История болезни - Офтальмология (острый серозный иридоциклит)
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.И. МЕЧНИКОВА Кафедра офтальмологии Зав. Кафедрой, профессор Алексеев В. Н. Преподаватель: Карелина В. Е. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИx, 1972 года рождения.Диагноз: OD: Острый серозный иридоциклит. OS: Здоров. Санкт-Петербург, 1997 г. Паспортная часть:Ф.И.О. больного: xВозраст больного: 25 года.Место жительства: Санкт-ПетербОбразование: среднее- специальноеПрофессия: столяр.Место работы: РСУ № 50 Калининского района.Время поступления в стационар: 06 сентября 1997 года, 1230.Диагноз при поступлении: Острый серозный иридоциклит правого глаза. Жалобы больного: Жалобы на ломящие боли и чувство распирания, болезненность при взгляде насвет (светобоязнь), слезотечение, покраснение склеры в правом глазномяблоке, а также ухудшение зрения на правом глазу. Анамнез болезни (Anamnesis morbi): 2 сентября 1997 года во время работы в правый глаз попал кусочек стружки,после удаления которого в медпункте больной жалоб не предъявлял. Однако 04сентября 1997 года у больного внезапно появились сильные боли ломящегохарактера и чувство распирания в правом глазном яблоке, появилосьпокраснение склеры, слезотечение, болезненность при взгляде на яркий свет,появилось покраснение отечность и болезненность правого верхнего века,появилось ощущение дымки перед правым глазом. Больной обратился в травмпункт по месту жительства откуда был направлен вДорожную больницу для обследования и лечения. Анамнез жизни (Anamnesis vitae): Родился в Ленинграде в 1972 году. В физическом и умственном развитии отсверстников не отличался. В семилетнем возрасте пошол в школу и в 1989 годуокончил неполную среднюю школу. В том же году поступил в ПТУ №85 в 1992году закончил его и был призван на службу в вооруженные силы. После службыустроился по специальности в РСУ №50 Калининского района где работает понастоящее время. Холост. Проживает с родителями в отдельной трехкомнатной квартире.Социально-бытовые условия хорошие. Осмотр по системам (Status praesens):Сердечно-сосудистая система: При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована, припальпации безболезненна. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация неопределяются. Верхушечный толчок локализованный в 5 межреберьи размерами2,5 х 2,5 см, умеренной силы. Перкуторно границы сердца и сосудистого пучка в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, соотношения тоновправильные. Частота сердечных сокращений 75 ударов в минуту. Пульс удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный на обеихруках, частота 75 в минуту.Дыхательная система: При осмотре грудная клетка правильной конической формы, без деформаций.При пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание в симметричныхучастках одинаковое. Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук, границы легких иподвижность легочных краев неизменены. При аускультации дыхание везикулярное.Пищеварительная система: Полость рта санирована. При осмотре живот обычной формы, активноучаствует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Границыпечени не изменены. Стул регулярный, оформленный.Мочевыделительная система: Область почек не изменена, почки не пальпируются, поколачивание пообласти почек безболезненное. Мочевыделительная функция не нарушена. Объективное исследование (Status localis):|Наименование |Oculus dexter. |Oculus sinister. ||исследуемой | | ||функции глаза.| | ||Область |Кожа верхнего века |Кожа век не изменена. Край||орбиты. |гиперемирована, отечна, при |века шириной 2 мм. По || |пальпации болезненна. Край |переднему ребру растут || |века шириной 3 мм. По |ресницы. Рост ресниц || |переднему ребру растут |правильный. Глазная щель || |ресницы. Рост ресниц |длиной 28 мм, шириной 11 || |правильный. Глазная щель |мм. Края орбиты гладкие, || |длиной 28 мм, шириной 7 мм. |при пальпации || |Края орбиты гладкие, при |безболезненные. || |пальпации безболезненные. | ||Слезопроводящи|Слезная железа не |Слезная железа не ||й аппарат. |пальпируется. Отмечается |пальпируется. Слезостояния|| |слезотечение. Слезные точки |нет. Слезные точки || |погружены в слезное озеро, |погружены в слезное озеро,|| |при надавливании на область |при надавливании на || |слезного мешка гнойного |область слезного мешка || |отделяемого из слезных точек|гнойного отделяемого из || |нет. |слезных точек нет. ||Конъюктива век|Отмечается выраженная |Бледно-розового цвета, ||и переходных |инъецированность. |гладкая, блестящая, ||складок. |Отделяемого нет. |отделяемого нет. ||Положение |Положение правильное, |Положение правильное, ||глазного |глазное яблоко обычного |глазное яблоко обычного ||яблока в |размера, шаровидной формы, |размера, шаровидной формы,||орбите. |движения в полном объеме, |движения в полном объеме, || |слегка болезненные. |безболезненные. || |Отмечается цилиарная |Конвергируют симметрично. || |болезненность. Конвергируют |Конъюктива глазного яблока|| |симметрично. Отмечается |прозрачная, блестящая. || |выраженная перикорнеальная | || |инъекция. Отделяемого нет. | ||Склера. |Склера белого цвета, |Склера белого цвета, || |поверхность гладкая, |поверхность гладкая, || |передние цилиарные сосуды |передние цилиарные сосуды || |увеличены. |не изменены. ||Роговица. |Прозрачная, блестящая, |Прозрачная, блестящая, || |зеркальная, чувствительность|зеркальная, || |по сравнению с левым глазом |чувствительность || |выше (гиперестезия), на |сохранена. || |задней поверхности | || |отмечаются преципитаты | || |сероватого цвета, | || |расположенные в форме | || |треугольника обращенного | || |вершиной кверху. | ||Передняя |Глубиной 3 мм, влага |Глубиной 3 мм, влага ||камера глаза. |передней камеры слегка |передней камеры прозрачна.|| |опалесцирует. | ||Радужка |Грязного ржавого цвета, |Радужка коричневого цвета,|| |рисунок крипт и складки |рисунок четкий, пигментная|| |сглажены, зрачок сужен 2,5 |кайма зрачка сохранена. || |мм круглый, расположен в |Зрачок в центре радужки, || |центре радужки. Прямая и |круглый, 4 мм в диаметре. || |содружественная реакции |Прямая, содружественная || |зрачка на свет, а также на |реакции зрачка на свет, а || |конвергенцию ослаблены и |также на конвергенцию || |сопровождаются усилением |живая. || |боли в глазу. | ||Хрусталик. |Прозрачный, положение |Прозрачный, положение || |правильное. |правильное. ||Рефлекс с |Определяется плохо. |Розовый, стекловидное тело||глазного дна. | |прозрачное. ||Глазное дно. |Плохо просматривается. |Диск зрительного нерва || | |бледно-розового цвета, || | |границы четкие, калибр и || | |ход сосудов не изменен, || | |В области желтого пятна и || | |на периферии сетчатки || | |патологические изменения || | |не определяются. ||Внутриглазное |В пределах нормы. |В пределах нормы. ||давление | | ||пальпаторно. | | ||Visus |0,7 D. |1,0 D. |Диагноз: Oculus dexter: Острый серозный иридоциклит. Oculus sinister: Здоров.Лечение:1. Глазные капли: Sol. Atropini sulfatis 1% по 2 капли 2 раза в день;2. Глазная мазь: Ung. Tetracyclini hydrochloridi 0,5% 2 раза в день;3. Подконъюктивально: Sol. Hydrocortisoni 2,5% - 0,5 мл 2 раза в неделю;4. Электрофорез на область правого глаза с фибринолизином 10000 Ед;5. Внутримышечно: Ampioxi natrii 0,5 г 5 раз в сутки;6. Внутрь: «Тавегил» по 1 таблетке утром и на ночь; Кальция глюконат 0,25 г 2 раза в день; «Декамевит» по 2 таблетки 3 раза в день; Аскорбиновая кислота по 0,25 г 3 раза в день; Токоферолла ацетат 1% по 1 капсуле 2 раза в день.Прогноз: При активном лечении прогноз благоприятный, полное излечение,рассасывание эксудата, восстановление остроты зрения. При неправильном, неполном, или нерегулярном лечении возможновозникновение осложнений (панофтальмит, полное заращение зрачка) и/илихронизация процесса. |
