История болезни Оториноларингология (хронический правосторонний гнойный тип) icon

История болезни Оториноларингология (хронический правосторонний гнойный тип)



НазваниеИстория болезни Оториноларингология (хронический правосторонний гнойный тип)
Дата конвертации21.08.2012
Размер65,96 Kb.
ТипРеферат
История болезни - Оториноларингология (хронический правосторонний гнойный тип)


Министерство здравоохранения России Ивановская Государственная Медицинская Академия Кафедра Оториноларингологии. Преподаватель: Котиленков М.К. История Болезни x, 69 лет.Диагноз: Хронический правосторонний гнойный тимпанит в стадии обострения, состояние после радикальной операции на правом ухе, хронический левосторонний гнойный эпитимпанит в стадии обострения. Сахарный диабет. ИБС. Гипертоническая болезнь II ст. Куратор: Студент 4-го курса 8-й группы Иваново 1998 г.1. Паспортная часть Ф.И.О.: x Возраст: 69 лет. Место жительства: г. Иваново, Пенсионер.2. Дата поступления Поступил 13 марта 1998 года.3. Жалобы больногоПри поступлении больной предъявлял жалобы на боль в обоих ушах,ноющего характера, умеренной интенсивности, с иррадиацией в областьправой глазницы; припухлость в области правого уха и правого угланижней челюсти. Также предъявлялись жалобы на слабость, головнуюболь, нарушения сна.На момент курации жалобы те же.4. Анамнез заболеванияБольным себя считает с февраля 1997 года, когда после перенесенногопереохлаждения начались стреляющие боли, появилось снижение слуха вправом ухе. Обратился к врачу в поликлинику и был направлен настационарное лечение в 4 гор. больницу по поводу гнойного среднегоотита.После проведенной операции, со слов больного, появились боли иснижение слуха в левом ухе, а также возобновились боли и появиласьприпухлость в области правого уха. Осенью 1997 года был направленна стационарное лечение в ОКБ, где была проведена радикальнаяоперация на правом ухе. В послеоперационном периоде отмечалосьпостоянное гнойное отделяемое из правого уха.Обострение процесса в обоих ушах явилось причиной настоящейгоспитализации.5 Анамнез жизни, семейный анамнезРодился 32 марта 1829 года. Рос и развивался соответственновозрасту. Женат, имеет сына. Материально-бытовые условияудовлетворительные.До выхода на пенсию работал разнорабочим.Травм, гемотрансфузий не было.6. Аллергологический анамнезАллергии на лекарственные вещества и пищевые продукты не отмечает.7. Перенесенные заболевания.Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, грипп, малярию. Гепатит,туберкулез, вен.заболевания отрицает. Страдает сахарным диабетом,гипертонической болезнью, ИБС, в 1992 году перенес инфарктмиокарда, в 1993 - острое нарушение мозгового кровообращения.8. Влияние профессиональных факторов, вредные привычки.Профессиональные вредности не отмечает. Курил до 1980 года.Алкоголь употребляет умеренно.9. Объективное исследование.Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Выражениелица осмысленное. Поведение обычное. Отношение к болезниадекватное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Конституциянормостеническая.Кожные покровы бледные, влажные, естественного цвета. Слизистыерозовые влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены,при пальпации безболезненны. Мышцы развиты хорошо, тонуснормальный, при пальпации безболезненны.Сердечно - сосудистая система.Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сердечный горб"отсутствует. Прекардиальная область при пальпации безболезненна.Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по среднеключичнойлинии, неразлитой, резистентный, невысокий, площадью 2 квадратных см.Границы абсолютной тупости: - правая: в IV межреберье по правому краю грудины - левая: в V межреберье по левой среднеключичной линии - верхняя: на 3 ребре по левой окологрудинной линии.Тоны сердца глухие, ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 76 в минуту,ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенкаартерии эластична. АД - 150/70 мм рт ст.Органы дыхания.Нос прямой, дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Гортань -деформаций нет, характер голоса нормальный. Грудная клетка цилиндрическойформы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно иодинаково. Тип дыхания брюшной. Вспомогательная мускулатура в актедыхания не участвует. ЧДД - 18 в мин. Грудная клетка при пальпациибезболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. Присравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участкахгрудной клетки. Верхние и нижние границы легких при топографическойперкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.Органы пищеварения.Аппетит не снижен. Слизистая ротовой полости розовой окраски, безповреждений, блестящая. Язык розовый, влажный. Зубы сохраненычастично. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, влажные, безналетов, трещин, язв. Живот округлой формы, не увеличен, участвуетв акте дыхания. Перистальтики желудка и кишечника не видно,венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют. Приповерхностной пальпации живот безболезненый, мягкий, напряжениямышц передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж,расхождений прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации органыбрюшной полости безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены.Печень по краю реберной дуги. Перкуторно границы печени неизменены. Селезенка не пальпируется. При аускультации выслушиваетсяперистальтика кишечника и желудка. Шум трения брюшины и сосудистыешумы отсутствуют.Органы мочеотделения.Припухлостей, покраснения в области проекции почек нет.Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки, цветмочи соломенно-желтый, без патологических примесей. Почкипальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный собеих сторон.10. Исследование ЛОР органовНос и околоносовые пазухи.Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стеноквизуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных пазуху места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва, места выхода n.infraorbitalis на пердней стенке верхнечелюстных пазух безболезненны.При передней риноскопии вход в нос свободный, носовая перегородка несмещена, расположена по средней линии, отвесна.Правая половина носа - слизистая розового цвета, влажная, не отечная,носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание свободное,отделяемого не обнаружено, обоняние не нарушено.Левая половина носа - слизистая розового цвета, влажная, не отечная,носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание свободное,отделяемого не обнаружено, обоняние не нарушено.Полость рта.Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоковслюнных желез отчетливо видны. Зубы не санированы, сохранены частично.Язык чистый, розовый, влажный, сосочки выражены умеренно.Ротоглотка.Небные дужки контурируются, влажные, чистые, розовые, небные миндалиныне изменены. Задняя стенка глотки влажная, розовая. Лимфоидная ткань неизменена. Глоточный рефлекс понижен.Носоглотка.Свод носоглотки свободен. Глоточные миндалины не изменены. Слизистаярозовая, влажная. Сошник по средней линии. Хоаны свободные. Носовыераковины не гипертрофированы. Устья слуховых труб хорошодифференцированны, свободны. Трубные миндалины и боковые валики неувеличены.Гортаноглотка.Слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина негипертрофирована. Валлекулы свободны. Грушевидные синусы свободны.Надгортанник подвижный. Вход в гортань свободный.Гортань.Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, глубокие шейные,преларингеальные, претрахеальные) не увеличены. Гортань правильной формы,пассивно подвижна, слизитая розового цвета, влажная и чистая. Истинныеголосовые связки серого цвета, не изменены, при фонации симметричноподвижны, смыкаются полностью. Подсвязочное пространство свободно.Дыхание не нарушено. Голос глухой. Наружная пальпация гортанибезболененна, хруста хрящей не определяется.Правое ухо.Ушная раковина правильной формы. В области правого скуловогоотростка определяется рубец. За ушной раковиной - вход впослеоперационную полость. Пальпация ушной раковины и козелкабезболезненна. Наружный слуховой проход и послеоперационная полостьбез явлений воспаления.Левое ухо.Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка неизменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелкабезболезненна. Определяется тотальный дефект барабанной перепонки.В наружном слуховом проходе и барабанной полости патологическогоотделяемого нет.Слуховой паспорт. Ринне -Правое ухо + 0 10" 0 0Тесты W СА СМ ШР,м РР,мЛевое ухо + 7" 10" 0 0,5 Ринне -Вывод: Наблюдается понижение слуха по типу нарушения звукопроводящегоаппарата.Вестибулярный паспорт.Правое ухо - - - -Тесты St M Nys NypЛевое ухо - - - -Вывод: Вестибулярные функции не нарушены.11. Результаты дополнительных методов исследования.1. Общий анализ крови от 17/III 98 г.Эритроциты - 3,7 Т/лГемоглобин - 120 г/лЦветовой показатель - 0,97Тромбоциты - 222 Г/лВремя свертывания крови - 2'Лейкоциты - 8,5 Г/лЭозинофилы - 1%Палочкоядерные - 2%Сегментоядерные - 59%Лимфоциты - 35%Моноциты - 3%СОЭ - 2 мм/часЗаключение: без патологии.2. Исследование мочи от 17/III 98 г.Цвет желтыйРеакция нейтральнаяУдельный вес - 1027ПрозрачнаяБелок - 0,1 г/лСахар - отрицательноЭпителиальные клетки плоские - 1-2-1 в поле зренияЭпителиальные клетки полиморфные - 0-1 в поле зренияЛейкоциты - 2-0-0 в поле зренияЭритроциты - 1-0-0 в поле зренияБактерии +Заключение: без патологии.3. Исследование крови на сахар от 17/III 98 г.Сахар - 7,93 ммоль/лЗаключение: гипергликемия.Кроме того, необходимо провести ренгенографию височной кости.12. Клинический диагноз.Хронический правосторонний гнойный тимпанит в стадии обострения,состояние после радикальной операции на правом ухе, хроническийлевосторонний гнойный эпитимпанит в стадии обострения. Сахарныйдиабет. ИБС. Гипертоническая болезнь II ст.13. Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании данных объективного исследования,такжена основании проведенных тестов и проб, а также данные анамнеза (ухудшениеслуха в левом и правом ушах, боль, гноеистечение из левого уха). Основойдляпостановки диагноза являются данные объективного исследования (В правомслуховом проходе гнойное отделяемое с запахом. Слуховой проход в костномотделе сужен за счетинфильтрации стенок слухового прохода. Обозримообширная перфорация барабанной перепонки в натянутом и расслабленномотделах. В барабанной полости и аттике грануляции и холестеатомные массы.Левая барабанная препонка мутная, утолщена, втянута, ограничена вподвижности. Световой выражен хорошо.) Проведенные тесты и пробы ("--"Ринне, Желе, Фидериччи) свидетельствуют о локализации патологическогопроцесса в системе звукопроведения.14. План лечения. Лечение хирургическое. Показана радикальная санирующая операция наухе. Возможно проведение слуховосстанавливающей операции (тимпонопластика, протезирование цепи слуховых косточек, мирингопластика ).В предоперационный период - промывание ушей раствором марганцовокислогокалия, инсуфляция порошков.




Нажми чтобы узнать.

Похожие:

История болезни Оториноларингология (хронический правосторонний гнойный тип) iconИстория болезни Инфекционные болезни (хронический вирусный гепатит)

История болезни Оториноларингология (хронический правосторонний гнойный тип) iconИстория болезни Оториноларингология (острый левосторонний гайморит)

История болезни Оториноларингология (хронический правосторонний гнойный тип) iconИстория болезни Оториноларингология (фурункул крыла носа)

История болезни Оториноларингология (хронический правосторонний гнойный тип) iconИстория болезни Оториноларингология (рецидивирующие носовые кровотечения)

История болезни Оториноларингология (хронический правосторонний гнойный тип) iconИстория болезни Хронический мезоэпитимпанит

История болезни Оториноларингология (хронический правосторонний гнойный тип) iconГермания Срок пребывания с 10 по 30 марта
Справку о состоянии здоровья ребенка, если необходимо знать сведения о болезни (аллергия, астма, хронический пиелонефрит и др.)
История болезни Оториноларингология (хронический правосторонний гнойный тип) iconИстория болезни кожные болезни (красный плоский лишай)

История болезни Оториноларингология (хронический правосторонний гнойный тип) iconИстория болезни кожные болезни (распространенная микробная экзема)

История болезни Оториноларингология (хронический правосторонний гнойный тип) iconИстория болезни Инфекционные болезни (буллезно-геморрагическая рожа)

История болезни Оториноларингология (хронический правосторонний гнойный тип) iconИстория болезни Инфекционные болезни (острая дизентерия)

Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©rushkolnik.ru 2000-2015
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы