Бронхиальная астма. Амбулаторное лечение, показания кгоспитализации, диспансеризация, санаторно курортное лечение. Составила ассистент Калиева Г. А. Алматы 1996 Г. Значение темы. За последние годы в большинстве развитых стран отмечается ростраспространённости и смертности, связанных с бронхиальной а icon

Бронхиальная астма. Амбулаторное лечение, показания кгоспитализации, диспансеризация, санаторно курортное лечение. Составила ассистент Калиева Г. А. Алматы 1996 Г. Значение темы. За последние годы в большинстве развитых стран отмечается ростраспространённости и смертности, связанных с бронхиальной а



НазваниеБронхиальная астма. Амбулаторное лечение, показания кгоспитализации, диспансеризация, санаторно курортное лечение. Составила ассистент Калиева Г. А. Алматы 1996 Г. Значение темы. За последние годы в большинстве развитых стран отмечается ростраспространённости и смертности, связанных с бронхиальной а
Дата конвертации24.08.2012
Размер138.8 Kb.
ТипРеферат
Бронхиальная астма. Амбулаторное лечение, показания к госпитализации, диспансеризация, санаторно-курортное лечение


министерство здравоохранения республики казахстан алматинский государственный медицинский институт имени с. д. асфендиярова Кафедра внутренних болезней (поликлиническое обучение) Утверждено на кафедральном совещании протокол № 3 от 31 / Х 1996 г. Зав. кафедрой к. м. н. Бегимбетова Р. С. учебно - методические разработки для студентов V курса Тема: Бронхиальная астма. Амбулаторное лечение, показания кгоспитализации, диспансеризация, санаторно - курортное лечение. Составила ассистент Калиева Г. А. АЛМАТЫ 1996 Г. Значение темы. За последние годы в большинстве развитых стран отмечается ростраспространённости и смертности, связанных с бронхиальной астмой (БА),несмотря на неуклонное увеличение числа аллергологов, пульмонологов,значительное увеличение числа выпускаемых разнообразныхпротивоастматических и диагностических средств. Всё это явносвидетельствует о недостаточной эффективности существующей системы помощи. В данной ситуации приоритетным становится лечение больных БА вамбулаторных условиях с диспансерным их ведением и использованием дневныхстационаров для лечения обострений. При этом большая роль в лечении иэффективном диспансерном наблюдении отводится участковым терапевтам.Поэтому столь актуальна проблема обучения этих врачей, в том числе и наданном цикле (поликлиническое обучение). Узким же специалистам отведенароль консультантов и лечение наиболее тяжёлых больных. Цель занятия.. Овладеть ранней диагностикой БА.. Определить этап развития болезни, клинико-патологический вариант, тяжесть течения, фазу заболевания и осложнения.. Уметь спланировать лечение и диспансеризацию больных.. Знать показания для госпитализации.. Пути реабилитации.. Показания для санаторно - курортного лечения. Требования к базисным знаниям.1. Клинические проявления и методы обследования при заболеваниях органов дыхания.2. Классификация, патогенез БА.3. Симптоматика БА.4. Дифферинциальный диагноз между заболеваниями проявляющимися приступами удушья (сердечная астма, хронический обструктивный бронхит, трахеобронхиальная дискинезия, туберкулёз бронхов, инородные тела трахеи и бронхов).5. Лечение в условиях терапевтического стационара. Механизм действия базисных препаратов (бронхолитиков, антигистаминных, антибактериальных), знание элементов натуротерапии, физиотерапии. Список рекомендуемой литературы. 1. Г. Б. Федосеев, Г. П. Хлопотова. “Бронхиальная астма.” М. Медицина, 1988 г. 2. А. Г. Чучалин. “Бронхиальная астма.” М. Медицина, 1985 г. 3. Г. Б. Федосеев “Бронхиальная астма.” Медицинское информационное агентство, Санкт- Петербург, 1996 г. Библиотека врача общей практики. Том 2. 4. А. Н. Кокосов, В. С. Черемнов. “Астматический бронхит и бронхиальная астма. Физическая и медицинская реабилитация больных.” Минск. Беларусь, 1995 г. Содержание темы. Бронхиальная астма - заболевание, в основе которого лежит хроническоевоспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительностии реактивности бронхов и проявляющееся приступом удушья, астматическимстатусом, или, при отсутствии таковых, симптомами дыхательного дискомфорта(приступообразный кашель, дистантные хрипы и одышка), сопровождающимисяобратимой бронхиальной обструкцией на фоне наследственнойпредрасположенности к аллергическим заболеваниям, внелёгочных признаковаллергии, эозинофилии крови и (или) мокроты. (4 Национальный конгресс поболезням органов дыхания. 15 - 19 марта 1994 г. Москва.). С учётом требований МКБ (10 пересмотр ВОЗ, Женева, 1992 г.) , в которойастматический бронхит рассматривается как бесприступный вариант течения БА,больные с наличием 4-х признаков состояния предастмы (дыхательныйдискомфорт с признаками обратимой обструкции бронхов, внелёгочные признакиаллергии, эозинофилия крови и (или) мокроты, наследственнаяпредрасположенность к наследственным болезням), у которых ранеедиагностировали астматический бронхит следует ставить диагноз бронхиальнойастмы. Наиболее приемлема для индивидуальной диагностики, терапии ипрофилактики расширенная и дополненная Г. Б. Федосеевым (1982 г.),классификация БА А. Д. Адо и П. К. Булатова (1969 г.)1. Этапы развития БА. 1 Биологические дефекты у практически здоровых людей. 2 Состояние предастмы. 3 Клинически выраженная астма.2. Клинико - патогенетические варианты. 1 Атопический. 2 Инфекционно - зависимый. 3 Аутоиммунный. 4 Дисгормональный (гормонозависимый). 5 Дизовариальный. 6 Выраженный адренергический дисбаланс. 7 Холинэргический. 8 Нервно - психический. 9 Аспириновый. 10 Первично - изменённая реактивности бронхов.3. Тяжесть течения болезни. 1 Лёгкое течение. 2 Течение средней тяжести. 3 Тяжёлое течение.4. Фазы течения БА. 1 Обострение. 2 Нестабильная ремиссия. 3 Ремиссия. 4 Стойкая ремиссия. (более 2-х лет).5. Осложнения. 1 Лёгочные: ателектаз, пневмоторакс, лёгочная недостаточность. 2 Внелёгочные: лёгочное сердце, сердечная недостаточность и др. Первый этап развития болезни выявляется путём проведения провокационныхпроб для определения изменённой (чаще повышенной) чувствительности иреактивности бронхов по отношению к вазоконстрикторным веществам,физической нагрузке, холодному воздуху. Изменения чувствительности иреактивности бронхов могут сочетаться с нарушениями состояния эндокринной,иммунной и нервной систем, которые тоже не имеют клинических проявлений ивыявляются лабораторными методами, чаще путём проведения нагрузочных проб. Второй этап формирования БА имеет место не у всех больных и предшествуетклинически выраженной БА у 20 - 40% больных. Состояние предастмы ненозологическая форма, а комплекс признаков, свидетельствующий о реальнойугрозе возникновения клинически выраженной БА. Характеризуется наличиемострых, рецидивирующих или хронических неспецифических заболеваний бронхови лёгких с дыхательным дискомфортом и явлениями обратимой обструкциибронхов в сочетании с одним или двумя из числа следующих признаков:наследственного предрасположения к аллергическим заболеваниям и БА,внелёгочных проявлений аллергически изменённой реактивности организма,эозинофилии крови и (или) мокроты. Присутствие всех 4-х признаков можетрассматриваться как наличие у больного бесприступного течения БА. Бронхообструктивный синдром у больных в состоянии предастмы проявляетсясильным, приступообразным кашлем, усиливающимся от разных запахов, приснижении температуры вдыхаемого воздуха, ночью и утром при вставании спостели, при заболевании гриппом, острым катаром верхних дыхательных путей,от физической нагрузки, нервного напряжения и других причин. Кашель утихаетили становится менее интенсивным после приёма внутрь или ингаляциибронхолитиков. В некоторых случаях приступ завершается отхождением скудной,вязкой мокроты. Другим симптомом обструкции бронхов у больных в состоянии предастмысчитается появление одышки экспираторного характера, сопровождающейсяощущением заложенности бронхов и хрипами в грудной клетке, которые слышнысамому больному. Нередко одышка провоцируется физической нагрузкой, резкимизапахами, но затруднение дыхания при этом не достигает интенсивностиприступа удушья, проходит самостоятельно. Перечисленные жалобы больных состороны органов дыхания принято называть дыхательным дискомфортом.Внелёгочные проявления аллергии: вазомоторный ринит, крапивница,нейродермит, вазомоторный отёк Квинке, мигрень. Диагностические критерии клинически выраженной БА. Основным клиническим проявлением БА типичным для данного заболеванияявляется приступ удушья, в котором различают 3 периода: периодпредвестников, период разгара и период обратного развития. При длительно протекающих приступах удушья могут появляться признакинедостаточности правого желудочка. При рентгенологическом исследованииопределяется повышенная прозрачность лёгочных полей, низкое стояниедиафрагмы. Рёбра расположены горизонтально, межрёберные промежутки широкие. В диагностике БА важную роль играют:1. Тщательно собранный анамнез: Что предшествует приступу удушья? : . контакт с неинфекционными аллергенами: пылевыми, бытовыми, производственными, пищевыми, лекарственными и др. у больных с атопическим вариантом БА. . воспалительные заболевания органов дыхания инфекционной природы у больных с инфекционно - зависимым вариантом. . при гормональной зависимости ухудшение состояния при уменьшении дозы гормонов. . при дизовариальном варианте - ухудшение состояния в связи с менструальным циклом. . нервно - психический стресс, различные неприятности в семье, на работе в случае нервно - психического варианта. . физическая нагрузка, дыхание холодным воздухом, вдыхание различных запахов. . приём аспирина или других НПВП.2. Отягощённая наследственность: наличие БА и аллергических заболеваний у кровных родственников.3. Инструментальные методы: показатели функции внешнего дыхания (ОФВ1 и др.).4. Лабораторные исследования: . определение уровня общего и специфического иммуноглобулина Е. . проведение провокационных проб с неинфекционными аллергенами. . высев содержимого бронхов (высев мокроты, смыв из бронхов). . положительные кожные пробы с грибковым антигеном. . выявление вирусных антигенов в эпителии слизистой бронхов; 4-х кратный прирост в сыворотке крови титров антител к вирусам, бактериям, грибам. . появление противолёгочных антител, повышение концентрации иммунных комплексов и активности щелочной фосфатазы. . определение уровня (суммарно) 11 ОКС или кортизола в плазме крови, 17 ОКСИ и кетостероидов в моче, суточный клиренс кортикостероидов, поглощение кортизола лимфоцитами или количество кортикостероидных рецепторов в лимфоцитах, проведение малого дексаметазонового теста. Диагностика БА, патогенетического варианта, состояния предастмы и егопатогенетического варианта не отличаются. При формулировке диагноза убольных в состоянии предастмы необходимо указывать клинико -патогенетический вариант. Клинические критерии оценки степени тяжести течения БА.|Лёгкое |Среднее |Тяжёлое ||Обострения не чаще 2 раз|Обострения 3 -5 раз в |Непрерывно - ||в год, купирование |год, возможны |рецидивирующее течение, ||симптомов не требует |астматические состояния,|астматические состояния,||парэнтерального введения|купирование требует |для купирования ||лекарственных |парэнтерального введения|симптомов обострения ||препаратов. |препаратов, в т. ч. |требуется парэнтеральное|| |глюкокортикоидных |введение препаратов. || |гормонов. |Нередко постоянная ||В фазу ремиссии | |глюкокортикоидная ||кратковременные |В фазу ремиссии возможны|терапия. ||затруднения дыхания не |затруднения дыхания чаще| ||чаще 2 раз в неделю, |2 раз в неделю, ночные | ||ночные симптомы не чаще |симптомы чаще 2 раз в | ||2 раз в месяц. |месяц. | || | | ||Максимально достижимые | |Максимально достижимые ||уровни ПОС, ОФВ1 - 80%, |Максимально достижимые |уровни ПОС, ОФВ1 - 60%, ||суточная изменчивость - |уровни ПОС, ОФВ1 - |суточная изменчивость - ||20% |60-80%, суточная |30% || |изменчивость - 20-30% | | Принципы комплексного индивидуального лечения больных БА. Правильное построение индивидуального лечения зависит от следующего: . фазы заболевания (тактическая терапия в фазе обострения, стратегическая в фазе ремиссии) . тяжести течения . клинико-патогенетического варианта . возрастных особенностей и сопутствующих заболеваний Показания для госпитализации: . тяжелые формы БА в фазе обострения . средней степени тяжести в фазе обострения . больные с впервые установленным диагнозом . астматический статус Лечение в поликлинике: . больные БА в фазе нестабильной ремиссии . больные БА в фазе стабильной ремиссии, в т.ч. стойкой для проведения элементов стратегической терапии . больные БА легкой степени тяжести. Комплексное лечение состоит из 3 частей:1. элиминационной терапии, направленной на устранение причиннозначимых факторов внешней среды2. патогенетической и симптоматической фармакотерапии, включая тренирующую терапию. Элиминационные мероприятия имеют значение на обоих этапах, направлены наустранение причиннозначимых факторов из окружения больного, предусматриваютсоздание гипоаллергенного быта и гипоаллергенной диеты. Патогенетическая (базисная) и симптоматическая фармакотерапия должнапроводиться с учетом тяжести течения (обострение), наличия или отсутствияактивного клинически выраженного инфекционного воспаления и включаетвведение глюкокортикоидов, мембраностабилизирующих средств,противоинфекционных препаратов в случае активного клинически выраженногоинфекционного воспаления, и бронхолитиков. Индивидуальная терапия в соответствии с клинико-патогенетическимвариантом должна проводиться на этапе стратегической терапии (фазаремиссии). Основное значение тренирующей терапии должно уделяться в фазу ремиссиидля профилактики обострений и уменьшения дозы лекарств. Лекарственно лечение.1. должно быть достаточным и минимальным (нужно стремиться к достижению максимального клинического эффекта минимальными лекарственными дозами).2. При лечении больных БА с течением болезни средней тяжести и тяжелым, предпочтение следует отдавать противовоспалительным и мембраностабилизирующим, а не бронхолитическим препаратам. К мембраностабилизирующим препаратам относятся натрия хромогликат (интал,ифирал, кромолин), кетотифен (позитан), антагонисты кальция (нифедипин).Применяются для лечения БА и внелегочных проявлений аллергии. Необходимопомнить: . препараты оказывают профилактическое действие и не обладают бронхорасширяющим эффектом . полный терапевтический эффект наблюдается через 10-14 дней систематического применения . необходимо длительное использование (3 - 4 месяца и более) . безопасность для больного. Глюкокортикоиды также относятся к базисным препаратам(противовоспалительный эффект). Используются системные ГКС и ГКС местногодействия. Показанием к назначению ингаляционных ГКС является среднетяжелоеи тяжелое течение. К ним относятся: беклометазона дипропионат (бекломет,бекотид, беклокорт, альдецин), ингакорт, фликсотид (пролонгированногодействия ингаляционные ГКС). Рекомендуется сочетание ингаляционных ГКС сприменением бронхолитиков. При невозможности добиться стабилизациисостояния с помощью ингаляционных ГКС назначаются системные внутрь. К бронхолитическим препаратам относятся: бета 2 адреномиметики:короткодействующие: фенотерол, альбутерол (сальбутамол), тербуталин,клинбутерол, гексапреналин; длительнодействующие: сальметерол и фориотерол;холинолитики: ипратпропиума бромид (атровент) и окситропиума бромид. Комбинированные препараты: беродуал (дуовент), дитэк, интал-полюс,комбипэк. Кроме того к бронхолитическим препаратам относятся производныетеофиллина: эуфиллин (аминофилин), теопэк, теобилонг, ретафил, теотарт,теодур. Антигистаминные препараты используются при лечении внелегочныхаллергических заболеваний, часто сочетающихся с БА, перспективным являетсяиспользование препаратов 2 поколения: терфенадин, астемизол, акривастин,лоратидин, (кларитин), цетиризин. Достоинства этих препаратов: отсутствиеседативного и снотворного эффекта, быстрота развития терапевтическогоэффекта, отсутствие привыкания к ним при длительном применении. Антибиотики не являются обязательными в лечении больных БА. Их назначениепоказано только в случаях достоверной верификации инфекционного воспаленияорганов дыхания. Больным БА противопоказаны антибиотики из группыпенициллинов из-за их высокой аллергизирующей активности. Назначениеантибиотиков необходимо:. при обострении инфекционно-зависимой БА, развившейся на фоне острой пневмонии, обострении хронического бронхита.. в случае сочетания астмы с активными очагами инфекции в ЛОР органах у больных с гормонозависимой астмой, осложнённой грибковым поражением дыхательных путей. Наиболее часто в клинической практике используются фторхинолоны,макролиды, линкомицин, цефалоспорины. Иммуномодуляторы широко используются в пульмонологии: тактивин, тималин,антилимфоцитарный глобулин. Антиоксиданты: витамины, микроэлементы, ацетилцистеин, флавоноиды(альфатокоферол ацетат, глутаминовая кислота, вит. С, соединения селена. Ступенчатый подход к лечению астмы. Одним из основных критериев, определяющих объем оказания помощи больнымБА, является степень тяжести болезни на данном этапе обострения. Выборпрепарата определяется степенью тяжести, обозначаемой как соответствующаяступень. 1 ступень - лёгкое эпизодическое течение. Астму этого течения следует лечить путем активного выявленияпровоцирующих факторов и их устранения. Это даёт эффект в ряде случаев безкаких-либо лечебных мер. При недостаточной их эффективности могут бытьиспользованы адреномиметики короткого действия. Эти же препараты или жеинтал применяются профилактически перед физической нагрузкой или контактомс аллергеном. Курс противовоспалительной терапии может быть назначен впериоды обострения. 2 ступень - легкое персистирующее течение. Астма характеризуется более отчетливой клинически и функциональновыраженной персистирующей симптоматикой в периоды обострений, чтосвидетельствует о наличии текущего воспаления в дыхательных путях,требующего активного лечения. Препаратами выбора являются ингаляционные противовоспалительныесредства (интал, натрия недокромил), назначаемые на длительный срок.Кратковременно возникающие ухудшения в виде затруднения дыхания следуеткупировать бета 2 адреномиметиками короткого действия, назначаемыми попотребности, но не чаще 3-4 раз в сутки. 3 ступень - течение средней тяжести Характеризуется существенной вариабельностью частоты и тяжестиастматических симптомов, от относительно легких до значительно выраженных илабильностью функциональных показателей, поэтому важно чтобы терапия этихбольных была как можно более индивидуальной. В лечении этих больных вразличных комбинациях используется весь арсенал противоастматическихсредств с учетом воспалительной природы заболевания. Основную роль влечении играют ингаляционные противовоспалительные (интал, недокромилнатрия, ГКС), назначаемые ежедневно, длительно с подбором в последующеминдивидуальных поддерживающих доз. В целях контроля над ночными симптомами показано использованиебронходилятаторов пролонгированного действия. Выбор бронходилятирующегопрепарата решается индивидуально в зависимости от получаемого эффекта ипереносимости препаратов. Применение холинолитиков показано при ваготонии,что имеет место у больных старшего возраста. Для купирования умеренновыраженных кратковременных приступов можно использовать бета2адреномиметики короткого действия. Остро возникающие или более длительныеухудшения, включая развитие приступов удушья различной интенсивности идлительности требует для купирования однократного или повторногопарэнтерального введения бронхолитиков, а в случае их недостаточнойэффективности - ГКС с индивидуальным подбором доз и длительности курса. 4 ступень - тяжёлое состояние, характеризуется непрерывнымрецидивированием симптомов болезни, степень их выраженности стользначительна, что приводит к снижению физический активности и нередко кинвалидизации. Учитывая значительную выраженность воспалительных изменений,ведущее место в терапии больных этой группы принадлежит ГКС. Рекомендуетсясочетать высокие дозы ингаляционных ГКС (до 1000 мкг и выше) сминимальными, индивидуально подобранными дозами системных ГКС. Полнойнормализации клинических и функциональных показателей у этих больныхдостичь не удаётся в связи с опасностью длительного применения высоких дозсистемных стероидов. Основной задачей при лечении больных тяжёлой формой БАявляется снижение потребности в ГКС, что достигается путем сочетания ихприменения с различными группами бронхолитических препаратовпролонгированного действия. Контроль кратковременных умеренно выраженныхприступов осуществляется с помощью редких (не чаще 3-4 раз в сутки) приемовадреномиметиков короткого действия. Более выраженные ухудшения в течении заболевания требуют назначениядополнительных доз ГКС, вводимых парэнтерально или повышения поддерживающейдозы ГКС. Критериями эффективности проводимого лечения является снижениечастоты возникновения астматических симптомов, положительная динамикаданных объективного исследования больных, нормализация или устойчиваятенденция к нормализации лабораторных и функциональных показателей. В соответствии со ступенчатым подходом лечения БА по достижении исохранении стабильных результатов лечения можно снизить интенсивностьтерапии для установления минимальной степени воздействия лекарствами,необходимой для поддержания контроля заболевания (ступень вниз). Обследование и лечение больных согласно стандартам ОМС. Переход на ступень вверх (усиление медикаментозного лечения) необходим вслучаях невозможности контроля заболевания на предыдущей ступени приусловии правильного выполнения больным назначений врача. Включение в арсенал лечебных мер других лекарственных средств инемедикаментозных средств осуществляется в соответствии с индивидуальнымипоказаниями и противопоказаниями. Больные БА должны находиться на диспансерном учёте у участковых врачей,которые в случае необходимости консультируют их с пульмонологом и др.специалистами ( аллергологом, дерматологом, ЛОР врачом), решают вопросыгоспитализации, трудоустройства. Диспансерное наблюдение больныхпроводится согласно приказа № 770 (см. приложение). Санаторно - курортное лечение больных БА. Санаторно - курортное лечение показано большинству больных лёгкого исреднетяжёлого течения в фазе ремиссии при удовлетворительных показанияхФВД. БА тяжёлого течения, гормонозависимый вариант, являютсяпротивопоказаниями к направлению на СКЛ. СКЛ в местных условиях даёт хороший клинико - функциональный эффект убольшинства больных БА. При отсутствии эффекта в местных условиях илинеблагоприятном климате зоны проживания рекомендуется лечение в другомклиматическом поясе: Крыма, Кавказа, Средней Азии, Прибалтики. Лечение нагорноклиматических курортах (Кисловодск, Бакуриани, Шови, Иссык-Куль)показано больным с атопическим вариантом БА и может проводится круглый год.СКЛ на южных морских курортах (Ялта, Гаспра, Геленджик, Феодосия,Евпатория, Анапа) предпочтительнее у больных с инфекционно - зависимымвариантом, особенно в сочетании с воспалительными процессами в дыхательныхпутях (гайморитами, фарингитами, трахеобронхитами).




Похожие:

Бронхиальная астма. Амбулаторное лечение, показания кгоспитализации, диспансеризация, санаторно курортное лечение. Составила ассистент Калиева Г. А. Алматы 1996 Г. Значение темы. За последние годы в большинстве развитых стран отмечается ростраспространённости и смертности, связанных с бронхиальной а iconБронхиальная астма. Амбулаторное лечение, показания к госпитализации, диспансеризация, санаторно-курортное лечение
БА, несмотря на неуклонное увеличение числа аллергологов, пульмонологов, значительное увеличение числа выпускаемых разнообразных...
Бронхиальная астма. Амбулаторное лечение, показания кгоспитализации, диспансеризация, санаторно курортное лечение. Составила ассистент Калиева Г. А. Алматы 1996 Г. Значение темы. За последние годы в большинстве развитых стран отмечается ростраспространённости и смертности, связанных с бронхиальной а iconСписок преподавателей и сотрудников на санаторно-курортное лечение в 2012г. Подразделение: факультет
...
Бронхиальная астма. Амбулаторное лечение, показания кгоспитализации, диспансеризация, санаторно курортное лечение. Составила ассистент Калиева Г. А. Алматы 1996 Г. Значение темы. За последние годы в большинстве развитых стран отмечается ростраспространённости и смертности, связанных с бронхиальной а iconСписок преподавателей и сотрудников на санаторно-курортное лечение в 2012г. Подразделение: факультет
...
Бронхиальная астма. Амбулаторное лечение, показания кгоспитализации, диспансеризация, санаторно курортное лечение. Составила ассистент Калиева Г. А. Алматы 1996 Г. Значение темы. За последние годы в большинстве развитых стран отмечается ростраспространённости и смертности, связанных с бронхиальной а icon14. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное лечение
Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты)
Бронхиальная астма. Амбулаторное лечение, показания кгоспитализации, диспансеризация, санаторно курортное лечение. Составила ассистент Калиева Г. А. Алматы 1996 Г. Значение темы. За последние годы в большинстве развитых стран отмечается ростраспространённости и смертности, связанных с бронхиальной а iconСанаторно-курортное лечение

Бронхиальная астма. Амбулаторное лечение, показания кгоспитализации, диспансеризация, санаторно курортное лечение. Составила ассистент Калиева Г. А. Алматы 1996 Г. Значение темы. За последние годы в большинстве развитых стран отмечается ростраспространённости и смертности, связанных с бронхиальной а iconИнструкция по организации санаторно-курортного лечения и отдыха в профсоюзных санаторно-курортных учреждениях
Настоящая Инструкция определяет порядок направления членов профсоюзов и членов их семей на санаторно-курортное лечение и отдых в...
Бронхиальная астма. Амбулаторное лечение, показания кгоспитализации, диспансеризация, санаторно курортное лечение. Составила ассистент Калиева Г. А. Алматы 1996 Г. Значение темы. За последние годы в большинстве развитых стран отмечается ростраспространённости и смертности, связанных с бронхиальной а icon1. Утвердить прилагаемое Положение о порядке оформления электронных документов для обеспечения в 2012 году ветеранов труда в Иркутской области путевками на санаторно-курортное лечение
Об утверждении Положения о порядке оформления электронных документов для обеспечения в 2012 году ветеранов труда в Иркутской области...
Бронхиальная астма. Амбулаторное лечение, показания кгоспитализации, диспансеризация, санаторно курортное лечение. Составила ассистент Калиева Г. А. Алматы 1996 Г. Значение темы. За последние годы в большинстве развитых стран отмечается ростраспространённости и смертности, связанных с бронхиальной а iconИнструкция по организации санаторно-курортного лечения и отдыха в профсоюзных санаторно-курортных учреждениях членов профсоюзов, объединяемых фнпр
Настоящая Инструкция определяет порядок направления членов профсоюзов и членов их семей на санаторно-курортное лечение и отдых в...
Бронхиальная астма. Амбулаторное лечение, показания кгоспитализации, диспансеризация, санаторно курортное лечение. Составила ассистент Калиева Г. А. Алматы 1996 Г. Значение темы. За последние годы в большинстве развитых стран отмечается ростраспространённости и смертности, связанных с бронхиальной а iconВ управление социального развития, Комиссию по социальному страхованию
Прошу выделить путевку на санаторно-курортное лечение в
Бронхиальная астма. Амбулаторное лечение, показания кгоспитализации, диспансеризация, санаторно курортное лечение. Составила ассистент Калиева Г. А. Алматы 1996 Г. Значение темы. За последние годы в большинстве развитых стран отмечается ростраспространённости и смертности, связанных с бронхиальной а iconВ управление социального развития, Комиссию по социальному страхованию
Прошу выделить путевку на санаторно-курортное лечение в
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©rushkolnik.ru 2000-2015
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы