Магнитно-ядерный резонанс при исследовании спинного мозга icon

Магнитно-ядерный резонанс при исследовании спинного мозга



НазваниеМагнитно-ядерный резонанс при исследовании спинного мозга
Дата конвертации17.08.2012
Размер372.1 Kb.
ТипРеферат
Магнитно-ядерный резонанс при исследовании спинного мозга


Московская Медицинская академия имюИ.М.Сеченова Кафедра лучевой диагностики Реферат На тему магнитно-ядерный резонанс при исследовании спинного мозга Москва 1999 г. СОДЕРЖАНИЕ.|ВВЕДЕНИЕ |Стр.2 ||ИСТОРИЯ СОЗДАНИЯ МЕТОДА |Стр.2 ||ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МРТ |Стр.2 ||ОЦЕНКА МРТ СПИННОГО МОЗГА |Стр.5 ||ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА |5.1 Интрамедуллярные опухоли |Стр.9 || |5.2 |Стр.13 || |Экстрамедуллярно-интрадуральные | || |опухоли | || |5.3 Экстрадуральные поражения |Стр.15 ||РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ |Стр.19 ||ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ |Стр.20 ||ПОВРЕЖДЕНИЕ СПИННОГО МОЗГА |Стр.21 ||ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА И ПОЗВОНОЧНИКА |Стр.22 ||ЗАКЛЮЧЕНИЕ |Стр.23 ||СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ |Стр.24 | 1. Введение. Частота опухолей спинного мозга по отношению к числу больных сорганическими заболеваниями ЦНС колеблется от 1,98 до 3% , а присопоставлении с опухолями головного мозга составляет меньше 15%. В то жевремя эффективность и успех лечения опухолей спинного мозга во многомзависят от их своевременной диагностики. В течение многих лет оставаласьодним из лучших методов диагностики спинальной патологии. Применениеводорастворимых KB, особенно в комбинации с компьютерной томографией (КТ-миелография), заметно повысило качество диагностики опухолей, особенноэкстрамедуллярно расположенных. Вместе с тем, проблема инвазивности методови переносимости рентгеноконтрастных веществ стоит по-прежнему остро. Новым шагом в области улучшения диагностики, а, следовательно, илечения больных с заболеваниями спинного мозга, стало использование внейрохирургической практике неинвазивного метода исследования - МРтомографии. Возможность с помощью МР томографии одновременнодемонстрировать спинной мозг и позвоночник на большом протяжении безвведения в субарахноидальное пространство (САП) KB и без использованияионизирующей радиации, определять локализацию и размер опухолей, особенноинтрамедуллярных, отграничивать солидный и кистозный компоненты сталипредпосылками ее быстрого и широкого применения. В настоящее время МРтомография вышла на первое место в диагностике большинства заболеванийспинного мозга и позвоночника, оттеснив на второй план такие методы, какмиелография и КТ-миелография. 2. История создания метода.В 1946 г. группы исследователей в Стэндфордском и Гарвардском университетахнезависимо друг от друга открыли явление, которое было названо ядерно-магнитным резонансом (ЯМР). Суть его состояла в том, что ядра некоторыхатомов, находясь в магнитном поле, под действием внешнего электромагнитногополя способны поглощать энергию, а затем испускать ее в виде радиосигнала.За это открытие Ф. Блоч и Е. Персель в 1952 г. были удостоены Нобелевскойпремии. Новый феномен вскоре научились использовать для спектральногоанализа биологических структур (ЯМР-спектроскопия). В 1973 г. ПаульЛаутербур впервые показал возможность с помощью ЯМР-сигналов получитьизображение — он представил изображение двух наполненных водой капиллярныхтрубочек.
Так родилась ЯМР-томография. Первые ЯМР-томограммы внутреннихорганов живого человека были продемонстрированы в 1982 г. на Международномконгрессе радиологов в Париже. 3. Физические основы методаЕсли систему, находящуюся в постоянном магнитном поле, облучить внешнимпеременным электромагнитным полем, частота которого точно равна частотеперехода между энергетическими уровнями ядер атомов, то ядра начнутпереходить в вышележащие по энергии квантовые состояния. Иначе говоря,наблюдается избирательное (резонансное) поглощение энергииэлектромагнитного поля. При прекращении воздействия переменногоэлектромагнитного поля возникает резонансное выделение энергии.Магнитно-резонансное исследование опирается на способность ядер некоторыхатомов вести себя как магнитные диполи. Этим свойством обладают ядра,которые содержат нечетное число нуклонов, в частности H, С, F и P. Эти ядраотличаются ненулевым спином и соответствующим ему магнитным моментом.Современные МР-томографы «настроены» на ядра водорода, т. е. на протоны(ядро водорода состоит из одного протона). Протон находится в постоянномвращении. Следовательно, вокруг него тоже имеется магнитное поле, котороеимеет магнитный момент или спин. При помещении, вращающегося протона вмагнитное поле возникает прецессирование протона (нечто вроде вращенияволчка) вокруг оси, направленной вдоль силовых линий приложенногомагнитного поля. Частота прецессирования, называемая также резонанснойчастотой, зависит от силы статического магнитного поля. Например, вмагнитном поле напряженностью 1 Тл (тесла) резонансная частота протонаравна 42,57 МГц.Расположение прецессирующего протона в магнитном поле может быть двояким:по направлению поля и против него. В последнем случае протон обладаетбольшей энергией, чем в первом. Протон может менять свое положение: изориентации магнитного момента по полю переходить в ориентацию против поля,т.е. с нижнего энергетического уровня на более высокий. Обычно дополнительное радиочастотное поле прикладывается в видеимпульса, причем в двух вариантах: более короткого, который поворачиваетпротон на 90°, и более продолжительного, поворачивающего протон на 180°.Когда радиочастотный импульс заканчивается, протон возвращается в исходноеположение (говорят, что наступает его релаксация), что сопровождаетсяизлучением порции энергии. Время релаксации протона строго постоянно. Приэтом различают два времени релаксации: t1 — время релаксации после 180°радиочастотного импульса и Т2 — время релаксации после 90° радиочастотногоимпульса. Как правило, показатель t1 больше Т2. С помощью специальных приборов можно зарегистрировать сигналы(резонансное излучение) от релаксирующих протонов, и на их анализепостроить представление об исследуемом объекте. Магнитно-резонанснымихарактеристиками объекта служат 3 параметра: плотность протонов, T1 и Т2.T1 называют спин-решетчатой, или продольной, релаксацией, а Т2 — спин-спиновой, или поперечной, релаксацией. Амплитуда зарегистрированногосигнала характеризует плотность протонов или, что то же самое, концентрациюэлемента в исследуемой среде. Что же касается времени t1 и Т2 то онизависят от многих факторов (молекулярной структуры вещества, температуры,вязкости и др.). Следует дать два пояснения. Несмотря на то, что метод основан на явленииЯМР, его называют магнитно-резонансным (МР), опуская «ядерно». Это сделанодля того, чтобы у пользователей не возникало мысли о радиоактивности,связанной с распадом ядер атомов. И второе обстоятельство: МР-томографы неслучайно «настроены» именно на протоны, т. е. на ядра водорода. Этогоэлемента в тканях очень много, а ядра его обладают наибольшим магнитныммоментом среди всех атомных ядер, что обусловливает достаточно высокийуровень МР-сигнала.Магнитно-резонансная томография Магнитно-резонансная томография (МРТ) — один из вариантов магнитно-резонансной интроскопии. МРТ позволяет получать изображение любых слоевтела человека. Большинство современных МР-томографов «настроено» нарегистрацию радиосигналов ядер водорода, находящихся в тканевой жидкостиили жировой ткани. Поэтому МР-томограмма представляет собой картинупространственного распределения молекул, содержащих атомы водорода. Система для МРТ (рис.1 стр.4) состоит из магнита, создающего статическоемагнитное поле. Магнит полый, в нем имеется туннель, в которомрасполагается пациент. Стол для пациента имеет автоматическую системууправления движением в продольном и вертикальном направлении. Длярадиоволнового возбуждения ядер водорода и наведения эффекта спина внутриосновного магнита устанавливают дополнительно высокочастотную катушку,которая одновременно является и приемником сигнала релаксации. С помощьюспециальных катушек накладывают дополнительное магнитное поле, котороеслужит для кодирования МР-сигналов от пациента. При воздействии радиочастотных импульсов на прецессирующие в магнитномполе протоны происходит их резонансное возбуждение и поглощение энергии.При этом резонансная частота пропорциональна силе приложенного статическогополя. После окончания импульса совершается релаксация протонов:они возвращаются в исходное положение, что сопровождается выделениемэнергии в виде МР-сигнала. Этот сигнал подается на ЭВМ для анализа. МР-установки включают в себя мощные высокопроизводительные компьютеры. В современных системах МР-томографов для создания постоянного магнитногополя применяют либо резистивные магниты больших размеров, либосверхпроводящие магниты. Резистивные магниты дают сравнительно невысокуюнапряженность магнитного поля — около 0,2—0,3 Тл. Установки с такимимагнитами имеют небольшие размеры, могут быть размещены в таком жепомещении, как рентгенологический кабинет, удобны в эксплуатации. Для МР-спектро-скопии они непригодны.Сверхпроводящие магниты обеспечивают напряженность магнитного поля до 30Тл. Однако они требуют глубокого охлаждения — до —269°, что достигаетсяпомещением магнита в камеру с жидким гелием. Та в свою очередь находится вкамере с жидким азотом, температура которого —196°, и затем' в наружнойвакуумной камере. К размещению такого МР-томографа в лечебном [pic]Рис. 1 Магнитно-резонансный томограф (схема).учреждении предъявляются очень строгие требования. Необходимы отдельныепомещения, тщательно экранированные от внешних магнитных и радиочастотныхполей. Но последние достижения физики в области сверхпроводящих материаловпозволят добиться значительного прогресса в конструировании МР-томографов свысокой напряженностью магнитного поля. Для того чтобы получить изображение определенного слоя тканей, градиентыполя «вращают» вокруг больного (подобно тому, как вращается рентгеновскийизлучатель при компьютерной томографии). Фактически осуществляетсясканирование тела человека. Полученные сигналы преобразуются в цифровые ипоступают в память ЭВМ. Характер МР-изображения определяется тремя факторами: плотностьюпротонов (т. е. концентрацией ядер водорода), временем релаксации t1 (спин-решетчатой) и временем релаксации Т2 (спин-спиновой). При этом основнойвклад в создание изображения вносит анализ времени релаксации, а непротонной плотности. Так, серое и белое вещество головного мозга отличаютсяпо концентрации воды всего на 10%, в то время как продолжительностьрелаксации в них протонов разнится в 11/2 раза.Существует ряд способов получения МР-томограмм. Их различие заключается впорядке и характере генерации радиочастотных импульсов, методах анализа МР-сигналов. Наибольшее распространение имеют два способа: спин-решетчатый испин-эховый. При спин-решетчатом анализируют главным образомвремярелаксации T1. Различные ткани (серое и белое вещество головного мозга,спинномозговая жидкость, опухолевая ткань, хрящ, мышцы и т. д.) имеют всвоем составе протоны с разным временем релаксации T1. С продолжительностьюT1 связана величина МР-сигнала: чем короче T1, тем сильнее МР-сигнал и темсветлее выглядит данное место изображения на телемониторе. Жировая ткань наМР-томограммах — белая, вслед за ней идут головной и спинной мозг, плотныевнутренние органы, сосудистые стенки и мышцы. Воздух, кости и кальци-фикатыпрактически не дают МР-сигнала и поэтому отображаются черным цветом. В своюочередь мозговая ткань также имеет неоднородное время t1 — у белоговещества оно иное, чем у серого. T1 опухолевой ткани отличается от T1одноименной нормальной ткани. Указанные взаимоотношения времени релаксацииT1 создают предпосылки для визуализации нормальных и измененных тканей наМР-томограммах. При другом способе МР-томографии, названном спин-эховым, на пациентанаправляют серию радиочастотных сигналов, поворачивающих прецессирующиепротоны на 90°. Вслед за прекращением импульсов регистрируют ответные МР-сигналы. Однако интенсивность ответного сигнала по-иному связана спродолжительностью Т2: чем короче Т2, тем слабее сигнал и, следовательно,ниже яркость свечения экрана телемонитора. Таким образом, итоговая картинаМРТ по способу Т2 противоположна МРТ по способу T1 (как негатив позитиву). При МРТ, как при рентгенологическом исследовании, можно применятьискусственное контрастирование тканей. С этой целью используют химическиевещества, содержащие ядра с нечетным числом протонов и нейтронов, напримерсоединения фтора, или же парамагнетики, которые изменяют время релаксацииводы и тем самым усиливают контрастность изображения на МР-томограммах. МР-томография — исключительно ценный метод исследования. Он позволяетполучать изображение тонких слоев тела человека в любом сечении — вофронтальной, сагиттальной, аксиальной и косых плоскостях. Можнореконструировать объемные изображения органов, синхронизировать получениетомограмм с зубцами электрокардиограммы. Исследование не обременительно длябольного и не сопровождается никакими ощущениями и осложнениями.На МР-томограммах лучше, чем на компьютерных томограммах, отображаютсямягкие ткани: мышцы, жировые прослойки, хрящи, сосуды. Можно получитьизображение сосудов, не вводя в них контрастное вещество (МР-ангиография).Вследствие небольшого содержания воды в костной ткани последняя не создаетэкранирующего эффекта, как при рентгеновской компьютерной томографии, т. е.не мешает изображению, например, спинного мозга, межпозвоночных дисков и т.д. Конечно, ядра водорода содержатся не только в воде, но в костной тканиони фиксированы в очень больших молекулах и плотных структурах и неявляются помехой при МР-томографии. Вместе с тем необходимо подчеркнуть,что препятствием для МР-интроскопии, связанной с воздействием сильногомагнитного поля, является наличие у пациента металлических инородных тел втканях (в том числе металлических клипс после хирургических операций) иводителя ритма у кардиологических больных, электрических нейро-стимуляторов. 4. Оценка МРТ спинного мозга Оценку МРТ спинного мозга следует начинать с анализа его формы иразмеров. Лучше это визуализируется на Т1-взвешенных изображениях. Обычноспинной мозг имеет ровные контуры и занимает срединное положение впозвоночном канале. Отсутствие каких-либо структурных изменений еще неговорит за отсутствие патологии. Некоторые патологические процессы могутпротекать без изменения формы спинного мозга, поэтому обязательным являетсяполучение Т2-взвешенных МРТ. В этом режиме на изображении хорошоконтурируется субарахноидальное пространство. Изменение сигнала от спинногомозга в этом случае имеет важное диагностическое значение. Если повышениеИС еще требует дифференцировки, то снижение ИС, особенно в виде тонкого"полумесяца" или плоской вытянутой полосы, говорит скорее в пользуперенесенного кровоизлияния в спинной мозг. При МР томографии позвоночникаи спинного мозга не существует привычных для рентгенолога костныхориентиров, по которым без особого труда можно определить интересующийуровень. Наиболее надежным ориентиром для МР томографии в уровнерасположения позвонков служит тело С2 позвонка со своим зубовиднымотростком и в меньшей степени тело L5 позвонка. При определении позвонка вгрудном отделе позвоночника, целесообразно адекватное расположениеповерхностной катушки или ее дополнительное смещение в ходе исследования. Втаких случаях следует обращать внимание на тот факт, что с удалением отцентра катушки ухудшается качество изображения. Существует такжевозможность ориентироваться по специальной метке, заполненной парамагнитнымсоставом. При увеличении в размерах спинного мозга, прежде всего надопредполагать интрамедуллярную опухоль. Хотя нет надежных дифференциально-диагностических признаков, присущих тому или иному типу интрамедуллярныхопухолей, тем не менее, рассматривая спинной мозг по отделам, надо помнить,что у взрослых в шейном отделе превалируют АСЦ. В грудном отделе нетопределенной зависимости от возраста и гистологии. В поясничном отделе чащевстречаются ЭП. У детей вообще чаще наблюдаются АСЦ. Если рассматриватьвнешние проявления ЭП и АСЦ на МРТ, то можно выделить следующее: ЭП чащеимеют узловую форму и более плотное строение, чем АСЦ. Для последних жеболее характерен инфильтративный рост и поражение больших по протяженностисегментов спинного мозга. Петрификаты в строме опухолей и кистыобнаруживаются примерно с одинаковой частотой. Обильность кровоснабжения ЭПприводит к более частому определению внутриопухолевых кровоизлияний.Контрастное усиление типично для АСЦ и ЭП. В МР диагностике интрамедуллярных опухолей важным моментом являетсяотграничение кистозного опухолевого компонента от сопутствующихсирингомиелических изменений спинного мозга. Здесь возможности МРтомографии, без сомнения, выше, чем у других диагностических методов,включая и КТ миелографию. В целом, выявление нескольких характерных МРпризнаков неопухолевых кист помогает поставить правильный диагноз, неприбегая к использованию трудоемких инвазивных методик. К таким признакамможно отнести: ровные, гладкие внутренние контуры кисты, наличие перетяжек("синехий"), изоинтенсивность сигнала от кистозной жидкости с ликвором всубарахноидальном пространстве спинного мозга, наличие участков снижения ИСна Т2-взвешенных МРТ из-за турбулентного движения содержимого кисты,отсутствие контрастирования стенок кисты и, наконец, частое сочетаниесирингомиелии с мальформацией Арнольда-Киари. Наиболее трудными для идентификации является случаи с обнаружениемочагового повышения ИС на Т2-взвешенных томограммах. Если речь идет обувеличении в размерах спинного мозга, то здесь интрамедуллярную опухольследует дифференцировать с ишемическим нарушением спинальногокровообращения на ранней стадии, бляшкой рассеянного склероза в стадииобострения, острым энцефаломиелитом, реже токсоплазмозом и туберкулезом.Контрастное усиление позволяет повысить диагностические возможности МРтомографии в этом случае. При отсутствии утолщения спинного мозга, прежде всего надо думать одемиелинизирующем процессе, дифференцируя его с ишемическими изменениями ипоперечным миелитом в поздней стадии и посттравматическими изменениямимозга. Рентгенологические признаки экстрамедуллярных новообразований, в общем,однотипны с внемозговыми интракраниальными процессами. МР томография позволяет в большинстве наблюдений разграничить дваосновных вида экстрамедуллярных опухолей - невриному и менингиому. Дляневриномы более характерна задне-латеральная локализация; менингиомы чащерасполагаются по задней поверхности позвоночного канала. Петрификаты игиперостоз встречаются в основном только в менингиомах. Форма опухоли типа"песочные часы" более свойственна невриномам, в то время какконтрастирование соседней с опухолью ТМО - характерная черта менингиомы. В дифференциально-диагностическом плане определенные затруднения могутвозникнуть в разграничении ЭП в области корешков конского хвоста иневриномы этого уровня позвоночного канала. ЭП поясничного отдела, имея всепроявления экстрамедуллярной опухоли, в отличие от неврином чаще достигаютбольших размеров, занимая иногда весь позвоночный канал на уровненескольких позвонков. Обычно ЭП конечной нити - это солидные, плотныеопухоли, имеющие неоднородный характер сигнала, особенно на Т2-взвешенныхтомограммах. Для неврином же более характерны небольшие размеры,распространение по ходу спинномозгового корешка, кистозное перерождение иотносительно гомогенное повышение сигнала на Т2-взвешенных томограммах. Редко встречаемые в позвоночном канале дизэмбриогенетические опухолисхожи с интракраниально расположенными новообразованиями той же природы. В оценке экстрадуральных опухолей комбинация данных спондилографии,компьютерной томографии и МР томографии позволяет с высокой точностьюопределить локализацию, распространенность и объем костной деструкциипозвоночника при относительно низкой специфичности предположения огистологической природе поражения. Множественный характер говорит больше впользу метастатического процесса, особенно у пожилых больных или у больныхс отягощенным анамнезом. При этом метастазы надо дифференцировать сомножественной миеломой и лимфогранулематозом. Одиночные поражения требуютпроведения дифференциальной диагностики среди всего спектра опухолевых инеопухолевых процессов позвоночника. Исключения, возможно, составляют лишьтипичные случаи гемангиомы позвонка с характерными для компьютернойтомографии и МР томографии признаками. Кроме этого, при воспалительномпроцессе в позвонках (спондилит) отмечается поражение межпозвонковыхдисков, что не характерно для опухолевых поражений. Для туберкулезногоспондилита типично образование гнойных паравертебральных натечников. Использование мультипланарных и мультисрезовых режимов дает МРтомографии некоторое преимущество перед компьютерной томографией. Простота получения без реконструкции серии сверхтонких срезов,проходящих под любым углом к оси аппарата, однозначность задания положениясреза (три координаты: две угловых и положение центра среза на оси z)делают ее незаменимой в нейротравматологии и послеоперационном наблюдении.Возможность проведения объемных (3D) исследований с применением быстрых ИПс последующей реконструкцией и с визуализацией на объемном изображениимозга сети сосудов или ликворных пространств может оказать неоценимуюпомощь нейрохирургам в планировании хирургического лечения. При выявлении перечисленных ниже КТ признаков и МР признаковдифференциальный диагноз необходимо проводить по следующим патологическимсостояниям. I. Поражения с кольцевидным накоплением контраста. 1. Абсцесс 2. Злокачественная глиома 3. Метастаз 4. Рассеянный склероз 5. Гематома 6. Инфаркт II. Поражения, содержащие жир. 1.Липома 2. Дермоидная опухоль 3. Тератома 4. Менингиома III. Гиперденсные некальцифицированные поражения (компьютерная томография без контрастного усиления). 1.Лимфома 2. Менингиома 3. Медуллобластома 4. Киста кармана Ратке 5. Кровоизлияние 6. Герминома 7. Коллоидная киста IV. Внутричерепные кисты. 1. Арахноидальная киста 2. Коллоидная киста 3. Киста кармана Ратке 4. Киста пинеальной области 5. Эпидермоидная киста 6. Дермоидная киста 7. Внутриопухолевая киста 8. Порэнцефалия 9. Паразитарные кисты 10. Киста прозрачной перегородки (V желудочек) V. Поражения с геморрагическим компонентом. 1. Первичные опухоли: а) ГБ б) ЭП в) ОДГ г) примитивные нейроэпителиальные опухоли 2. Метастазы: а) почечно-клеточная карцинома б) рак щитовидной железы в) хориокарцинома г) меланома д) рак легких е) рак молочной железы ж) ретинобластома VI. Петрифицированные поражения. 1. КФ 2. ОДГ 3. ЭП 4. АСЦ 5. Менингиома 6. Хордома 7. Хондросаркома 8. Аневризма 9. Токсоплазмоз 10. Цитомегаловирусная инфекция 11. Паразитарные поражения 12. Туберкулома 13. Сосудистая мальформация Sturge-Weber При локализации патологического процесса в перечисленных ниже областяхдифференциальный диагноз необходимо проводить по следующим патологическимсостояниям. I. Внутрижелудочковые процессы. 1. ЭП/СЭП 2. Медуллобластомы 3. Нейроцитомы 4. ХП/ХК 5. Менингиомы 6. Гигантские АСЦ 7. Метастазы 8. Коллоидные кисты 9. КФ 10. Гамартомы 11. Цистицеркоз 12. Кавернозные ангиомы II. Интраселлярные поражения. 1. Аденома гипофиза 2. Интраселлярная КФ 3. Киста кармана Ратке 4. Метастаз 5. Хористома 6. Гранулема 7. Апоплексия гипофиза III. Супраселлярные образования. 1. Опухоль гипофиза 2. Аневризма 3. Менингиома 4. КФ 5. Глиома хиазмы, гипоталамуса 6. Метастаз 7. Герминативноклеточная опухоль 8. Эпидермоидная киста 9. Хордома 10. Гамартома гипоталамуса 11. Арахноидальная киста 12. Липома 13. Лимфома IV. Поражения кавернозного синуса. 1. Менингиома 2.Хордома 3. Хондросаркома 4. Воспалительные процессы (синдром Tolosa-Hunt) 5. Инфекция 6. Лимфома 7. Метастаз 8. Шваннома 9. Сосудистые заболевания (аневризма, фистула) V. Поражения мосто-мозжечкового угла. 1. Невринома слухового нерва 2. Менингиома 3. Эпидермоидная киста, дермоидная опухоль 4. Арахноидальная киста 5. Гломусная опухоль 6. Цистицеркоз 7. Аневризма 8. Экзофитная глиома ствола головного мозга 9. Метастаз 10. Липома 11. ЭП, медуллобластома VI. Препонтинные образования 1.Хордома 2. Менингиома 3.Хондрома 4. Экзофитная глиома ствола головного мозга 5. Метастаз 6. Аневризма основной артерии 7. Арахноидальная киста 8. Дермоидная опухоль VII. Поражения позвоночника и спинного мозга А. Интрамедуллярные поражения спинного мозга. 1.АСЦ 2.ЭП 3.ГМБ 4. Сирингогидромиелия 5. Демиелинизирующие процессы 6. Миелит 7. Инфекционные поражения 8. Интрамедуллярные метастазы 9. Контузии 10. Сосудистые мальформации Б. Интрадуральные - экстрамедуллярные поражения 1. Невринома 2. Менингиома 3. Метастаз 4.АВМ 5. Лимфома, саркоид 6. Арахноидальная киста 7. Цистицеркоз 8. Липома В. Первичные опухоли ЦНС с субарахноидальным метастазированием 1. Медуллобластома 2. Эпендимобластома 3. Пинеобластома 4.ГБ 5.0ДГ 6. Папиллома сосудистого сплетения 7. Герминативноклеточная опухоль Г. Экстрадуральные поражения 1. Метастазы и первичные костные опухоли 2. Невринома 3. Грыжи межпозвонковых дисков 4. Остеохондроз 5. Инфекционные поражения 6. Травматические поражения 5. ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА Опухолевые и неопухолевые поражения спинного мозга традиционноподразделяются на три основные категории в зависимости от их расположенияпо отношению кТМО: 1) интрамедуллярные опухоли; 2) экстрамедуллярно-интрадуральные опухоли; 3) экстрадуральные поражения. 5.1 Интрамедуллярные опухоли Частота интрамедуллярных опухолей составляет 10-18% от общего числаопухолей спинного мозга. Основная масса (по некоторым данным до 95%)новообразований представлена опухолями глиального ряда. Среди последнихчаще встречаются ЭП (63-65%) и АСЦ (24-30%), реже ГБ (7%), ОДГ (3%) идругие опухоли (2%). У детей отмечено некоторое преобладание АСЦ над ЭП. Увзрослых в шейном отделе превалируют АСЦ, в грудном отделе встречаемостьАСЦ и ЭП примерно одинаковая, а на уровне конуса спинного мозга и ниже чащенаблюдаются ЭП.. Если по природе своей интрамедуллярные опухоли чащедоброкачественные и медленно растущие, то по характеру роста и расположениюявляются наименее благоприятными с точки зрения возможности иххирургического удаления. Радиологическая диагностика интрамедуллярныхопухолей довольно широко развита, однако большинство методов, способныхадекватно судить о наличии опухолевого поражения, являются трудоемкими итравматичными. МР томография является одним из наиболее чувствительных методов вопределении изменения размеров спинного мозга и ИС от его ткани, поэтомупри подозрении на наличие интрамедуллярной опухоли, рост которой, какправило, сопровождается утолщением спинного мозга, применение МР томографииследует считать наиболее целесообразным. До сих пор при МР томографии на основе только релаксационныххарактеристик опухолевой ткани невозможно проводить достовернуюдифференциальную диагностику между внутримозговыми образованиями. Дляопределения локализации опухоли и ее относительных размеров наиболееинформативными являются Т1-взвешенные томограммы. При этом интрамедуллярныеопухоли имеют свои особенности, позволяющие отличить их от опухолей другойлокализации. На сагиттальных и аксиальных томограммах в режиме Т1выявляется увеличение в размерах спинного мозга, чаще с бугристыми,неровными контурами. Измерения поперечного размера спинного мозга в зонеопухолевой инфильтрации могут превышать нормальные размеры в 1,5-2 раза,достигая в некоторых случаях 20-25 мм. Опухоль, как правило, поражаетнесколько сегментов спинного мозга. Интенсивность МРС от солидной опухолина Т1 -взвешенных томограммах изо - или гипоинтенсивна по отношению кнепораженным отделам спинного мозга, что может затруднять определениеграниц распространения опухоли. На Т2-взвешенных изображениях интрамедуллярные опухоли характеризуютсяповышением ИС (в той или иной мере) по сравнению с нормальным. Причем усиление сигнала может носить неоднородный характер. Истинныеграницы опухоли в этом режиме определить также практически невозможно, таккак присутствующий вокруг перитуморальный отек обладает повышенным МРС иможет сливаться с сигналом от опухоли. Эпендимомы. ЭП - наиболее частые интрамедуллярные опухоли. Развиваются опухоли изэпендимарных клеток центрального канала, поэтому могут встречаться на всемпротяжении спинного мозга и его конечной нити. В 50-60% наблюдений ЭПрасполагаются на уровне конуса спинного мозга и корешков конского хвоста.Затем следуют шейный и грудной отделы спинного мозга. В отличие от шейногои грудного уровней, где опухоль вызывает утолщение спинного мозга, науровне конуса и корешков она приобретает все свойства экстрамедуллярнойопухоли. Иногда ЭП в этой области могут полностью заполнять позвоночныйканал, достигая 4-8 см по протяженности. ЭП относятся к разрядудоброкачественных медленно растущих опухолей. От других глиом спинногомозга они отличаются обильным кровоснабжением, что может приводить кразвитию субарахноидальных и внутри опухолевых кровоизлияний. Более чем в45% случаев ЭП содержат различной величины кисты. Медленный рост ЭП, особенно на уровне корешков конского хвоста, можетприводить к появлению рентгенологически видимых костных изменений -симптома Эльсберга-Дайка, деформации задней поверхности тел позвонков.Миелография с водорастворимыми KB обычно выявляет утолщение спинного мозгав области опухоли с различной степенью выраженности сдавления САП ираспространением контраста в виде тонки полос вокруг утолщенного спинногомозга. В диагностике ЭП возможности компьютерной томографии весьмаограничены. Без внутривенного введения KB KT мало информативна, так какизоденсную ткань опухоли сложно дифференцировать от спинного мозга. Вредких случаях могут быть выявлены очаги повышения плотности-внутриопухолевое кровоизлияние или петрификаты. При внутривенном усиленииопухолевая структура вариабельно накапливает КВ. Это улучшает ееидентификацию на КТ срезах. Более информативной в диагностике ЭП являетсяКТ-миелография, выявляющая расширение спинного мозга и сужениесубарахноидального пространства. С использованием отсроченного исследования(через 6-8 ч после эндолюмбального введения контрастного препарата) иногдаможно идентифицировать наличие обусловленной опухолью вторичнойсирингогидромиелии в связи с проникновением в кистозные полости контраста.В то же время, несмотря на возможности визуализации с помощью миелографии иКТ-миелографии утолщения спинного мозга в области его поражения, ни один изэтих методов не позволяет надежно разграничить солидный и кистозныйкомпоненты опухоли. В отличие от этих методов возможности МР томографии шире. С ее помощьюможно четко выявлять увеличение в размерах спинного мозга с разграничениемсолидного узла и кистозной части ЭП. На Т1 -взвешенных томограммах при расположении опухоли на шейном игрудном уровнях определяется фузиформное утолщение спинного мозга с зонойгетерогенного изменения сигнала от ткани опухоли и сопутствующих кист.Опухоль имеет, как правило, бугристые контуры, изо - или гипоинтенсивный поотношению к веществу спинного мозга сигнал. Для ЭП корешков конского хвостатипично солидное строение. На МРТ хорошо определяется опухоль, заполняющаяпросвет позвоночного канала, конус спинного мозга обычно смещен. Небольшиесолидные ЭП на этом уровне сложно дифференцировать от неврином корешковконского хвоста. На Т2-взвешенных изображениях проявления ЭП не специфичны. Солиднаячасть опухоли обычно имеет гиперинтенсивный сигнал, однако яркость егоможет быть менее высокой, чем у кистозной части. Перитуморальный отекопределяется на этих томограммах как зона повышения ИС, имеющая формуконуса с основанием, направленным в сторону опухоли. При остром и подостром внутриопухолевом кровоизлиянии в строме опухолиопределяются очаги повышения сигнала на Т1-взвешенных томограммах ипонижения/повышения сигнала на Т2-взвешенных томограммах. Типичным МРпроявлением перенесенного ранее кровоизлияния является ободок снижениясигнала, лучше выявляемый в режиме Т2 по периферии опухоли, обусловленныйотложением гемосидерина. При внутривенном усилении с помощью МР KBотмечается быстрое и достаточно гомогенное повышение ИС от опухолевойткани. При этом значительно улучшается дифференцировка компонентов ЭП и ееотграничение от перитуморального отека. ЭП в редких случаях могут достигатьгигантских размеров с выраженным экстрамедуллярным компонентом. Иногда может выявляться метастазирование ЭП по субарахноидальномупространству спинного мозга в виде множественных экстрамедуллярных узловразличного размера, что более характерно для анапластических форм опухоли. Астроцитома. (АСЦ) Астроцитома. (АСЦ) является второй по частоте после ЭП опухольюспинного мозга у взрослых и составляет 24-30% всех интрамедуллярныхновообразований. В этой возрастной группе пик встречаемости опухолейприходится на 3-е и 4-е десятилетие жизни. В детской популяции, наоборот,АСЦ наблюдаются чаще ЭП, составляя до 4% всех первичных опухолей ЦНС. Около 75% АСЦ представлены доброкачественными формами и 25% -злокачественными (ГБ) без какой-либо зависимости от пола пациента. Увзрослых АСЦ выявляются несколько чаще в грудном отделе спинного мозга,затем следует шейный уровень. В детской популяции преобладает шейный отдел.АСЦ, как правило, поражают несколько сегментов спинного мозга, а вотдельных случаях занимают весь его длинник. Около 1/3 АСЦ содержатразличных размеров кисты. Спондилография имеет малое значение в диагностике АСЦ, так какрентгенологически видимые костные изменения встречаются реже, чем при ЭП.На миелограммах АСЦ характеризуются общими для большинства интрамедуллярныхопухолей проявлениями. Значение компьютерной томографии также ограничено, хотя можетнаблюдаться сегментарное расширение позвоночного канала, выявляемое нааксиальных томограммах. На КТ срезах измерение плотности носит гетерогенныйхарактер и не может служить надежным критерием в определении опухоли. Редкоможно выявить центрально расположенную кистозную полость. Однако вбольшинстве наблюдений высокая концентрация белка в опухолевой кисте делаетее близкой по плотности к мозгу и затрудняет их дифференцировку . Послевнутривенной инъекции KB может наблюдаться гетерогенное повышение плотностиот патологической ткани. Если оценивать различные методы визуализациипатологии спинного мозга, то без сомнения методом выбора следует признатьМР томографию. Сагиттальные Т1-взвешенные томограммы четко демонстрируютпостепенное утолщение спинного мозга с неровными, бугристыми контурами. Приэтом ткань самой опухоли практически не отличается от вещества спинногомозга или слабо гипоинтенсивна. Сопутствующие кистозные изменения в этомрежиме проявляются по-разному. Кистозная жидкость может иметь близкий с ЦСЖв САП сигнал или при повышенной концентрации белка - гиперинтенсивный. НаТ2-взвешенных изображениях отмечается повышение сигнала как от АСЦ, так иокружающего перитуморального отека. Кистозные изменения в ткани опухолитакже приводят к удлинению Т2 . Кровоизлияния встречаются реже, чем при ЭП. В большинстве наблюдений после введения МР KB для АСЦ типично усилениесигнала на Т1-взвешенных изображениях гомогенного или гетерогенногохарактера . В случаях выраженного усиления улучшается дифференцировкаопухоли и перитуморального отека. Хотя зона контрастирования опухоли неявляется отражением истинной распространенности процесса по длинникуспинного мозга, тем не менее, она соответствует области максимальногоповреждения ГЭБ, что имеет определенное значение при выборе места биопсииопухоли. Олигодендроглиома Олигодендроглиома выявляется значительно реже указанных выше типовглиальных опухолей. Встречаемость ОДГ по сравнению со всеми интрамедуллярными новообразованиями непревышает 4%. Клинически эти опухоли не отличаются от остальных глиом.Вариабельность васкуляризации опухоли может приводить к появлениюкровоизлияний, которые могут демонстрироваться на обычных КТ срезах.Петрификаты не настолько часты, как это наблюдается у интракраниальных ОДГ.МР проявления опухоли неспецифичны. При наличии признаков кровоизлияниямогут выявляться очаги повышения сигнала (метгемоглобин) на Т1-взвешенныхтомограммах или зоны снижения сигнала (гемосидерин) на Т2-взвешенныхтомограммах. Гемангиобластома (ГМБ) Гемангиобластома (ГМБ) составляет от 1,6 до 4% всех опухолей спинногомозга. Примерно в 1/3 случаев отмечается сочетание опухоли с проявлениямиболезни Гиппель-Линдау. Гемангиобластомы могут встречаться в любомвозрасте, но чаще поражают более молодых пациентов (в среднем около 30лет). Эти опухоли обычно имеют интрамедуллярную локализацию, но могутрасполагаться и экстрамедуллярно. В 50% они поражают грудной отдел спинногомозга и в 40% -шейный. Так как ГМБ являются богато васкуляризованнымиопухолями, их клиническая манифестация может проявляться признакамисубарахноидального кровоизлияния . В большинстве наблюдений ГМБ являются солитарным образованием, ноприблизительно в 20% случаев имеются множественные опухоли (как правило,при болезни Гиппель-Линдау). Часто (43-60%) при ГМБ образуютсясирингогидромиелические полости. Кистозные полости могут достигать большихразмеров, располагаясь рострально и каудально от солидного узла опухоли.При спинальной ангиографии выявляется богато васкуляризованный узел опухолис крупными приводящими артериями. В связи с этим при подозрении на ГМБцелесообразно выполнение селективной спинальной ангиографии. Катетеризацияартерий, кровоснабжаюших опухоль, одновременно может быть использована дляпредоперационной эмболизации сосудов опухоли. Компьютерная томография с контрастным усилением позволяет хорошовизуализировать ГМБ, которая интенсивно накапливает КВ. Приконтрастировании более четко выявляются солидный и кистозный компоненты. МР томография обычно выявляет гипо - или изоинтенсивный сигнал отопухоли на Т1 -взвешенных томограммах и повышенный - на Т2-взвешенныхтомограммах. Кистозные полости имеют близкий с ЦСЖ илислабогиперинтенсивный МРС. Хотя МР проявления ГМБ спинного мозга не имеютспецифических черт, можно выделить несколько признаков, позволяющихпоставить правильный диагноз:- сочетание больших кистозных образований смаленьким солидным узлом; наличие расширенных извитых сосудов в САПспинного мозга;множественность поражения (при болезни Гиппель-Линдау). Дополнительное введение МР KB выявляет интенсивно накапливающуюконтраст опухоль. ИС от стенок кист обычно не повышается послеконтрастирования. Редкие интрамедуллярные опухоли. Метастазы в спинной мозг Метастазы в спинной мозг встречаются редко и составляют не более 5%всех метастазов в ЦНС. По данным аутопсии интрамедуллярные метастазывстречаются только в 1-2% наблюдений у раковых больных, в то время какпоражение головного мозга составляет 18-24% , 3,46-. Метастазы могут бытьмножественными, и помимо интрамедуллярных могут выявляться иэкстрадуральные опухолевые узлы. Метастазы в спинной мозг возникают обычно вследствие диссеменациинекоторых первичных злокачественных опухолей ЦНС по ликворным путям илигематогенного распространения из других органов. Среди последних наиболеераспространен рак легкого (до 50% всех интрамедуллярных метастазов), затемрак молочной железы, лимфо-ма, рак почки и меланома. МР томография является методом выбора в распознавании спинальныхметастазов. На Т1-взвешенных изображениях определяются зоны патологическогоснижения сигнала, сочетающиеся с утолщением спинного мозга в этой области.Т2-томограммы выявляют изо - или гиперинтенсивные спинному мозгу участки,окруженные обширным перифокальным отеком. Использование контрастногоусиления существенно повышает чувствительность и специфичность диагностики.Метастазы быстро и интенсивно накапливают контраст, позволяя лучшевизуализировать мелкие интрамедуллярные узлы и сопутствующееметастатическое поражение оболочек спинного мозга 2,. Исключительно редко в спинном мозгу возникают такие опухоли, какпервичная лимфома, шваннома, гамартома, первичная меланома. Большинство авторов считает, что МР томография не способна надежнодифференцировать различные виды интрамедуллярных опухолей. Тем не менее,существует ряд характерных черт, которые помогают предположить тот илидругой тип новообразования. Так, ЭП имеют более компактную форму и частогиперинтенсивный МРС во всех режимах сканирования. Для них более характернообразование узлов в области конуса и эпиконуса спинного мозга, а также впроекции корешков конского хвоста, где они приобретают видэкстрамедуллярных образований. АСЦ вызывают фузиформное утолщение спинногомозга с более расплывчатыми границами. Для них характерен изоинтенсивныйили слабогипоинтенсивный сигнал на Т1-взвешенных томограммах и повышенный -на Т2-взвешенных томограммах. АСЦ чаще встречается у детей и имеетсклонность к диффузному росту с распространением на большие попротяженности участки спинного мозга (иногда на весь его длинник). Как идля ЭП, для них характерно образование кист. Гемангиобластомы Гемангиобластомы чаще имеют вид компактного солидного узла с большимирострально и каудально расположенными кистозными полостями,. Диагноззначительно облегчается при выявлении симптомов, характерных для болезниГиппель-Линдау и выявлении с помощью МР томографии или АГ крупныхкровеносных сосудов, кровоснабжающих опухоль. Парамагнитные KB оказались весьма полезными в уточнении локализации иособенно протяженности интрамедуллярных опухолей. Отличие кист от сирингомиелии Кистозные изменения спинного мозга, возникающие при интрамедуллярныхопухолях, следует дифференцировать с сирингомиелией. ИС от содержимогоопухолевых кист превышает сигнал от ЦСЖ САП, равно как и содержимогосирингомиелических полостей. Внутренний контур опухолевых кист отличаетсянечеткостью, неровностью. В связи с высоким содержанием белка в опухолевых кистах для ниххарактерно укорочение релаксационного времени Т1, повышение ИС на Т1-взвешенных МРТ , 32, . На Т2-взвешен-ных МРТ от опухолевых кистрегистрируется высокий сигнал, чаще выше, чем у плотной опухолевой ткани.Для сирингомиелических полостей характерна относительная гладкостьвнутренних стене, наличие перемычек (синехий) в полости кисты, частоесочетание с мальформацией Арнольда-Киари, гиперпульсация кистозногосодержимого внутри кисты и отсутствие контрастирования стенок кисты послевнутривенного усиления. 5.2 Экстрамедуллярно-интрадуральные опухоли Экстрамедуллярно-интрадуральные опухоли составляют 53-68,5% от всехопухолей спинного мозга. Из них невриномы и менингиомы встречаютсясоответственно в 30-40 и -25% случаев. Опухоли другой гистологическойприроды (ангиомы, липомы, метастазы и др.) наблюдаются значительно реже. Эти новообразования характеризуются не утолщением спинного мозга, а егосдавлением с соответствующим расширением субарахноидального пространствавыше и ниже опухоли. Для большинства опухолей данной локализации типичнахорошая отграниченность от окружающих образований. Компьютерная томография с контрастным усилением и КТ-миелография имеютважное значение в оценке экстрамедуллярных новообразований, позволяя в рядеслучаев определять размеры и структуру патологического очага. МР томография, по мнению большинства исследователей, относится кнаиболее информативным методам диагностики экстрамедуллярно-интрадуральныхопухолей Дополнительное внутривенное введение МР KB еще больше повышаетчувствительность метода и улучшает дифференциальную диагностику опухолей исопутствующих изменений. Невриномы. Невриномы корешков спинномозговых нервов чаще наблюдаются в шейном игрудном отделах, чем в поясничном. Невриномы имеют овоидную форму, достигаявеличины 2-3 см (в области конского хвоста они могут достигать большихразмеров). Развиваясь из чувствительных корешков, они располагаются назаднелатеральной поверхности спинного мозга. Как правило, невриномыявляются инкапсулированными и хорошо отграниченными от соседних структурновообразованиями, они могут содержать кисты. Невриномы корешков спинногомозга могут сочетаться с нейрофиброматозом, в этих случаях они могут бытьмножественными. В 15-25% случаев невриномы через межпозвоночное отверстие могутраспространяться экстрадурально - так называемая невринома типа "песочныхчасов", особенно это характерно для шейного отдела позвоночника. Невриномаприводит к типичным костным изменениям, хорошо определяемым при обычнойспондилографии. Миелография информативна только при небольшихновообразованиях, не вызывающих блока САП спинного мозга. При полной непроходимости САП значение метода вопределении размеров опухоли заметно снижается. Компьютерная томография значительно информативнее рентгенографическогометода в демонстрации самой опухоли и сопутствующих костных изменений. Большинство неврином на Т1 -взвешенных МРТ имеет округлую форму, четкиеконтуры. ИС опухоли при этом обычно мало отличается от ткани спинногомозга. Спинной мозг оказывается отдавленным в сторону и прижатым кпротивоположной стенке канала. Сагиттальные срезы в таких случаях могутоказаться недостаточными для оценки расположения новообразования, поэтомуцелесообразно получение томограмм во фронтальной и/или аксиальнойпроекциях. На Т2-взвешенных томограммах невриномы имеют, как правило,гиперинтенсивный сигнал по сравнению со спинным. Менингиомы. Небольшие менингиомы при миелографии определяются как участки дефектанаполнения САП спинного мозга. При этом хорошо определяется смещение исдавление спинного мозга. Опухоль, вызывающая полную компрессию ликворныхпространств, имеет типичное проявление на миелограммах. Компьютерная томография с контрастным усилением выявляет опухольповышенной плотности и лучше, чем другие методы, демонстрирует гиперостоз икальцинаты в строме менингиомы. Так же как и опухоли, исходящие из корешков, менингиомы в большинственаблюдений на Т1-взвешенных МРТ изоинтенсивны по сравнению с тканьюспинного мозга и выявляются на фоне низкого сигнала от окружающей ЦСЖ. Особые сложности при этом вызывает диагностика опухолей, расположенныхна уровне верхнегрудного отдела спинного мозга, где позвоночный каналнаиболее узок, особенно когда имеется боковая деформация позвоночника. НаТ2-взвешенных томограммах для большинства менингиом характерно наличиесигнала, близкого по контрастности с тканью спинного мозга. На этихизображениях ткань менингиомы хорошо контрастируется на фоне повышенной ИСот ЦСЖ как область гипоинтенсивного сигнала. Однако на Т2-взвешенных МРТнекоторые менингиомы могут иметь и слабо гиперинтенсивный сигнал. Введение KB способствует повышению качества диагностики менингиом.Усиление сигнала носит интенсивный и гомогенный характер. В ряде случаевхорошо выявляется место прикрепления опухоли к ТМО. Особую помощь KBоказывают в демонстрации рецидивов опухолей. В общем, МР томография позволяет достаточно четко разграничить дваосновных вида экстрамедуллярных опухолей - невриномы и менингиомы - последующим признакам: 1) расположение - для неврином более характерна заднелатеральнаялокализация; для менингиом - задняя часть канала; 2) петрификаты и гиперостоз - типичны для менингиомы, не характерны дляневриномы; 3) форма опухоли в виде "песочных часов" характерна для неврином и несвойственна для менингиом; 4) контрастное усиление - при менингиомах более интенсивное игомогенное, при невриномах оно менее выражено и гетерогенно; 5) усиление контрастирования твердой мозговой оболочки в местеприлежания опухоли - типично для менингиомы и не характерно для невриномы. Метастатические опухоли. В основном это метастазирование злокачественных опухолей головногомозга, которые особенно часто встречаются в детском возрасте(медуллобластома, анапластическая ЭП, герминома). В редких случаях могутнаблюдаться метастазы ЭП, пинеалом и папиллом сосудистого сплетения. Этотак называемое "огор" - метастазирование, т.е. распространение опухолевыхклеток с током ЦСЖ по САП спинного мозга. Такое метастазирование носит, какправило, множественный характер. У взрослых может наблюдатьсяинтрадуральное метастазирование меланомы, рака легкого и молочной железы,при лейкемии. С помощью МР томографии наиболее адекватная диагностикаметастатического поражения Наибольшую информацию в этих случаях получают на Т1-взвешенныхизображениях, по которым можно оценить локализацию и размеры, а такжеколичество опухолевых узлов. По своей ИС метастатические узлы малоотличаются от сигнала спинного мозга, поэтому диагностика их более сложнапри локализации процесса в шейном и грудном отделах позвоночного канала,где конгломераты узлов могут создавать иллюзию утолщения спинного мозга,сходного с МР проявлениями интрамедуллярной опухоли. Визуализацияметастазов в поясничном отделе облегчается тем, что на фоне низкого сигналаот ЦСЖ границы опухолевых узлов становятся более отчетливыми. Т2-взвешенныеизображения, играющие такую важную роль в оценке менингиом и невриномспинного мозга, в этом случае обладают меньшей информативностью. Этообусловлено тем, что сигнал от малых по размерам и гиперинтенсивных по МРхарактеристикам метастазов сливается с высоким сигналом от ЦСЖ. Миелографияи КТ-миелография в этих условиях могут быть более информативными, чем МРтомография . Изменяет ситуацию использование внутривенных парамагнитных KB,способных не только контрастировать и улучшить визуализацию отдельныхмелких метастатических фокусов, но и определить карциноматоз оболочекспинного мозга . Дизэмбриогенетические опухоли. Интрадуральные дизонтогенетические опухоли (липомы, дермоиды,эпидермоиды, тератомы) составляют менее 2% от всех опухолей спинного мозгаи чаще располагаются в поясничном отделе позвоночного канала. Учитываяэмбриональное происхождение указанных новообразований, становится понятнымих частое сочетание с другими пороками развития позвоночника и спинногомозга. Среди этих опухолей липомы характеризуются наиболее типичными МРпроявлениями: высокой интенсивностью сигнала и глобулярным строением на Т1-взвешенных МРТ (меньшее повышение интенсивности на Т2-взвешенных МРТ). Прилипомах, как правило, выявляются признаки других уродств развитияпозвоночника (незаращение дужек, диастематомиелия, утолщение конечной нитис фиксацией спинного мозга, тетринг-синдром и др.) . Дермоиды, эпидермоидыи тератомы имеют вариабельные МР проявления, отражающие особенностистроения опухоли . При наличии дорзального дермального синуса, которыйвстречается примерно в 20-30% дермоидных опухолей, дооперационнаядиагностика становится более достоверной . Уникальные возможности МРтомографии в прижизненной визуализации внутреннего строения тканиэмбриональных опухолей позволили некоторым авторам считать ее методомвыбора в диагностике указанного вида опухолевого поражения позвоночногоканала . 5.3 Экстрадуральные поражения Особенностью экстрадуральных опухолей по сравнению с субдуральнорасположенными являются их гистогенетическое и биологическое разнообразие,большие размеры, преобладание злокачественных форм и выраженные структурныеизменения позвонков. Поданным различных авторов, экстрадуральные опухолисоставляют от 16 до 38% всех экстрамедуллярных опухолей. Подразделяют напервичные и вторичные опухоли. Вторичные опухоли. Метастазы. Метастатические опухоли являются одной из наиболее распространенныхформ опухолей скелета вообще, а позвоночника в частности. Большинство изних - это раковые поражения. Особенно остеотропными следует считать ракмолочной железы, легкого, предстательной железы, злокачественныеновообразования почек и щитовидной железы. Метастазы могут быть одиночными и множественными. Для большинстваметастазов в позвоночник типичен гематогенный путь диссеминации. При этомлокализация поражения во многом определяется степенью кровоснабженияпозвонка и расположением в нем красного костного мозга, в который обычнопроисходит метастазирование. Поэтому чаще поражаются тела позвонков, чемдужки и остистые отростки. Кроме этого, эпидуральное метастазирование можетпроисходить прямым путем из метастатического фокуса или паравертебральнойопухоли, а также через кортикальную костную ткань тел позвонковнепосредственно в эпидуральное пространство. Грудной отдел являетсяизлюбленным местом локализации метастазов (до 68%) . Метастазы приводят к компрессии спинного мозга и нарушению егокровоснабжения, следствием чего являются быстро прогрессирующие симптомыпоражения спинного мозга. Лучшим методом скринингового обследования приподозрении на метастаз считают радионуклидную сцинтиграфию скелета. Однаконедостаточная ее специфичность часто становится причиной ложноположительныхрезультатов при дегенеративных заболеваниях позвоночника, болезни Педжета,переломах в ранней стадии. Невысока чувствительность метода в оценкемиеломной болезни. Спондилография позвоночника выявляет поражение обычно уже в позднихстадиях, когда выражен лизис костной ткани. Более информативной, чемрентгенография, и более специфичной, чем радионуклидный метод, являеткомпьютерная томография . Она полезна при выявлении остеолитическогокостного поражения и демонстрации деструкции кортикальной поверхности телпозвонков с распространением процесса по эпидуральному пространству или впаравертебральные ткани. Лизис костной ткан более типичен для метастазоврака легкого. При метастазировании новообразований простат! и лимфом частовыявляется реактивный костный склероз. Межпозвонковый диск, как правило, непоражается. После внутривенного контрастировании плотность метастазовповышается, что помогает лучше оценить степень инвазии паравертебральныхтканей и эпидуральное клетчатки. КТ-миелография требуется лишь в техслучаях, когда имеется сдавление спинного мозга или подозреваетеинтрадуральное метастазирование. МР проявления большинства метастазов в по звонки неспецифичны. Какправило, такие поражения распознаются как очаговые или тотальные пораженияодного или нескольких позвонков с во влечением в процесс прилежащих мягкихтканей Опухолевая инвазия вызывает удлинение релаксационного времени Т1 поотношению к жировой клетчатке, входящей в структуру нормального костногомозга, и таким образом определяется снижение сигнала на Т1-взвешенных МРТвнутри тела позвонка. На Т2-взвешенны: изображениях такие поражениядемонстрирую различную степень изменения сигнала. Преобладание остеобластического или остеолитического компонента в зонеметастатического поражения проявляется в изменении сигнала на томограммах.Остеолитические фокусы имеют удлиненное времена релаксации Т1 и Т2. На Т1-взвешенны; что метастазы накапливают KB и становятся более яркими на Т1-взвешенных изображениях. Однако непораженный костный Мозг и до усиленияимеет повышенный сигнал. В итоге накопивший контраст метастатический фокусиз гипоинтенсивного по сравнению с костным мозгом тела позвонка становитсяизоинтенсивным по отношению к последнему, при этом границы поражениястираются. Кроме изменения сигнальных характеристик от костного мозга позвонков,всегда следует обращать внимание на изменение формы и размеров пораженногопозвонка. Сложными для диагностики являются случаи одиночного поражениятела позвонка с его компрессией, так как требуют проведения дифференцировкимежду компрессионным травматическим переломом и патологической компрессией.В этих случаях возможности МР томографии выше, чем у других методоввизуализации. При сравнении травматической и патологической компрессиипозвонка на МРТ следует оценивать степень изменения сигнальныххарактеристик костного мозга позвонка. Для травматического переломапозвонка не характерно изменение сигнала на Т1- и Т2-взвешенных МРТ посравнению с соседними позвонками. Исключением из этого правила являютсяострые и подострые (до 3 мес.) переломы позвонков, когда может наблюдатьсяочаговое или диффузное понижение сигнала на Т1-взвешенных томограммах иповышение - на Т2-взвешенных томограммах. В это время могут дополнительноопределяться изменения и в паравертебральных тканях на уровне перелома.Однако при использовании динамического МРТ исследования указанные измененияпостепенно исчезают, что не наблюдается при метастазах. Полипроекционность МРТ способствует получению полной информации отопографо-анатомическом расположении экстрадурального новообразования.Сагиттальные и фронтальные томограммы четко демонстрируют расположениеопухолевого узла в позвоночном канале, отношение опухоли к спинному мозгу ипаравертебральным образованиям (мышцам, крупным кровеносным сосудам и др.).Особенно важным становится применение МР томографии в случаяхпаравертебральных опухолей, проникающих в позвоночный канал ивоздействующих на его содержимое (различные типы сарком, нейробластомы идр.). Первичные опухоли К первичным опухолям позвоночника относят следующие новообразования: 1) хрящевые опухоли - остеохондрома, хондрома, хондросаркома,хондробластома, хондро-миксоидная фиброма; 2) опухоли костей - остеома, остеоид-остеома, остеобластома,остеогенная саркома; 3) резорбтивные процессы - костная киста, фиброзная дисплазия,гигантоклеточная опухоль; 4) опухоли другого происхождения - саркома Юинга, миелома,гистиоцитома, эозинофильная гранулема, ретикулосаркома, лимфосаркома,нейробластома, хордома, ангиома и др . Первично злокачественные опухоли. Остеосаркома позвонка встречается исключительно редко, составляя неболее 3% всех первичных сарком. Чаще диагностируется у детей.Микроскопическая картина характеризуется наличием различного количестваостеоидной или новообразованной костной ткани, расположенной всаркоматозном матриксе. Хондросаркомы встречаются еще реже, чем остеосаркомы. Обычно выявлениеу пациентов пожилого возраста. Представляют собой опухоль, состоящую изфиброхрящевидной ткани с диффузным распределением кальцинатов или полейновообразованной кости. Мезенхимальная хондросаркома являетсягистологической разновидностью хондросаркомы. Радиологические проявленияхарактеризуются большой схожестью у всех типов сарком, демонстрируялитические поражения со всеми свойствами, типичными для злокачественногопроцесса, - деструкцией кортикальной кости, инвазией окружающихмягкотканных образований и неоднородными границами, поражением одного илинескольких позвонков. Остеосаркома может проявляться остеобластическимростом, но более типичен для нее смешанный характер - литический ибластический, с поражением как тела позвонка, так дужек и остистогоотростка. В большинстве случаев в хондросаркоме выявляется диффузноеотложение солей кальция на фоне костной деструкции. Может обнаруживатьсясклеротический ободок. ' МР томография отражает изменения костной структурыпораженных тел позвонков и окружающих тканей. Литические изменения костипроявляются снижением сигнала на взвешенных томограммах, и повышением - наТ2-взвешенных томограммах, остеосклероз - гипоинтенсивным сигналом и на Т1-, и на Т2-взвешенных томограммах . Наличие деструкции кортикальной костиможно обнаружить по потере типично низкого сигнала во всех режимахсканирования. ТМО очень устойчива к инфильтративному росту опухоли и обычновыявляется в виде полосы низкого сигнала, разделяющей опухоль и содержимоепозвоночного канала. Визуализация последней лучше осуществляется на Т2-взвешенных изображениях. Инфильтрация эпидуральной клетчаткидемонстрируется на Т1 -взвешенных МРТ. Опухолевая ткань имеет болеегипоинтенсивный сигнал по сравнению с жировой клетчаткой эпидуральногопространства. Миеломная болезнь. Множественная миелома - злокачественное заболевание, характеризующеесядиффузным мультицентрическим вовлечением в процесс костного мозга. Миеломаявляется наиболее частым первичным злокачественным процессом костей ивстречается чаще у мужчин. Болезнь обычно поражает пациентов в возрасте 40-60 лет и редко встречается раньше. В клинической картине основное местозанимает болевой синдром, обусловленный обычно патологической компрессиейпозвонков в грудном и поясничном отделах позвоночника (до 68%), диагнозустанавливается при пункции костного мозга . Миелома поражает гематопоэтический красный костный мозг, и,следовательно, ее локализация в позвонках довольно типична. МР томография по сравнению с рентгеновской компьютерной томографиейявляетс




Похожие:

Магнитно-ядерный резонанс при исследовании спинного мозга iconКурсовая работа Тема: Сестринский процесс при повреждении спинного мозга
Клиническая картина различных повреждений спинного мозга. Прогноз в зависимости от уровня и тяжести повреждения спинного мозга 6
Магнитно-ядерный резонанс при исследовании спинного мозга iconКурсовая работа Тема: Сестринский процесс при повреждении спинного мозга
Клиническая картина различных повреждений спинного мозга. Прогноз в зависимости от уровня и тяжести повреждения спинного мозга 6
Магнитно-ядерный резонанс при исследовании спинного мозга iconК. Далакян, 103группа
На передней вентральной поверхности продолговатого мозга проходит передняя срединная щель, fissura mediana anterior, которая является...
Магнитно-ядерный резонанс при исследовании спинного мозга iconЯдерный магнитный резонанс ельцов Илья Владимирович

Магнитно-ядерный резонанс при исследовании спинного мозга iconМагнитно-резонансная томография инфарктов головного мозга

Магнитно-ядерный резонанс при исследовании спинного мозга iconМагнитно-резонансная томография в диагностике опухолей головного мозга

Магнитно-ядерный резонанс при исследовании спинного мозга iconРефлексы спинного мозга

Магнитно-ядерный резонанс при исследовании спинного мозга iconЛитература Нейрохирургия (закрытые травмы головного и спинного мозга)

Магнитно-ядерный резонанс при исследовании спинного мозга iconВариант Какие части спинного мозга и рефлекторной дуги обозначены на рисунке цифрами?

Магнитно-ядерный резонанс при исследовании спинного мозга iconВопросы тестового контроля
Какие межоболочечные пространства ограничивает паутинная оболочка спинного мозга?
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©rushkolnik.ru 2000-2015
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы