокоил выраженный зуд, припухлость в зоне поражения. Пациентка нис чем не связывает начало заболевания. Обратилась вдерматовенерологический диспансер, куда была госпитализирована.В диспансере диагностирована экзема и проводилось лечение димедроломв таблетках, смазываниями синькой, холодящей мазью и, возможно,другими средствами. Лечение продолжалось около месяца и пациенткабыла выписана в удовлетворительном состоянии; спала краснота, сыпь,зуд. Затем, со слов больной, в течение 10 лет не было никаких кожныхвысыпаний.В первых числах апреля 1996 года вновь появились умеренные высыпанияна коже кистей, сопровождающиеся незначительным зудом и отёком. Замедицинской помощью пациентка не обратилась. Все явления прошлисамопроизвольно в течении месяца.28 апреля этого года появились единичные высыпания в центральнойчасти ладоней, которые пациентка прокалывала. В течении недели ладонипокраснели, отекли, сыпь стала более выраженной, появился зуд,мокнутия. 5 мая обратилась в дерматовенерологический диспансер, гдебыло назначено амбулаторное лечение бриллиантовой зеленью иихтиоловой мазью. Несмотря на проводимое лечение состояние больнойухудшилось , отёчность распространилась на предплечье, тыльнуюповерхность кисти, усилились все проявления болезни, подняласьтемпература до 37,5^ circ C , появилась головная боль, умереннаядезориентация в пространстве и времени. На втором приёме 19 мая вдиспансере была направлена в госпитальную клинику кожных болезнейСГМУ. В этот же день госпитализирована в отделение. Анамнез жизни больногоРодилась 4.07.1932 г. доношенной, воспитывалась в семье снеблагоприятными социально-бытовыми условиями, в сельской местноститомской области. Вскармливание искусственное. Питание неполноценноеи недостаточное примерно до 20 лет. В детстве перенесла корь, болелаэкссудативно-катаральным диатезом. Детские прививки делались повозрасту.Травм и операций в течение жизни не отмечено.Респираторными заболеваниями болеет редко. Состоит в браке, супруг здоров. Собственных детей нет (после абортав 25 лет нет беременностей).Психические, венерические заболевания отрицает. Социально-бытовой анамнезБольная относится к социализированной группе населения. Материальнаяобеспеченность достаточная. Жилище благоустроенное, хорошопроветриваемое, освещ "енность нормальная. Питание полноценное,невегетарианское. Одежда соответствует кли -ма -то-по -год -нымусловиям и социальному статусу больного. Не курит, возможно, злоупотребляет алкоголем. Профессионально-производственный анамнезСтасёнок В. И. имеет среднее образование. В настоящий периоднаходится на пенсии. Работала до 50 лет маляром. Профессиональнаядеятельность была связана с пребыванием на открытом воздухе, контактес красителями. Семейный анамнез, наследственностьРодители хронической патологии не имеют. Заболеваниякожи у родителей отрицает. Состояние здоровья родственников неизвестно. Данных о возможности влиянийсемейных инфекций на пациента (сифилис, туберкул "ез,нервно-психические заболевания, алкоголизм, болезни обмена веществ,рак) нет. Иммунологический анамнезАллергологический анамнез в отношении пищевых, лекарственных,ингаляционных, эпидермальных антигенов сомнителен: больная неотмечает связи между контактом с антигенными и непереносимостью их.Аллергологические пробы никогда не проводились. Иммунопатологию усебя и родственников отрицает. Объективное исследование Вес: 55 кг Рост: 160 см Общее состояние больного: удовлетворительное Тип телосложения: нормостенический Подвижность, походка: без ограничений движений, походкаровная Пропорциональность развития: развитапропорционально Положение пациента: активное Впечатление силы: тонус высокий Поведение, характер: контактна,адекватна Сознание: полное, ясное. Выражение лица: осмысленное. Кожа, видимые слизистые оболочки, волосы, ногтиКожа загорелая. Тургор снижен, выражена складчатость. Влажностьдостаточная. Рубцов нет.Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые,чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски.Волосы местами депигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикул "еза невыявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного ростаили облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, безпоперечной исчерченности. Подкожная жировая клетчаткаПодкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.Пастозности, от "еков нет.Патологического локального скопления жира не найдено. Мышечная система и костно-суставной аппаратМышцы конечностей и туловища развиты умеренно, тонус и сила сохранены, болезненности нет. Участковгипотонии, парезов и параличей не обнаружено.Костная система сформирована правильно. Дефо -р -маций черепа,грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет.Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная. Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных иактивных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащихмягких тканей. Лимфатические узлыПри исследовании лимфатических узлов отмечено увеличениекубитальных узлов до 3 мм в диаметре --- безболезненные,эластичные, подвижные. Также пальпируются подмышечные лимфоузлы --- множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные, неподвижные. Другие лимфатические группы не прощупываются, чтосоответствует норме. Полость ртаУглы рта расположены на одном уровне, губы розовые, без высыпаний и трещин.Слизистые оболочки ротовой полости розовые, чистые, блестящие.Зубная формула --- 5:5/6:4, есть кариозные зубы.Д "есны не изменены. Язык нормальных размеров и строения, нал "етанет. Н "ебо, зев, без особенностей. Миндалины не выходят за пределыпередних дужек. ШеяШея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется.Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон.Набухания и пульсации яр "емных вен нет.Ограничений подвижности нет. Органы дыхания и грудная клеткаНос нормальной формы. Дыхательные пути проходимы, патологическогосекрета нет. Выдыхаемый воздух без патологического запаха. Гортань неизменена.Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены наодном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно,расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм.Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное --- 16 в минуту.Пальпация грудной клетки инфо -р -мации о болевых точках не да "ет.Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой всимметричных участках. Хруста и крепитации нет.При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами л "егких всимметричных участках перкуторный звук одинаковый, л "егочный,гамма звучности сохранена. Топографическая перкуссия л "егкихПараметр c| Правое c| ЛевоеВысота верхушек спереди p 4cm | 3 см над ключицей p 4cm | 3 см над ключицейВысота верхушек сзади p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 смШирина полей Кренига c| 5 см c| 5 смНижняя граница по линиям Граница По -д -ви -ж -ность Граница По -д -ви -ж -ностьПарастернальная V~меж -ре -бе -рье --- --- ---Срединно--ключичнаяя VI ребро --- --- ---Передняя аксиллярная VII ребро --- VII ребро ---Средняя аксиллярная VIII ребро 4 см VIII ребро 4 смЗадняя аксиллярная IX ребро --- IX ребро ---Скапулярная X ребро --- X ребро ---Околопозвоночная остистый отросток Th _ XI ---остистый отросток Th _ XI ---При аускультации л "егких в клиностатическом и ортостатическомположениях при спокойном и форсированном дыхании определяетсяфизиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми изадними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов невыявлено. При изучении бронхофонии над периферическими участками л "егкихслышны неразборчивые звуки, что соответствует норме. СердцеПри осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка,выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а такжеэпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях необнаружено.При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в Vмежреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 0,5 см, не разлитой(ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не определяется.Пальпация основания сердца и детальная пальпация области аорты иобласти л "егочного ствола инфо -р -мации не да "ет. <Кошачьегомурлыканья >, болезненности при ощупывании не выявлено. Перкуссия сердцаГраница Относительная тупость Абсолютная тупостьПравая 1.5~см кнаружи от правого края грудины Левый край грудиныВерхняя Середина III ребра IV реброЛевая 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии ---Границы сердца соответствуют норме.Размеры сердца: поперечник --- 14 см, длинник--- 15 см.Ширина сосудистого пучка --- 6.5 см.Сердце имеет нормальную конфигурацию.При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическомположениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваютсянормальные тоны сердца. Ослабления, расщепления и раздвоениятонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчокоткрытия митрального клапана, добавочный систолический тон)и шумов сердца не обнаружено. Аорта и сосуды Пульсации аорты не обнаружено.Извитости и видимой пульсации области височныхартерий, <пляски каротид >, симптома Мюссе и капиллярного пульса нет.Вены конечностей не переполнены. Сосудистых зв "ездочек и нет. Венный пульс не определяется.Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковуювеличину; пульс ритмичен (pulsus regularis), частота --- 60 вминуту, дефицита нет, пульс напряж "енный, тв "ердый (pulsusdurus), полный (pulsus plenus), равномерный по наполнению(pulsus al -qu -a -lis), скорый по форме (pulsus celer). Пульсоваяволна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных иартериях стопы. Аритмии нет. Артериальное давление 140/95 мм рт. ст. ЖивотЖивот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методомфлюктуации не определяется. Признаков расстройства портальногокровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior ввиде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенкене обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховыхобластях, в области белой линии живота нет. Признаковметеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций вовремя исследования не обнаружено. Симптом Щ "еткина - Блюмбергаотрицательный.Осмотр области желудка не да "ет инфо -р -мации. Нижняя границаопределяется на 3 см выше пупка.Стенка желудка ровная, эластичная,подвижная, безболезненная. Пальпация точек Боаса, Опенховского, МакБерни симптоматики не да "ет.Все отделы кишечника расположены правильно, диаметр1,5--2,5 см, стенка эластичная, гладкая, ровная, подвижная,безболезненная, урчания нет.Pancreas не пальпируется, что является нормой Задний проход и наружные половые органыПатологических изменений перианальной области и ануса в видегеморроидальных узлов, опухолевидных образований, трещин заднегопрохода не обнаружено. Признаков кровотечения не отмечено. На коже патологических элементов нет. ПеченьПеркуссия.Ориентир Граница Относительная верхняя граница по linea clavicularisdextra Середина VI ребра Абсолютная тупость по linea clavicularisdextra сверху Нижний край VI ребра Граница по linea clavicularisdextra снизу Совпадает с краем реберной дуги Верхняя граница по linea mediana anterior Основание мечевидного отростка Нижняя граница по linea mediana anterior Между верхней и средней третями расстояния от пупка дооснования мечевидного отростка Левая граница по реберной дуге Linea parasternalis sinistraОрдинаты Курлова 10, 9 и 8 смПри поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено.При глубокой --- на глубоком вдохе край печени выходит из-подкрая реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularisdextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный,безболезненный.Осмотр области желчного пузыря не инфо -р -мативен. Пальпациябезболезненная (симптом Курвуазье отрицательный). Симптомы Мюсси,Ортнера отрицательны. Селез "енкаПеркуссия.Ориентир Граница Верхняя граница по linea axillaris medialis sinistra IX ребро Нижняя граница по linea axillaris medialis sinistra XI ребро Задний верхний полюс Linea scapularis sinistra Передний нижний полюс Linea costoarticularisПоперечник селез "енки --- 6 см, длинник ---12 см.Селез "енка не пальпируется, что соответствует норме. Почки и мочевыводящие пути% addcontentsline toc section Почки и мочевыводящие путиЛевая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях непальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь неопределяется, перкуторный звук над лобком без притупления. Нервная системаАссиметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка всторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет иаккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные,Зрение снижено в связи с катарактой. Слух снижен, в наружных слуховыхпроходах определяются серные пробки. Запахи различает.Дермографизм розовый, появляется через 15 сек, стойкий. В позеРомберга устойчива. Status localisВ патологический процесс вовлечена кожа ладонных и тыльныхповерхностей кистей, дистальных отделов предплечья и тыльныхповерхностей стоп с обеих сторон симметрично. На фоне резкоограниченной гиперемии и отечности определяются очаги поражения сплотными многокамерными пузырями с серозным содержимым,округлыми плотными лентикулярными папулами, многочисленнымиточечными эрозиями с участками обильного мокнутия. По периферииочагов располагаются плоские серозные корочки. В области ладоннойповерхности луче запястного сустава кожа лихенифицирована. Лабораторные исследования Анализ мочи клинический Дата: 24.05.1997 г.Показатель Результат НормаГемоглобин 147 г/л М --- 132.0--164.0 г/л, Ж --- 115.0--145.0 г/лЭритроциты 4.57 cdot 10^ 12 /л М --- (4.5-5.0) cdot 10^ 12 /л, Ж --- (3.7-4.7) cdot 10^ 12 /лЦветовой показатель 0,9 0.86--1.05СОЭ 8 мм/ч М --- 1--10 мм/ч, Ж --- 2--15 мм/чЛейкоциты 6,3 cdot 10^ 9 /л (4.0-8.8) cdot 10^ 9 /лНейтрофилы палочкоядерные 1 % 1--6 %Нейтрофилы сегментоядерные 64 % 47--72 %Эозинофилы 5 % 0.5--5 %Лимфоциты 27 % 19--37 %Моноциты 9 % 3--11 % Заключение: изменений в клиническом анализе крови необнаружено. Анализ мочи клинический Дата: 21.02.1997 г.Показатель Результат Норма headЦвет мочи соломенно--ж "елтый соломенно--ж "елтыйПрозрачность прозрачная прозрачнаяОтносительная плотность 1.022 1.010--1.025Белок отр. до 0.012 г/лЭритроциты (свежие) 2 в п/зр. до 3 в п/зр.Лейкоциты 3--5 в п/зр. М --- до 3 в п/зр., Ж --- до 5 в п/зр. Заключение: изменений нет. Обоснование диагнозаНа основании жалоб и проведенного физикального исследованияпредполагается наличие у больной экзематозного процесса. Этоподтверждается острым началом заболевания в 1987 году и последующимхроническим рецидивирующим течением патологического процесса на коже.Пациентка не может сопоставить начало болезни и её обострения своздействием какого-либо фактора. Это является характерным дляэкземы. В анамнезе фигурирует предполагаемый диагноз, выставленный в1987 г.; пациентка получала соответствующее лечение, которое привелок длительной ремиссии. Из субъективных симптомов обращает вниманиевыраженный зуд, уменьшающийся при использовании гормональных кремов иантигистаминных препаратов --- это типичное проявлениеаллергического процесса. Объективно у пациентки обнаруживаютсяхарактерные признаки экземы: симметричные высыпания наэритематозном, отёчном фоне. Следует отметить,что на момент обследования гиперемия выражена умеренно, отёкнезначителен, это говорит о начавшемся разрешении процесса иправильной тактике лечении. Данные анамнеза указывают на то, чтоначало настоящего обострения протекало тяжело, с присоединениеминфекции. Это привело к выраженным общим симптомам --- повышениетемпературы, спутанность сознания и т.д. На момент исследованияпризнаков пиодермии нет, но имеется регионарный лимфаденит, чтокосвенно подтверждает диагностическую гипотезу. При локальномобследовании выявляется типичные для экземы первичные ивторичные элементы, отображающие истинный и ложный (эволюционный)полиморфизм: микровезикулы, папулы, эрозии, мокнутия, корочки,лихенификация.Отсутствие вторичных аллергических высыпаний на теле(микробидов), диагностированной хронической инфекции в организме,пиогенных элементов, отсутствие связи с травматизацией кожипредполагает истинную форму экземы.Локализация процесса на коже ладоней, стоп с характернымижёлтыми плоскими корочками позволяет говорить о дисгидротическомварианте истинной экземы. Диагноз клинический: Ecz a dishidroticum. Дисгидротическая экзема. Дифференциальный диагнозДисгидротическую экзему необходимо отдифференцировать от следующихзаболеваний, имеющих схожий симптомокомплекс. Истинный дисгидроз (dyshydrosis vera) ---заболевание, для которого также, как и для дисгидротической экземыхарактерно пузырьковая сыпь, локализующаяся на ладонной поверхностикистей; пузырьки и в том, и в другом случае имеют одинаковые размеры--- с булавочную головку; прозрачное содержимое. Везикулы приистинном дисгидрозе держатся около 10 дней, а затем регрессируют:либо ссыхаются и западают, либо лопаются и образуют эрозии. Процесссопровождается выраженным зудом и болью, которые особенно усиливаютсяпосле того, как больные пытаются оторвать остатки покрышек пузырей итравмируют кожу. Такая клиническая картина истинного дисгидроза идисгидротической экземы затрудняет дифференцирование этихнозологических единиц. Отличительным признаками является появлениеновых высыпаний при экземе: папул, везикул, формирование эрозий имокнутия на фоне старых морфологических элементов, выявляетсяистинный и ложный полиморфизм высыпаний. При dyshydrosis vera ненаблюдается появлений новых пузырьков, первичные морфологическиеэлементы более или менее равномерно сменяются вторичными, нет явленийвыраженного полиморфизма. У пациентки обнаруживается полиморфизм,появились за время курации новые высыпания, это свидетельствует впользу дисгидротической экземы. Пустулёзный псориаз ладоней и подошв (psoriasispustulosa palmarum et plantarum Barber) --- атипичная форма псориаза,при котором в области ладоней и подошв на эритематозном фонеразвиваются пустулёзные и псориазиформные очаги, симметричнорасположенные. Трудные ситуации дифференциальной диагностикивозникают в том случае, когда имеет место изолированноелокализованное поражение. При данной локализации процесса типичныепсориатические феномены вызываются труднее, чем в очагах на другихучастках тела. Отличительными моментами являются для псориазатипичное разрешение псориазиформных элементов, если они присутствуют,патогистологические симптомы (паракератоз, акантоз, папилломатоз),резко ограниченные эритемато-сквамозные очаги с высыпанием плоскихпустул. При дисгидротической экземе наблюдается высыпание везикул, ане пустул, начинающееся с внутренней и боковой поверхности пальцев,эритематозный фон, сквамозирование имеет менее диффузный характер. Упациентки дифференциальные симптомы чётко выражены и свидетельствуюто дисгидротической экземе. Сифилис (syphilis, lues). Учитываямногосторонние проявления болезни проводится дифференциальнаядиагностика дисгидротической болезни с этой патологией.Локализация эрозивных элементов при дисгидротической экземене совпадает с типичной локализацией эрозивного твёрдого шанкра.Эрозии при экземе мягкие, без инфильтрации на дне, с неровнымикраями, отграничена от окружающих тканей не резко, в отличие от ulcusdurum. Для сифилиса не характерен имеющийся у больнойгиперемированный отёчный воспалительный фон, не характерен зуд.Шанкр-панариций обычно локализуется на дистальной фалангеуказательного пальца, дно язвы покрыто некротически-гнойным распадом.Этих симптомов нет у пациентки. Также не обнаруживается болезненностирегионарных увеличенных лимфоузлов. Имеющийся при дисгидротическойэкземе симметричный процесс на верхних и нижних конечностейпрактически не предполагает возможности проявлений первичногосифилиса на пораженной коже.При дифференциальной диагностики со вторичным сифилисом, обращаетвнимание отсутствие признаков, свойственных всем вторичным сифилидам:нет своеобразного застойного или буроватого оттенка, блеклости;нет характерной фокусности --- элементы сифилитических сыпей обычноне сливаются между собой и не выглядят сплошным поражением, аостаются отграниченными друг от друга;нельзя сказать о той <доброкачественности > течения, характерногодля вторичного сифилиса --- высыпания при сифилисе не сопровождаютсянарушением общего состояния (при поступлении в стационар отмечалосьповышение температуры тела, дезориентация в пространстве и времени),нет зуда.Однако для сифилиса во втором периоде, как и для экземы характеренполиморфизм --- нередко отмечается одновременное высыпание различныхвторичных сифилидов, например пятнистых и папулёзных или папулёзных ипустулёзных (истинный полиморфизм), или имеет место пестрота сыпивследствие постепенного появления одинаковых элементов, находящихся вразных стадиях развития (эволюционный, или ложный, полиморфизм).Пятнистый сифилид исключается на том основании, что он характерендля начала второго периода заболевания, когда ещё имеются остаткипервичных проявлений, которые у пациентки не обнаружены. Этопоражение кожи редко локализуется на стопах и кистях. Как правилосифилитическая розеола не шелушится, не даёт субъективныхрасстройств.Папулёзный сифилид. У больной нет характерного симптома Ядассона(боль при надавливании на папулы тупым зондом). Не обнаруживаетсяворотничёк Биетта, высыпания при сифилисе имеют диффузный характер.Папулёзный сифилид ладоней и подошв характеризуется тем, что папулыне возвышаются над поверхностью кожи, а представляются в виденебольшой величины застойно-красных пятен, при ощупывании которыхопределяется выраженная плотность. Последовательно на их поверхности,сначала в центре, затем по периферии, скапливаются плотные чешуйки.При дифференциальной диагностике важным является то, что вокруг папулсохраняется по периферии узкая каёмка непокрытого роговыми массамифиолетового цвета инфильтрата.У пациентки не было обнаружено признаков сифилитического поражения,характерных сифилитических особенностей имеющихся морфологическихэлементов. В анамнезе больной отсутствуют данные, позволяющиепредполагать прямую возможность заражения сифилисом. Таким образом,основным заболеванием пациентки является дисгидротическая экзема.Несмотря на перечисленные выше дифференциальные признаки сифилиса идисгидротической экземы больной необходимо провести реакциюВассермана --- серологическое исследование для диагностики lues. Этиология, патогенез, общие принципы леченияНа протяжении десятилетий высказывались различные точки зрения наэтиологию и патогенез экземы. Первоначально борьба мнений шла восновном между представителями старой французской школы ---сторонниками конституциональной теории происхождения экземы,представителями венской школы, утверждавшими, что экзема есть лишьместная реакция кожи, и сторонниками паразитарной природы экземы.По мнению сторонников французской дерматологической школы, экземапредставляет собой кожное проявление конституциональных расстройств(наследственных, гуморальных, желудочно-кишечных, нервных и др.).Представители венской школы считали, что экзема --- одна из формпроявления воспалительной реакции кожи, возникающей вследствиеэкзогенного воздействия различных химических, температурных,механических и других факторов; при этом форма экземы зависит отколичества, силы и продолжительности действия раздражителя, а такжеот индивидуальных особенностей организма. Сторонники паразитарнойтеории происхождения экземы утверждали, что последняя своимвозникновением обязана болезнетворному действию на кожу специфическихмикробов, а все остальные факторы (различные заболевания, внешниераздражители и др.) могут лишь снизить сопротивляемость кожи кдействию микроорганизмов.В настоящее время известно, что экзема формируется в результатесложного комплекса этиологических и патогенетических факторов, ипоскольку преимущественное значение тех или иных эндогенных иэкзогенных влияний остаётся спорным, принято считать экземуполиэтиологическим заболеванием.Известно, что реакции между антигенами и антителами происходят вопределённой гуморальной среде. Изменение гомеостаза оказываетсущественное влияние и на механизмы формирования аллергическихявлений (эндокринные, нервные, иммунные нарушения, находящиеся впостоянном взаимодействии). На современном этапе развития учения обэкземе основное значение придают патогенетической роли различныхиммунных сдвигов. У больных экземой выражена дисгаммаглобулинемия(избыток IgG, IgE и дефицит IgM), уменьшено число Е-клеток, в товремя как количество В-лимфоцитов увеличено. У больных экземойобнаружена иммунная недостаточность по показателям неспецифическойрезистентности, что подтверждают данные определения специфическихантител к стрепто- и стафилококковым антигенам.Одновременно с состоянием иммунной недостаточности у больных экземойконстатируют функциональные изменения ЦНС с преобладанием активностибезусловных рефлексов по сравнению с условными, нарушение равновесиямежду симпатическими и парасимпатическими отделами вегетативнойнервной системы, изменения функционального состояния рецепторов кожив виде диссоциации кожной чувствительности. Таким образом, угнетениеиммунной реактивности у больных экземой развивается не изолировано, ине только на основе генетической предрасположенности, а в результатесложных нейроэндокринногуморальных сдвигов, изменяющих трофикутканей.Преобладание парасимпатических медиаторов в коже, гуморальнаянедостаточность гипофизарно-надпочечниковой системы приводят крезкому усилению проницаемости стенок сосудов и повышеннойчувствительности гладкомышечных клеток к действию эндогенных иэкзогенных разрешающих факторов, в том числе и к бактериальнымантигенам. Слабость иммунитета при наличии инфекционных антигенныхраздражителей проявляется персистенцией микробных и бактериальныхантигенов с формированием хронического рецидивирующего воспаления вэпидермисе и дерме. При этом возникают патологические иммунныекомплексы, повреждающие собственные микроструктуры с образованиемаутоантигенов, образующих аутоагрессивные антитела.Характеризуя особенности патогенеза экземы, необходимо подчеркнуть,что воспалительный хронический процесс в эпидермисе и дерме возникаетв результате комплексного патологического функционирования различныхсистем макроорганизма. Наиболее демонстративно у больных экземойвыявляется роль нарушений функционального состоянияжелудочно-кишечного тракта, нервной, эндокринной систем, иммунныхрезервов и обменных процессов.Формирование экземы на основе генетической предрасположенности,зависящей от присутствия в лимфоцитах гена иммунного ответа, создаётпредпосылки для наследования её в последующих поколениях. В развитииэкземы имеет место полигенное мультифакториальное наследование свыраженной экспрессивностью и пенетрантностью генов.В результате исследований у больных экземой обнаружено, что имеющийсяу них повышенный синтез простагландинов E_ 1 и F_ 2_ alphaприводит к нарушениям в соотношении циклических нуклеотидов, которымпринадлежит регулирующая функция в развитии воспаления ивысвобождения различных медиаторов аллергических реакций (гистамин,серотонин и др.). Тесная связь простагландинов с образованием цАМФ ицГМФ позволяет предположить включение простагландинов в различныемеханизмы и пути реализации аллергических реакций. Повышениесодержания простагландина приводит к усилению синтеза цГМФ, который всвою очередь вызывает развитие аллергической и воспалительной реакциикожи.Важным фактором в возникновении экземы, как и других аллергическихдерматозов, являются глистные инвазии, изменяющие реактивность иподдерживающие состояние антигенного напряжения. Формированиюгиперчувствительности немедленно-замедленного типа, проявляющейсяэкзематозными высыпаниями, способствуют очаги хронической инфекции,ОРВИ и желудочно-кишечные расстройства, дисфункция печени,поджелудочной железы и др.Терапия экземы должна быть комбинированной: общей и местной(наружной). Кроме медикаментозного лечения, следует применятьпсихотерапевтические, физиотерапевтические, диетические и другиеметоды лечения. Основным видом лечения больного экземой являетсяпатогенетическая терапия, когда лечебные мероприятия направлены наустранение или ослабление вредного влияния, которое, возможно, идётсо стороны нарушенной функции той или другой внутренней системыорганизма либо отдельного органа.Для воздействия на изменённую реактивность организма применяютиммуностимулирующие средства типа левамизола, Т-активина, натриянуклеината, десенсибилизирующие средства (хлорид кальция, натриятиосульфат), используют аутогемотерапию.При лечении экземы особенно широкое применение имеют различныесредства и методы, воздействующие на нервную систему: различныеседативные и снотворные средства, в частности препараты брома,валерианы, транквилизаторы. Показаниями для их назначения являетсясостояние повышенной возбудимости (выраженные субъективные ощущения,в особенности зуд, бессонница). У больных экземой медикаментозный сонпоказан при выраженных нарушениях функционального состоянияцентральной нервной системы, при распространённых кожных процессах. Вэтих же случаях применяется гипнотерапия --- с её помощью можноустранить разнообразные функциональные расстройства в нервнойсистеме, отрегулировать сон, успокоить больного, внушить емубодрость, уверенность в излечении, устранить или значительноуменьшить невротическое состояние и тем самым оказать благотворноедействие на течение кожного заболевания. Рекомендовано использоватьэлектросон.С целью ускорения обратного развития вяло протекающих при экземевоспалительных процессов пользуются методом неспецифическойстимулирующей терапии. Сущность её действия в рефлекторном повышениифизиологических функций органов и систем, в активировании защитныхсил организма. Из разнообразных методов неспецифической стимуляциинаиболее широкое применение имеет аутогемотерапия. Кровь, взятаястерильным шприцем из локтевой вены больного, вводится в толщуягодичных мышц. Инъекции повторяются с промежутками в 1--2 дня вдозах от 3--5 до 10--15 мл. Из биогенных стимуляторов растительногопроисхождения в дерматологической практике довольно широкоприменяются препараты алоэ, женьшеня, семян китайского лимонника.При лечении экземы с успехом применяют витамины A, B_ 1 , B_ 2 ,B_ 6 , B_ 11 , B_ 12 , C, PP, E. Витамин а при лечении экземылучше назначать в виде масляного раствора 2--3 раза в день до 100000единиц в сутки (взрослым). Витамин С (аскорбиновая кислота) повышаетсопротивляемость организма против инфекции, регулируетокис -ли -тель -но-вос -ста -но -ви -тель -ные процессы, оказываетдетоксирующее и десенсибилизирующее действие. При лечении экземывитамин С назначают внутрь в форме аскорбиновой кислоты по 0,1--0,3раза в день или концентрата витамина С, настоя из плодов шиповникаили хвойных игл и в виде пищи, богатой этим витамином (свежие овощи,ягоды, фрукты), а внутримышечно и внутривенно --- в дозах 1--2 мл 5 %раствора ежедневно или через день. Витамин B_ 1 (тиамин) играетзначимую роль в регуляции белкового, водного и особенно углеводногообмена, обладает обезболивающим действием и способствует повышениюжелудочной секреции. Назначается внутрь в дозах 0,01--0,03 2--3 разав день или внутримышечно или внутривенно по 0,5--1 мл 5 % раствора.Витамин PP (никотиновая кислота) --- наиболее важным при леченииэкземы является его сосудорасширяющий эффект. Назначают внутрь по0,05--0,1 2--3 раза в день после еды или внутривенно по 2--5--10 мл1 % раствора через день. У пожилых людей применяется с осторожностью.Витамин B_ 2 (рибофлавин) назначается внутрь по 0,005--0,01 3 разав день в течение 3--4 недель. Витамин B_ 6 (пиридоксин, адермин)назначают внутрь по 0,025--0,03--0,1 1--2 раза в день в течении 1--2месяцев. В последние годы во многих областях медицины сталаприменяться и коферментная форма витамина B_ 6 ---пиридоксальфосфат: вводится внутримышечно ежедневно по 5 мг в 2 мл0,5 % раствора новокаина номером 10. У больных отмечается болеебыстрое исчезновение мокнутия и зуда, падает количество IgE, IgG, IgMдо нормы.Широко применяют препараты стероидных гормонов в связи с ихвыраженным противовоспалительным и противоаллергическим действиям.Они дают возможность быстро улучшать общее состояние больного,ослаблять и даже полностью ликвидировать острые воспалительныепроцессы (особенно если последние являются проявлением аллергическойреакции), т.е. обладают способностью в короткий срок выводитьтяжелобольных из состояния непосредственной опасности. В настоящеевремя в дерматологической практике получило большое распространениенаружное применение кортикостероидов в виде кремов и мазей. Мазиприменяются в концентрации от 0,1 до 0,5 % и реже 1--2 %. Широкоприменяется новый препарат фирмы ``Орион '' в тубах --- сибикорт.Противовоспалительный эффект препарата определяется содержанием в нёмгидрокортизона, а антимикробное воздействие обеспечивает глюконатхлоргексидина. Он оказывает бактерицидное и антисептическое действие,эффективен в отношении грамположительных и грамотрицательныхбактерий, оказывает фунгицидное действие на грибы (Candida,дерматофиты) и практически не вызывает аллергии.Физические методы лечения имеют широкое применение при леченииэкземы. К ним относятся: естественные и искусственные источникисвета, электрические, тепловые и водные процедуры. Лечение солнечнымии искусственными ультрафиолетовыми лучами обусловливают присоответствующей дозировке изменения не только на коже, но и во всёморганизме, в том числе и в нервной системе. Поглощаясь кожей,ультрафиолетовые лучи раздражают нервнорецепторные приборы ирефлекторно вызывают местную и общую реакцию. Различают 4 видалечения ультрафиолетовой радиацией: enumerateобщее облучение, при котором используют субэритемные дозы;местные облучения, когда воздействию лучистой энергии подвергаютсяотдельные участки кожного покрова, на которых локализуется дерматоз;сегментарные облучения, когда облучаемая поверхность кожисоответствует определённому спинномозговому сегменту;зональные облучения, при которых сочетаются сегментарное и общеевоздействие, а также возможен постепенный охват всего кожного покровагиперэритемными дозами ультрафиолетовой радиации без отрицательныхсторон общего облучения большими дозами. enumerateВ случаях упорно не поддающихся лечению отдельных очагов хроническойэкземы иногда можно рекомендовать применение рентгеновских лучей.Обычно пользуются мягкими рентгеновскими лучами, которые, несомненно,оказывают общее воздействие на организм, несмотря на то, что ониприменяются только местно. Иногда применяются рефлекторные, иликосвенные облучения. Последний вид рентгенотерапии имеет два способаприменения: enumerateвоздействие рентгеновскими лучами на определённые органы и системы,нарушение деятельности которых является одним из возможныхэтиологических и патогенетических факторов;сегментарно-рефлекторное применение лучей, при котором обычнооблучают области расположения соответствующих симпатических узлов.Г. Букки (G. Bucky, 1925) ввёл в дерматологическую практику такназываемые сверхмягкие пограничные лучи, поверхностное действиекоторых имеет ряд преимуществ перед рентгеновскими лучами. Они непроникают глубоко в кожу, не вызывают эпиляции волос и по существу неимеют противопоказаний к повторному применению. Лучи Букки показаныпри ограниченных и упорных в отношении лечения очагах, особеннохронической экземы, в дозе от 100 до 250 r за сеанс, на курс до600--1000 r .Курортотерапия является одним из методов неспецифической терапиибольных хронической экземой. Курортное лечение включает комплексфакторов, которыми характеризуется тот или иной курорт. К нимотносятся климат, морские купания и ванны, солнцелечение, ванны изминеральных вод, грязелечение. При лечении больных экземой наиболеедейственным из всех курортных факторов является бальнеолечение, аименно ванны из так называемых газовых минеральных вод, главнымобразом сероводородных, сульфидных и радоновых. Эти ванны оказываютстимулирующее влияние на нервную систему, усиливают окислительныепроцессы, обмен веществ и т.д. Заслуженной славой для лечения больныхэкземой пользуются курорты с сульфидными источниками: Арчман,Болдоне, Горячий Ключ, Еёск, Кемери, Ключи, Любень-Великий, Менджи,Пятигорск, Сергеевские минеральные воды, Сочи-Мацеста, Сураханы,Талги и другие, а также курорты с радоновыми источниками: Белокуриха,Джеты-Огуз, Пятигорск, Цхалтубо и др.Одним общим лечением, без применения наружных средств, действующихнепосредственно на кожные рецепторы и ведущих к перестройкереактивности кожи в сторону её десенсибилизации, часто не удаётсядостигнуть значительного уменьшения воспалительных явлений на кожеили излечения экземы. Местное лечение преследует различные цели. Водних случаях оно может быть направлено на устранение непосредственнойпричины заболевания, в других должно защитить поражённые участки кожиот внешних раздражающих влияний. Чаще всего наружная терапияприменяется симптоматически, направлена на скорейшее устранениеразвившихся в коже патологических изменений или сопутствующих имсубъективных ощущений. Выбор наружных средств для лечения экземыдовольно большой. Наиболее часто используют следующие лекарственныевещества: мази, пасты, пудры, взбалтываемые взвеси (болтушки),растворы (водные, спиртовые), пластыри и лаки. Выбор той или инойформы зависит от локализации, распространённости кожного поражения ит.п.При ограниченной острой и подострой экземе, сопровождающейсякраснотой, отёчностью и мокнутием, назначаются противовоспалительные,слабовяжущие и зудоутоляющие средства в виде примочек ивлажновысыхающих повязок. К ним относятся: уксуснокислый свиней вформе 2 % водного раствора (свинцовая вода --- Aqua Plumbi), жидкостьБурова (Liquor Burowi) --- 8 % раствор уксуснокислого глинозема (1--2столовые ложки на стакан воды), 1--2 % раствор резорцина(Resorcinum), сернокислые медь и цинк (Zincum sulfuricum, Cuprumsulfuricum) --- 0,1 % раствор, 0,25 % раствор азотокислого серебра(Argentum n ricum), 1 % раствор танина (Acidum tannicum),свежезаваренный чай и др. Примочки назначаются до тех пор, пока неисчезнет отёчность и не прекратится мокнутие. Как только экземапринимает подострое течение, следует прекратить лечение примочками иперейти на мазевую терапию. Обычно применяются мази и пасты,обладающие кератопластическими, рассасывающими и редуцирующимисвойствами.При диссеминированной острой и подострой экземе без мокнутияназначаются поверхностно действующие противовоспалительные средства:присыпки (пудры), взбалтываемые взвеси (болтушки), пасты, охлаждающиекрема. В качестве присыпок применяются минеральные и растительныепорошкообразные средства, не обладающие фармакологическим действием,химически нейтральные: тальк-кремнекислая соль магния (Talcumvenetum), окись цинка (Zincum oxidatum), белая глина (Bolus alba),крахмал, чаще всего пшеничный (Amylum tr icum). Значительно удобнеепользоваться болтушками, представляющими собою жидкие пудры, так какони состоят из тех же порошков, только взвешенных в воде, сглицерином или спиртом. Болтушки применяются и в качестве основы длянанесения на кожу различных лекарственных веществ.Примочки, водные и спиртовые взбалтываемые взвеси, а также пастыследует применять до тех пор, пока достаточно выражены острыевоспалительные явления, а после их стихания рекомендуется переходитьк применению индифферентных мазей: цинковой, борно-висмутовой,охлаждающих и др. Во избежании излишнего высушивания больной кожи,которое нередко ведёт к образованию болезненных трещин и к неприятнымсубъективным ощущениям, рекомендуется чередовать примочки синдифферентными мазями.При отсутствии мокнутия при острой и обострённой экземе можноприменять цинковое масло, пасты и индифферентные мази. Постепенно, помере стихания острых явлений, в мази и пасты добавляют различныелечебные медикаменты, как, например, нафталан и нафталановую мазь,ихтиол, салициловую кислоту, серу, дёготь и др., сначала в небольшихконцентрациях --- от 1--2 %, постепенно повышая до 5--1- %.При лечении хронической экземы основным принципом местной терапииявляется рассасывание экзематозного инфильтрата. С этой целью, кромемедикаментозных средств, применяются различные физиотерапевтические,бальнеологические и другие средства. При ограниченных пораженияхназначают ванночки из марганцовокислого калия, берёзовых почек,раствора танина, отвара коры дуба. У преобладающего большинствабольных экземой болезнь сопровождается мучительным зудом. Зудможет быть снят или воздействием на ЦНС, или непосредственновоздействием на рецепторный аппарат путём наружного применениязудоуспокаивающих средств, оказывающих лёгкое анестезирующеедействие. К ним относятся: салициловая кислота (Ac. salicylicum1--2 %), ментол (Mentholum 0,5--1 %), карболовая кислота (Ac.carbolicum), тимол (Thymolum 1--2 %), лимонная кислота (Ac. c ricum1 %), спирт, столовый уксус, подофиллин в форме 0,1 % пасты,анестезин в форме 5--10 % мази, димедрол (Dimedrolum 2--5 % мазь илипаста).Диетотерапия, особенно при острых экземах и в период обострения,имеет немаловажное значение. Больным следует запрещать те пищевыепродукты, которые вызывают обострение процесса. Если не удаётсяустановить, какие именно пищевые вещества вызывают обострение,больному следует ограничить те виды пищи, которые запрещаются вслучаях острой и обострённой экземы. Тучным больным показаны <разгрузочные > дни (1--2 раза в неделю), лечение ожирения, чтоможет оказаться более эффективным в отношении экземы, чем самоетщательное лечение у дерматолога. При установлении связи экземы скишечной интоксикацией назначаются помимо диеты сорбенты,очистительные клизмы.Только комплексное лечение и длительное диспансерное наблюдение забольными экземой дают возможность добиться длительной ремиссии илиизлечения болезни. Дневник течения болезниДата t, П, Д. Течение болезни Назначения head4.06. 1997. 36,6^ circ C , пульс 60, 120/80 ммБольная предъявляет жалобы на покраснение, отёчность ладоней,высыпания, интенсивный зуд. Кожа ладоней и тыла стоп гиперемирована,отёчна, на этом фоне определяются очаги с папулёзно-везикулезнойсыпью, эрозиями и мокнутием, корками.Режим стационарный. Диета No 15, гипоаллергенная.Phencaroli 0,025 - 1 табл. 4 раза в день.T-ra Valerianae - по 20 капель 3 раза в день.Sol. Calcii chloridi 10 % - 10 мл в вену медленно.Sol. Natrii thiosulfatis 30 % - 5 мл в вену медленно.Местно: 1. Срезать пузыри.2. Обработать эрозий Sol. Methyleni coerulei spir uosae 1 %.3. Охлаждающая мазь с гормональными добавками.5.06. 1997. 36,7^ circ C , пульс 60, 120/80 ммСостояние больной удовлетворительное.Изменений характера жалоб и объективных данных нет. Режим, диета без изменений. Лечение тоже.6.06. 1997. 36,6^ circ C , пульс 60, 120/80 ммСостояние больного удовлетворительное.Гиперемия уменьшилась, отёчность выражена незначительно. На боковыхповерхностях пальцев имеются единичные новые папулёзные подсыпания.Корок нет. В целом динамика положительная. Конец курации. Режим, диета без изменений. ОтменитьSol. Calcii chloridi 10 %.К назначениям - Sol. Pyridoxini 5 % - по 1 мл в мышцу через день.Sol. Thiamini bromidi 6 % - по 1 мл в мышцу через день.Аутогемотерапия - 2 мл. ЭпикризБольная x находится на лечении в кожной госпитальнойклинике СГМУ. Поступила 19.05.1997 г. по направлениюдерматовенерологического диспансера с жалобами на покраснениекожи ладоней и тыльнойповерхности стоп, высыпания на этих же участках, сопровождающиесяинтенсивным зудом; припухлость кистей; сочащиеся ранки; огрубение иутолщение кожи в области кистевых суставов.На основании анамнеза и объективного обследования диагностированадисгидротическая экзема.Получала лечение антигистаминными препаратами, проводиласьгипосенсибилизирующая терапия (хлорид кальция, тиосульфат натрия),назначались седативные препараты (валериана), витаминотерапия,аутогемотерапия, местное лечение спиртовым раствором метиленовогосинего, гормональными кремами.За время курации спали островоспалительные явления: гиперемия сталауменьшаться, спала отёчность, уменьшилось количество морфологическихэлементов на коже. В целом динамика положительная. Однако, имеютсяновые папулёзные высыпания на боковых поверхностях пальцев. Прогноз. При соблюдении рекомендаций вероятнадлительная ремиссия или излечение больной. Рекомендации.Рекомендуется консультация психотерапевта для выяснения моментов,нарушающих функцию центральной нервной системы. Запрещается курение иприём алкоголя, так как это оказывает неблагоприятное влияние нанервную систему и обмен белков в печени, что может повлечь обострениеэкземы. Следует соблюдать режим питания, диета с достаточнымсодержанием белков, жиров , углеводов и витамина, следует избегатьприём острой и солёной пищи, пряностей; рекомендуетсямолочно-растительная пища (хлеб, каши, овощи, зелень, фрукты, молоко,творог). Рекомендуется гипоаллергенный быт: ежедневные влажные уборкижилища, проветривания, недопустима цветущая растительность, скоплениестарых книг, нежелательны ковровые покрытия и перьевые подушки и т.д.Шахтмейстер И. Я. Патогенез и лечение экземы и нейродермита. Серия <Библиотека практического врача >. --- М.: Медицина, 1970.Леоненко П. М. Клиника и лечение экземы (Клинико-физиологическоеисследование). Государственное издательство БССР: Редакциянаучно-технической литературы. --- Минск, 1962.Руководство по детской дерматовенерологии / Скрипкин Ю. К., ЗверьковаФ. А., Шарапова Г. Я., Студницин А. А. --- Л.: Медицина, 1983. ---С. 235--244.Дифференциальная диагностика кожных болезней. Под ред. Б. А.Беренбейна, А. А. Студницина --- 2-е изд., перераб. и доп. --- М.:Медицина, 1989.Павлов С. Т., Шапошников О. К., Самцов В. И., Ильин И. И. Кожные ивенерические болезни / Под ред. О. К. Шапошникова. --- М.: Медицина,1985. С. 172--179, 253--321.Ягодвик Н. З., Качук М. В., Политов В. Ф. Применение сибикорта вкомплексной терапии больных экземой, нейродерматозом и аллергическихдерматитов. / Вестник дерматологии и венерологии, 1989, No 2. --- С.60--62.Тищенко Л. Д., Ганеш Садхананд. Опыт лечения пиридоксальфосфатомбольных экземой. / Вестник дерматологии и венерологии, 1986, No 11.--- С. 31--33.Кубанова А. А. Регуляторная функция простагландинов в развитииэкзематозного процесса. Сов. медицина, 1986, No 2, С. 53--57.Хазизов И. Е., Шапошников О. К. Общепатологический подход к проблемепатогенеза экземы и экземоподобных состояний. / Вестник дерматологиии венерологии, 1991, No 6. --- С. 4--8.Тетенев~Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутреннихболезней (клинические лекции). --- Томск: Изд-во Том. ун-та, 1995.Машковский~М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. Ч. 1., Ч. 2--- М.: Медицина, 1993. documentqqw




Нажми чтобы узнать.

Похожие:

История болезни кожные болезни (дисгидротическая экзема) iconИстория болезни кожные болезни (распространенная микробная экзема)

История болезни кожные болезни (дисгидротическая экзема) iconИстория болезни кожные болезни (красный плоский лишай)

История болезни кожные болезни (дисгидротическая экзема) iconИстория болезни кожные болезни (распространенный псориаз)

История болезни кожные болезни (дисгидротическая экзема) iconИстория болезни кожные болезни (обширный псориаз)

История болезни кожные болезни (дисгидротическая экзема) iconИстория болезни кожные болезни (ограниченная склеродермия)

История болезни кожные болезни (дисгидротическая экзема) iconИстория болезни кожные болезни (распространенный псориаз)

История болезни кожные болезни (дисгидротическая экзема) iconИстория болезни кожные болезни (диффузный нейродермит)

История болезни кожные болезни (дисгидротическая экзема) iconИстория болезни кожные болезни (псориаз)

История болезни кожные болезни (дисгидротическая экзема) iconОлег Леонидович Иванов Кожные и венерические болезни «Кожные и венерические болезни»
В учебнике на современном уровне представлены этиология, патогенез, клиническая картина, лечение и профилактика основных нозологических...
История болезни кожные болезни (дисгидротическая экзема) iconПолезный завтрак очень важен для подрастающего поколения
Если вы питаетесь правильно, то вас никогда не будут тревожить такие болезни как болезни крови и кроветворных органов болезни эндокринной...
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©rushkolnik.ru 2000-2015
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы