Дифференциальная диагностика климактерия и болезней климактерического периода icon

Дифференциальная диагностика климактерия и болезней климактерического периода



НазваниеДифференциальная диагностика климактерия и болезней климактерического периода
Дата конвертации15.08.2012
Размер298.46 Kb.
ТипРеферат
Дифференциальная диагностика климактерия и болезней климактерического периода


Тема: Дифференциальная диагностика климактерия и болезней климактерического периода Патологический климакс, или климактерический синдром, - состояние,характеризующееся сложным сочетанием нервно-психических и эндокринно-метаболических расстройств, нарушением функции органов кровообращения,возникающих в период возрастной инволюции организма – климакса. Различнаястепень нарушения функционального состояния тех или иных органов и систем иобменных процессов определяет сложность диагностики основного заболевания.Это усугубляется и тем, что в период климакса часто возникают другиезаболевания (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь,остеохондроз и др.), имеющие в симптоматике много общего с патологическимклимаксом. Отсюда ошибки в диагностике патологического климакса, неизбежноведущие к ошибке в лечении, определяющие прогноз заболевания, вопросыреабилитации и трудоспособности. В зависимости от ведущего синдромапатологического климакса больные обращаются к различным специалистам, чтосвидетельствует о необходимости достаточного знания данной патологииврачами различных специальностей. Значение темы: - Учебное Цели занятия: Общая: На основании полученных знаний уметь диагностироватьклимактерический синдром и провести дифференциальный диагноз климактерия иболезней климактерического периода, а так же определить тактику ведениябольного с климактерическим синдромом. Конкретные: 1. Приобрести навыки выявления симптомов патологического климакса впроцессе обследования больных. 2. Определить степень тяжести патологического климакса 3. Провести дифференциальную диагностику климактерическойкардиомиопатии и ишемической болезни сердца. 4. Оценить характер менструального цикла и гормональный баланс поданным кольпоцитограммы. 5. Знать об особенностях сбора анамнеза у женщин в климактерическомпериоде. 6. Иметь навыки интерпретации анализов: биохимического исследованиякрови, ммамографии, гистероскопии и биопсии эндометрия. 7.Опредилить тактику лечения климактерического синдрома. План изучения темы 1. Введение преподавателя - актуальность данной проблемы. 5 минут 2. Самостоятельная работа студента 60 минут а) Ответы на вопросы базовых дисциплин б) Программированный контроль – на проверку исходного уровня знаний. в) Литература г) Знакомство со схемами, таблицами, методичками. д) Курация больных в палате. 3. Разбор больных по теме 60 минут 4. Решение задач. 40 минут 5. Подведение итогов, заключение преподавателя. 10 минут 6. Домашние задание. 5 минут Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы 1. Физиология менструального цикла. 2. Биологическое действие половых гормонов и механизм регуляции ихсекреции. 3. Физиология климактерического периода. Гормональные и другиеизменения в организме в период климакса.Вопросы для самостоятельной подготовки студентов к занятию: 1. Оценка кольпоцитограммы. 2. Патогенез климактерического синдрома. 3.
Клиника климактерического синдрома. 4. Клиника и дифференциальная диагностика климактерическойкардиомиопатии. 5. Дифференциальная диагностика вегетативно – сосудистых расстройствпри климактерическом синдроме. 6. Оценка гормонального баланса (состояния гипоталамо-гипофизарно-половой системы) при климактерическом синдроме. 7. Методика назначения седативных, нейролептических и вегетативныхсредств при климактерическом синдроме. 8. Показания к назначению половых гормонов (эстрогенов, гестогенов,андрогенов), анаболических стероидов при климактерическом синдроме. 9. Особенности назначения и дозировка половых гормонов в зависимостиот состояния гормонального баланса у женщин, страдающих патологическимклимаксом. 10. Контрацептивные средства в лечение климактерического синдрома. 11. Физиотерапевтические методы лечения климактерического синдрома.Задачи для программированного контроля. 1. Когда обычно начинается менопауза? 2.Колеблется ли возраст начала менопаузы в зависимости от расы,деторождения, размеров тела, появления первой менструации (возраст),географических или социально-экономических условий? 3. Какова основная причина смерти женщин в климактерическом возрасте? 4. Каково наиболее частое показание для гормональной терапии вклимактерическом возрасте?5. С какими заболеваниями дифференцируется климактерический синдром?6. Укажите, при каких из перечисленных заболеваний противопоказаноназначение андрогенов:а) Рак предстательной железы.б) Язвенная болезнь желудка.в) Калькулезный пиелонефрит.г) Гломерулонефрит с отечным синдромов.д) Ишемическая болезнь сердца.е) Патология печени с нарушением ее функции.ж) Злокачественная артериальная гипертензия.7. Назовите изменения ЭКГ при климактерической кардиомиопатии.8. Какие противопоказания к назначению половых гормонов. Основные понятия и положения темыКлимактерический синдром (КС) — это своеобразный клиническийсимптомокомплекс, развивающийся у части женщин в период угасания функциирепродуктивной системы на фоне общей возрастной инволюции организма. Егоналичие осложняет физиологическое течение климактерического периода ихарактеризуется вазомоторными, эндокринно-обменными и нервнопсихическиминарушениями. Наиболее типичные симптомы — приливы жара к лицу, голове,верхней половине туловища, потливость, сердцебиение, головокружение,нарушение сна, утомляемость, эмоциональная лабильность. Эти нарушенияпоявляются чаще в возрасте 46—50 лет, имеют различную интенсивность и могутпродолжать беспокоить женщин до 55—60 лет, а иногда и дольше. Особенностиклиники КС обусловлены нередким сочетанием с гипертонической болезнью,атеросклерозом и другими заболеваниями переходного возраста. В связи сувеличением продолжительности жизни существенно возросло социальноезначение этих заболеваний; поэтому внимание многочисленных исследователейпривлечено к медицинским проблемам данных возрастных групп, причем особоеместо занимают вопросы корригирующей терапии, обеспечивающей адаптациюорганизма женщины к новому метаболическому равновесию после угасанияфункции яичников. Приведенные данные свидетельствуют о том, что всовременных условиях КС имеет наклонность к длительному течению и почти укаждой второй женщины продолжается свыше 15 лет после наступленияменопаузы. Вместе с тем наибольшая частота и интенсивность типичныхпроявлений КС отмечается в течение первых 2—3 лет периода постменопаузы.Несмотря на длительную историю исследований КС, до настоящего временинельзя считать выясненными причины и механизм развития синдрома.Накопленные в литературе факты носят описательный характер иконцентрируются преимущественно вокруг феномена прилива жара, а построенныена их основе концепции имеют в основном умозрительный характер.Этиология и патогенезГлавным регулирующим звеном менструального цикла является гипоталамус. Внем вырабатываются рилизинг-гормоны. В настоящее время считается, чтогипоталамическая регуляция продукции аденогипофизом ФСГ и ЛГ осуществляетсяодним гормоном – гонадолиберином, вырабатываемым гипоталамусом.В течение долгих лет система гипоталамус – гипофиз – яичники функционируеткак саморегулирующая система по принципу обратной связи. Однако с возрастомнаступают иволютивные изменения гипоталамуса, что проявляется повышениемпорога чувствительности его к действию эстрогенов и повышенной продукциейгонадотропных гормонов, прежде всего фоллитропина. Нарушается такжецикличность их выделения. В силу все увеличивающейся стимуляции яичников состороны гипоталамуса они секретируют в кровь большое количество не толькорабочих гормонов эстрогенов, но и промежуточные продукты их синтеза. Однакос определенного момента количество вырабатываемых гормонов яичникамиоказывается недостаточным для торможения возбужденной гипоталамическойактивности и высокой продукции фоллитропина. Снижение выделенияфоллитропина не происходит, и поэтому не наступает овуляция. С прекращениемовуляции не развивается желтое тело, прекращается репродуктивная функция.С возрастом наблюдается прогрессивное снижение количества примордиальныхфолликулов, хотя небольшое их количество можно обнаружить и впостменопаузальных яичниках. Наиболее характерна для этого периодарезистентность таких фолликулов к действию ФСГ и ЛГ, повышение уровнякоторых в сыворотке крови всегда имеет место при климаксе.Для климакса характерно нарушение секреции многих гормонов и в первуюочередь гонадотропных и половых. Несмотря на почти полное прекращениегормональной функции яичников, уровень эстрогенов в сыворотке крови неотражает этого состояния. Это связано с тем, что дополнительным источникомэстрогенов, преимущественно в виде эстрона, вообще, а особенно вклимактерическом периоде, является андростендион, который в периферическихтканях конвертируется в эстрон.Снижение в организме уровня классических эстрогенов способствует развитиюостеопороза. Дефицит эстрогенов ускоряет развитие атеросклероза. Повышениеконцентрации гонадотропинов, вероятно, способствует развитию рака яичников.Снижение содержания в гипоталамусе дофамина приводит к вегетососудистымреакциям, что проявляется приливами, вегетативными кризами, повышениемартериального давления.Фазы климакса: Пременопауза (первая фаза) – период климактерических измененийменструальной функции, который клинически характеризуется нарушениемпродолжительности и ритма менструального цикла и переходом от двухфазногоовуляторного к однофазному ановуляторному циклу, снижением гормональнойфункции яичников. Менопауза (вторая фаза) начинается с прекращением менструации. Постменопауза (третья фаза) характеризуется полным или почти полнымпрекращением гормональной функции яичников и развитием возрастной атрофииполовых органов.К преждевременному развитию климакса относят наступление его до 40 лет.Высшим центром, регулирующим функции мужских половых органов, являетсягипоталамус, в дугообразном и вентромедиальном ядрах которого продуцируетсягонадотропин-рилизинг-гормон. У мужчин функционирует постоянный тоническийцентр секреции гонадолиберина, у женщин – циклический.Секреция гонадолиберина регулируется по принципу обратной отрицательнойсвязи, проявляющейся в трех вариантах: 1. Ультракороткая 2. Короткая 3. ДлиннаяКлимакс у мужчин является отражением гормональной перестройки организма.Таким образом, этиология климакса у мужчин связана с биологическимимеханизмами старения. Это сопровождается выраженной дисфункцией гипоталамо-гипофизарной системы и ВСД. В ряде случаев причиной климакса служит невозростная инволюция половых желез, а различные заболевания их.Основные этапы диагностики климактерического синдрома.Анамнез. Вследствие многообразия проявлений климактерического синдромаособенно важное значение при обследовании больных имеет не толькоцеленаправленный опрос по системам, но и детализация жалоб, уяснениепричин, способствующих их возникновению. Особое значение это приобретает вслучаях, когда на первый план выступают симптомы вовлечения в процессорганов кровообращения.У женщин с климактерическим синдромом преобладают жалобы на периодическое,не связанное с какими-либо внешними факторами, сердцебиение, боль в сердце,сжатие в груди, одышку. При опросе обычно выясняется, что все эти жалобысочетаются с чувством жара в виде приливов, повышенной потливостью и т. д.Как правило, боль в сердце не иррадиирует в левую руку, лопатку, шею, неснимается приемом сосудорасширяющих средств, в том числе нитроглицерина.Возможно исчезновение боли спустя 15—20 мин после приема нитроглицерина,что свидетельствует против ее стенокардического генеза. Обычно больуспокаивается в результате приема седативных средств (бромидов, валерианы,аалокардина и др.).Выясняется характер взаимосвязи боли в сердце с физической нагрузкой. Приклимактерической кардиомиопатии боль в сердце при физической нагрузке, какправило, проходит. Это особенно важно учитывать при наличии жалоб на боль всердце у мужчин, которым чаще всего в таких случаях ставится диагнозишемической болезни сердца. Следует также уточнить характер одышки, котораяв отличие от одышки при патологии органов дыхания или кровообращения несвязана с физической нагрузкой, появляется нередко в покое, проявляетсяощущением нехватки воздуха, носит кратковременный характер и исчезает илиослабевает при физической нагрузке. Сочетание у женщин боли в сердце,одышки с вегетативными расстройствами (приливами) подтверждает ихклимактерический генез.У части больных, в том числе и у мужчин, возможна иррадиация боли в сердцев левую руку, лопатку. При этом для дифференциации климактерическойкардиомиопатии и ишемической болезни сердца весьма важно выяснитьэффективность сосудорасширяющих средств, влияние физической нагрузки, атакже использовать дополнительные методы исследования, в том числеэлектрокардиографию с велоэргометрией.К характерным проявлениям патологического климакса относятсяпсихоневрологические расстройства (раздражительность, вспыльчивость,быстрая смена настроения, головная боль, нарушение сна и др.). Могутвозникать симптомы гипостениче-ского (беспокойно-депрессивные состояния,навязчивость идей, фобии, эволюционирующие в сторону психастении) игиперстенического типа (обидчивость, приступы ревности, ипохондрическиепроявления).В период климакса нередко возникает увеличение щитовидной железы, чащевсего узлового характера. Наличие увеличения щитовидной железы нередковедет к гипердиагностике диффузного токсического зоба. Однако в отличие оттоксического зоба тахикардия при климактерическом синдроме непостоянная,отсутствуют симптомы повышения основного отмена (снижение массы тела присохранном аппетите, плохая переносимость тепла и др ). Вместе с темнаблюдаются приливы жара к лицу, груди, сопро- вождающиеся покраснениемкожи, выраженной потливостью верхней половины туловища и другимивегетативными нарушениями, отсутствующими при диффузном токсическою зобе.Таким образом, в процессе собирания анамнеза во многом решается вопросдиагностики и дифференциальной диагностики климактерического синдрома исходных с ним состояний.Необходимо выяснить наличие других возможных проявлений патологическогоклимакса, а именно: вестибулярных расстройств (головокружение, иногда ввиде приступов, сопровождающееся шумом в ушах, тошнотой, реже рвотой,нарушением равновесия при ходьбе), изменений функции органов пищеварения,связанных в первую очередь с дискинезией полых органов, нарушениемаппетита Нередко проявлением патологического климакса может быть боль вкрупных суставах (коленных, локтевых, плечевых), позвоночнике с появлением симптомов вторичного радикулита, синдрома вертебряльной артерии (пришейном остеохондрозе). Обращает на себя внимание возникновение в ряде случаев (чаще всего прираннем климаксе) типичных гипоталамических расстройств в виде приступовсердцебиения, головной боли, головокружения, повышения артериальногодавления, иногда озноба с повышением температуры тела, которыезаканчиваются пароксизмальной полиурйей.Объективное исследование. Результаты объективного исследования, какправило, весьма скудные и неспецифичные. Нередко отмечается увеличениемассы тела, причем с диспластическим распределением подкожной жировойклетчатки (преимущественно в области туловища, пояса верхних конечностей уженщин и в области туловища, пояса нижних конечностей—у мужчин). Одним изпроявлений повышенной секреции кортикотропина и, следовательно, гормоновкоркового вещества надпочечников, у женщин может быть рост волос наверхней губе, вокруг сосков молочных желез.Гормональные изменения, повышенная возбудимость вазомоторного центраявляются причиной развития артериальной гипертензии (у 20—30 % женщин и у40—70 % мужчин, страдающих климактерическим синдромом) с преимущественнымповышением ,диастолического артериального давления и гипертрофией левогожелудочка В тех случаях, когда диагноз климактерического синдрома установлен,следует определить его форму: типичная, или неосжненная, осложненная (всочетании с ишемической, гипертонической болезнью, сахарным диабетом,артропатией, остеопорозом) и атипичная, при которой превалируют симптомы,свидетельствующие о первичных нарушениях в области гипоталамуса, чтопроявляется гипоталамическим синдромом (чаще всего при раннем климаксе умолодых женщин). В зависимости от частоты вегетативных пароксизмовразличают легкое (до 10 в сутки), средней тяжести (II—30) и тяжелое течение(свыше 30 в сутки) климактерического синдрома.Дополнительные исследования. В первые дни обследования проводится общийанализ крови, мочи, ТТГ, исследование уровня калия, натрия в плазме крови,электрокардиография с физической нагрузкой (по показаниям),рентгенологическое исследование органов грудной клетки. При патологическомклимаксе электрокардиограмма нормальная либо характеризуется патологиейзубца Т в виде его снижения, сглаживания и перехода в отрицательный,смещением интервала S — Т, особенно в правых (V1 — Vз), реже в левых (V5—V6) грудных отведениях, без динамических изменений (в отличие отизменений, обусловленных ишемией), в том числе и после физическойнагрузки. Проба с нитроглицерином не только не улучшает, но иногда дажеухудшает показатели ЭКГ и самочувствие больных. В то же время назначениеанаприлина, препаратов калия в ряде случаев оказывает положительное влияниена ее показатели.При сложности дифференциальной диагностики ишемической болезни сердца иклимактерической кардиомиопатии, особенно у мужчин в связи с отсутствиемвегетативных расстройств (приливов), следует провести пробу с тестэнатом,после введения которого спустя несколько дней боль в сердце приклимактерическом синдроме прекращается, тогда как при ишемической болезнисердца ее характер существенно не изменяется. Проводится проба с хлоридомкалия или анаприлином.Следует, однако, учитывать возможность сочетания ишемической болезни сердцас климактерической кардиомиопатией, что требует определеннойнастороженности при диагностике и более широкого использования в лечениикомплексной терапии.Дальнейшее обследование включает консультации невропатолога, окулиста(глазное дно, поля зрения), гинеколога, цитологическое исследованиевлагалищного мазка, по показаниям исследование суточной экскреции с мочой17-кетостероидов, по возможности определение содержания в кровигонадотропина, в моче—эстрогенов, прогестерона, тестостерона (у мужчин). Попоказаниям исследуют поглощение 131I щитовидной железой.Клиническая картина:Основными проявлениями климактерического синдрома являются:1. «Приливы»2. Выраженная потливость3. Парестезии, онемение конечностей, чувство ползания «мурашек» в руках иногах, жжение, покалывание, неопределенные боли, возникающие чаще в ночноевремя.4. Вестибулярные расстройства.5. Диэнцефальные (гипоталамические) кризы, обычно симпатоадреналовые, -нередкий симптом климактерического невроза.6. Нейропсихические нарушения выражаются в раздражительности, плаксивости,головных болях, бессоннице, угнетенном настроении, иногда отмечаютсядепрессия, ипохондрические настроения, снижение памяти.7. Остеопороз.8. Ожирение возникает как результат распространенных функциональныхнарушений центров гипоталамической области.9. Атрофия половых органов и их трофические нарушения.Различают три степени тяжести климактерического синдрома:ЛегкойСреднейТяжелой.Классификация климакса у мужчин1. По течению: а) физиологический б) патологический2. По этиологии: а) старение б) кастрация и различные формы гипогонадизма в) орхиты г) опухоли яичек д) нарушение кровоснабжения яичек е) влияние ионизирующей радиации на яички и предстательнуюжелезу ж) двусторонний крипторхизм з) алкогольная и другие интоксикации.3. По времени проявления: а) ранний (до 45 лет) б) обычный (46-60 лет) в) поздний (после 60 лет)4. По клиническим проявлениям: а) сердечно-сосудистые нарушения б) психоневротические нарушения в) мочеполовые нарушения г) эндокринные нарушенияДиагностические критерии.Снижение содержания в крови тестостерона и уменьшение выделения с мочойтестостерона;Нарушение суточного ритма секреции тестостеронаУвеличение предстательной железы, снижение содержания в простатическом сокелимонной кислоты, кристализация секрета теряет характерную для здоровыхмужчин папоротникообразную структуруСнижение уровня фруктозы в семенной жидкостиДиагноз и дифференциальная диагностика.Дифференциальная диагностика стенокардии и климактерической кардиопатии|Признаки |Климактерическая кардиопатия|Стенокардия ||Боли |Колющие, ноющие |Сжимающие || |В области верхушки сердца. |За грудиной || |Постоянные, длительные, |От 3 –5 до 15 минут || |продолжаются часами, днями. | || |Неприступообразные, |Приступообразные || |Внезапно не исчезают. |Внезапно исчезают (в || |Физическая нагрузка не |покое) || |вызывает, а даже успокаивает|Физическая нагрузка || |боль. |провоцирует боль || |Иррадиация в левую руку и |Типична иррадиация в || |шею малотипична |левую руку, шею, челюсть|| |Нитраты боль не купируют. | || | |Нитраты четко купируют || | |боль ||Чувство страха |Не характерно |Характерно ||смерти | | ||Поведение в момент |Возбуждение |Больной застывает в ||боли | |страхе на месте ||Связь с гормональным|Боли исчезают при лечении |Гормональное лечение ||лечением |гормонами |малоэффективно ||Связь кардиалгий с |В первые 10 дней после |Нет ||фазой менструального|менструации боли уменьшаются| ||цикла | | ||Изменение ЭКГ |Длительные, стабильные, |Контрольное смещение S-T|| |снижение S-T, Т в V1-4 |вниз, отрицательный || |отрицательный, однако Т |зубец Т во время || |может углубиться, стать |приступа, после приступа|| |вновь положительным |– нормализация || |На фоне гормональной терапии| || |ЭКГ нормализуется | ||Проба с обзиданом |ЭКГ нормализуется |ЭКГ меняется мало ||Приливы |Характерны |Не характерны ||Параллелизм ЭКГ и |Нет |Есть ||кардиалгий | | |Наличие у женщин вегетативно-сосудистых расстройств в виде приливов,сочетающихся с болью в сердце, наиболее вероятно для диагнозаклимактерического синдрома.Решающими симптомами, позволяющими считать диагноз климактерическогосиндрома достоверным являются:1. Вегетативно-сосудистые расстройства.2. Психоневротические расстройства.3. Нарушения менструального цикла.4. Период климакса.5. Устранение проявлений заболевания в результате примененияпатогенетической гормональной терапии.Дифференциальная диагностика климактерического синдрома и синдромаистощения яичников Синдром истощения яичников — это комплекс патологических симптомов. Общиепризнаки: аменорея, бесплодие, «приливы», повышенная потливость,раздражительность. Отличия'. женщины моложе 37—38 лет, имеющие в прошломнормальную менструальную и генеративную функции. В генезе заболеванияведущее значение имеет истощение фолликулярного аппарата яичников и резкоеснижение продукции ими эстрогенов. У женщин с синдромом истощения яичниковотсутствуют обменно-трофические нарушения, характерные для климакса,заместительная циклическая терапия приводит к исчезновению всех симптомов.Развитие аменореи и симптомов климактерического невроза у женщин моложе37—38 лет, у которых ранее менструальная и генеративная функции не былинарушены, следует рассматривать как синдром истощения яичников, а непреждевременный климакс, так как пробы с люлиберином указывают наинтактность гипоталамо-гипофизарной системы.Дифференциальная диагностика с тиреотоксикозом. Общие признаки: нервозность, раздражительность, чувство жара, потливость,нарушения менструального цикла, сердцебиение. Отличия. Для больныхтиреотоксикозом характерны похудание; постоянное чувство жара, потливость,сердцебиение; горячая, геперемированная эластичная кожа; положительныйсимптом Мари; экзофтальм; симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса; высокие уровнисодержания в крови Тз и Т4; положительный эффект от лечения антистероиднымипрепаратами.Дифференциальная диагностика с нейроциркуляторной дистониейОбщие признаки: головокружение, приступообразные сердцебиения, боли ичувство замирания в области сердца, слабость, повышение артериальногодавления, потливость, парестезии, онемение конечностей, чувство ползания«мурашек» в руках и ногах, неопределенные боли, похолодание конечностей.Отличия: при нейроциркуляторной дистонии не нарушается функция яичников, небывает маточных кровотечений. Содержание тропных гормонов – фоллитропина,лютропина, пролактина в крови не повышается и не отмечается сниженияэстрогенов крови.Лечебная программа включает следующие направления: 1. Рациональный режим труда и отдыха. 2. Рациональное питание. 3. Рациональная психотерапия, аутотренинг. 4. Лечение седативными средствами, транквилизаторами, нейролептиками,антидепрессантами. 5. Физиотерапевтическое лечение и лечебная физкультура. 6. Лечение В-адреноблокаторами. 7. Метаболическая терапия. 8. Гормональная терапия. 9. Лечение остеопороза. 10. Санаторно-курортное лечение.Алгоритм лечения при патологическом климаксе.1. Организация труда, отдыха, рациональное использование свободноговремени, физическая культура, спорт, водные процедуры (влажное обтирание,плавание), рациональное питание, особенно при избыточной массе тела, ссодержанием достаточного количества витаминов, в первую очередь ретинола(витамина А) и токоферола (витамина Е); психотерапия. Если эффекта нет, то2. Бромиды, препараты корня валерианы, малые транквилизаторы; при повышенииактивности симпатоадреналовой системы, гипоталамических нарушениях –резерпин; препараты общестимулирующего действия – корень женьшеня,пантокрин, фитин, апилак; при симптомах вегетативного невроза –вегетотропные средства (беллойд, беласпон, беллатаминал). Если эффекта нет,то3. Нейролептические средства – производные фенотиазина (френолон,метеразин, этапиразин, трифтазин); физиотерапевтические процедуры (аноднаягальванизация, головного мозга по Давыдову, шейно-лицевая илиинтраназальная ионогальванизация, гальвпанический воротник с новокаином,кальция хлоридом, бромидом, магния сульфатом; импульсные токи по методуэлектроанальгезии); иглорефлексотерапия; хвойные ванны. Если эффекта нет,то4. Гормональная терапия (у женщин с учетом гормонального баланса).Циклическая гормональная терапия; контрацептивные средства; премарин всочетании с норколутом; эстрогены; конъюгированные эстрогены;комбинированная терапия – эстрогены с андрогенами в соотношении 1:20, 1:50; прогестерон в сочетании с андрогенами; анаболические стероиды . Еслиэффекта нет, то5. Парлодел.Гормонотерапия противопоказана при:Опухолях матки, яичников и молочных желез;Маточных кровотечениях неясного генеза;Остром тромбофлебите;Острой тромбоэмболической болезни;Тромбоэмболических расстройствах, связанных с приемом эстрогенов;Почечной и печеночной недостаточности;Тяжелых формах сахарного диабета.Дополнительно назначаются симптоматические средства с учетом сопутствующейпатологии.Показания к назначению эстрогенов: выраженные вегетативно-сосудистыенарушения; синдром Меньера; выраженные трофические нарушения в областиполовых органов (вульвовагинит, кольпит, лейкоплакия влагалища, трофическиеязвы, зуд наружных половых органов); сочетание климактерического синдрома соблитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей; выраженнаягиперхолестеринемия; симптомы гиперандрогенизации.Лечение остеопороза – назначается диета, богатая кальцием, содержащаямолочные продукты, а также препараты кальция. Суточное потребление кальцияу женщин после менопаузы должно составлять 1500 мг.Препараты применяемые для лечения остеопороза: Фосомакс, кальцитонин,миакальцик, кальциферол, эргокальциферол, этидронат, ибандромат,остеогенон, кальций-сандоз форте.Важнейшим мероприятием является заместительная терапия эстрогенами, оназамедляет резорбцию костей вплоть до 70-летнего возраста.Санаторно-курортное лечение весьма благоприятно влияет на больныхклимактерическим неврозом. При этом используются естественные (природные)факторы: климато-, аэро-, гидро-, гелиотерапия, а такжефизиотерапевтические методы лечения. Санаторно-курортное лечение следуетпроводить в привычных для больных регионах, а также на Южном берегу Крыма внежаркое время года.Все больные с климактерическим неврозом подлежат диспансерному наблюдению утерапевта и гинеколога.Лечебная программа мужского климакса включает те же направления, что и уженщин.При нарушении половой функции следует проводить лечение дифференцированно.Клинические ситуационные задачи.1. Больная P., 50 лет. Жалуется на периодические приступы сердцебиения,потливости, чувство жара, более выраженное в верхней половине туловища,раздражительность, неустойчивость настроения, увеличение массы тела. Болеетоколо 3 лет. Принимала препараты валерианы, седуксен, беллонд, анаприлин.Заметного эффекта от лечения не отмечает. Приступы сердцебиения,потливости, приливов к лицу, верхней части туловища участились, в последнеевремя возникают до 15—20 раз в сутки. Аппетит сохранен. Отмечаетсясклонность к запору. Менопауза в течение 2 лет.Объективно. Рост—166 см, масса тела—77 кг. Кожа обычной влажности. Пульс—72 в 1 мин, ритмичный. АД —18/11,3 кПа (135/85 мм рт. ст.). Границы сердцав норме. Тоны несколько ослаблены. Щитовидная железа увеличена за счет всехотделов (округлая шея). Глазные симптомы отрицательные. Тремора пальцевверхних конечностей нет,Дополнительные исследования. ЭКГ — без отклонений от нормы.Вопросы и задания:1.1. Поставьте и обоснуйте диагноз.1.2. Определите степень увеличения щитовидной железы.1.3. Определите, можно ли назначить больной гормоны в связи снеэффективностью ранее применяемого лечения, если да, какие именно: а)эстрогены; б) андрогены; в) глюкокортикоиды г) тиреоидные гормоны.1.4. Укажите основные противопоказания к назначению эстрогенов женщинам.1.5. Определите, какие из перечисленных препаратов предпочтительнее привегетативных расстройствах: а) беллоид; б) раунатин; в) седуксен; г)анаприлин; д) френолон.2. Больная К., 48 лет. Жалуется на раздражительность, временами (3—4 раза всутки) приступы сердцебиения, сопровождающиеся чувством жара в верхнейполовине туловища, колющей болью в сердце без иррадиации, плохой сон. Чащевсего 6oль в сердце возникает после волнений, проходит без приема какихлибо лекарственных средств, иногда успокаивается после физической нагрузкиили приема корвалола. Болеет около года. Отмечает увеличение массы тела(рост—162 см, масса тела-78 кг). Менструации нерегулярные, скудные.Объективно. Пульс—72 в 1 мин, ритмичный; АД-20/12 кПа (150/90 мм рт. ст.).Границы сердца не смещены. Тоны равномерно ослаблены. Щитовидная железаувеличена за счет всех отделов (округлая шея), при пальпации подвижная,мягкая безболезненная. Другие данные без отклонений от нормы. Глазныесимптомы отрицательные.Вопросы а задания:2.1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.2.2. Определите, какие заболевания следует дифференцировать в первуюочередь.2.3. Определите, какие дополнительные исследования следует провести дляуточнения диагноза.2.4. Определите, какие из ниже перечисленных препаратов целесообразноназначить больной в первую очередь при неясности диагноза: а) резерпин; б)мерказолил; в) седуксен; г) раствор Люголя; д) нитроглицерин; е)валокордин; ж) тестостерон;з) беллоид; и) анаприлин; к) фолликулин; л)амбосекс.2.5. Данные поглощаемости 1311 щитовидной железой: через 2 ч—8%, 4 ч—16, 24ч—35%. Оцените результаты исследования: а) эутиреоз; б) гипертиреоз; в)гипотиреоз; поставьте окончательный диагноз.2.6. Определите, показано ли в данном случае лечение зоба, если да, токакие именно препараты целесообразно назначить больной.3. Больная Л., 49 лет. Жалуется на периодическую боль в сердце,сердцебиение, одышку, раздражительность, временами отеки голеней и стоп.Боль в сердце возникает 2—3 раза в сутки без связи с физической нагрузкой,сопровождается сердцебиением, одышкой, потливостью, чувством жара, неиррадиирует. Отеки нижних конечностей возникают перед менструацией и послеее окончания проходят. Менструации нерегулярные, обильные. ОбъективноРост—160 см, масса тела—74 кг. Кожа обычной влажности. Пульс — 82 в 1 мин,ритмичный, АД —19,3/10,7 кПа (145/80 мм рт. ст.). Границы сердца в норме.Тоны обычной громкости. Дыхание везикулярное. Живот мягкий. Печень неувеличена. Отеков нет.Вопросы и задания:3.1. Поставьте и обоснуйте диагноз.3.2. Определите, имеются ли у больной признаки недостаточностикровообращения.3.3. Укажите, какие изменения на ЭКГ могут наблюдаться при климактерическойкардиомиопатии, их патогенез.3.4. Укажите отличительные признаки изменения ЭКГ при ишемической болезнисердца и климактерической кардиомиопатии. Влияние функциональных проб.3.5. Определите, какие из перечисленных лекарственных средств следуетназначить больной в первую очередь: а) седуксен; б) резерпин; в) коргликон;г) изоланид; д) витамины (ретинол, токоферола ацетат, пиридоксин,цианокобаламин); е) фуросемид; ж) панангин: з) эстрадиол; и) инфекундин; к)тестостерон3.6. Перечислите показания к назначению андрогенов женщинам, страдающимпатологическим климаксом3.7. Перечислите противопоказания к назначению эстрогенов припатологическом климаксе у женщин.4. Больной P., 56 лет. Жалуется на периодическую ноющую, временами сильную,боль в сердце, не зависящую от внешних факторов (иногда боль отмечаетсяночью), ощущение сердцебиения и недостатка воздуха. При физической нагрузкечувствует себя хорошо. Боль в сердце уменьшается спустя 15—20 мин послеприема нитроглицерина или самостоятельно. Считает себя больным около года.В начале боль наблюдалась редко: 1 раз в одну-две недели, затем участиласьи возникает почти ежедневно. Половая функция нормальная.Объективно. Рост—171 см, масса тела—79 кг. Кожа обычной влажности. Отековнет. Пульс—72 в 1 ми», ритмичный. АД—20,7/12 кПа (155/90 мм рт. ст.).Границы сердца в норме. Тоны несколько ослаблены. Дыхание везикулярное.Печень не увеличена. Другие данные без отклонений от нормы. Дополнительныеисследования. На электрокардиограмме, снятой месяц тому назад—синусовыйритм, снижение сегмента .S—Т во всех стандартных отведениях, уплощениезубца T1, v1_v2.Вопросы и задания:4.1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз4.2. Объясните, как оценить влияние нитроглицерина на кардиалгию убольного.4.3. Определите, можно ли расценить боль в сердце в ночное время какпроявление стенокардии покоя; обоснуйте ответ.4.4. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести впервую очередь для подтверждения диагноза.4.5. Определите, показана ли больному функциональная проба свелоэргометрией.4.6. Укажите, какие из препаратов следует назначить бельному длядифференциации причины кардалгии.5. Больной С., 52 лет. Жалуется на ощущение тяжести, давления в груди,временами сердцебиение, потливость (более выражены ночью). Указанныеявления возникают без какой-либо связи с физической нагрузкой,успокаиваются после приема валокордина. Болеет несколько месяцев. Отмечаетснижение либидо и потенции, что связывает с переутомлением на работе.Объективно. Рост—174 см, масса тела—92 кг. Кожа обычной влажности. Вобласти правой доли щитовидной железы пальпируется подвижный узел размером2,5*2 см. АД—19,3//12,7 кПа (145/95 мм рт. ст.). Левая границаотносительной сердечной тупости в V межреберье по среднеключичной линии.Тоны сердца ослаблены. Дополнительные исследования. Электрокардиография:отклонение электрической оси влево, единичные левожелудочковыеэкстрасистолы, смещение интервала S—Т v1- v2 ниже изолинии. Послефизической нагрузки показатели ЭКГ существенно не изменились. Насканограмме в правой доле щитовидной железы обнаружен узел, ненакапливающий 1311.Вопросы и задания:5.1. Поставьте и обоснуйте диагноз.5.2. Определите, какие пробы следует произвести больному для дифференциациистенокардической (коронарогениой) боли от боли в области сердца другогогенеза.5.3. Укажите, при каких состояниях мужские половые гормоны оказываютблагоприятное влияние на кардиалгию.5.4. Перечислите противопоказания к назначению мужчинам андрогенов ианаболических стероидов5.5. Определите тактику лечения аденомы щитовидной железы у больного.6. Больная 40 лет, нервозная, легко возбудима, плаксива, на момент осмотра– тахикардия (100 в 1 минуту), влажный кожный покров, крупноразмашистыйтремор. Щитовидная железа увеличена за счет всех отделов (толстая шея).Из перенесенных заболеваний: 1. Хронический гастродуоденит 2. Хронический бронхитГинекологический анамнез: цикл установился в 13 лет, 28 дней, регулярный.Две беременности и двое родов.В течение 6-ти последних месяцев – не регулярный.Вопросы и задания:6.1. Предварительный диагноз6.2 Дополнительное обследование.6.3. Лечебная тактика.Литература:1. П.Н. Бондар, Б.А. Зелинский «Руководство к практическим занятиям поэндокринологии», стр. 229-243.,Киев, 19892. Е. А. Холодова «Справочник по клинической эндокринологии», стр. 334-352,Минск, Беларусь, 19963. Майкл Т. Макдермотт Секреты эндокринологии. Стр. 342-346., Москва,«Издательство Бином», 19984. Е.М. Вихляева «Руководство по эндокринной гинекологии», Стр. 603-650.,Москва, 19975. А.Н. Окороков «Лечение болезней внутренних органов», том 2, стр. 443-453, Минск, 1996Эталоны ответов к программированному контролю.1. Климакс наступает в возрасте 45 – 50 лет.2. Нет, Но менопауза начинается раньше у курильщиц.3. Сердечно-сосудистые заболевания.4. Наиболее частым показанием является необходимость устранения тяжелыхвазомоторных симптомов или атрофия мочеполовой системы.5. Депрессия, анемия, болезни щитовидной железы, гиперпаратиреоз,заболевания женских половых органов, нейроциркуляторной дистонией, ИБС.6. а), в), г), е), ж).7. Интервал S – T при климактерической кардиопатии чаще всего смещаетсякнизу , отрицательный зубец Т.8. опухолях матки, яичников и молочных желез, а также раке предстательнойжелезы маточных кровотечениях неясного генеза остром тромбофлебите острой тромэмболической болезни тромбэмболических расстройствах, связанных с приемов эстрогенов почечной и печеночной недостаточности тяжелых формах сахарного диабета.Эталоны ответов к ситуационным задачамЗадача 11.1. Климактерический синдром, средней степени тяжестиДиагноз ставится на основании возраста и клинических проявлений. Тяжестьзаболевания обусловлена нарушением общего самочувствия и нарушениемработоспособности1.2. Диффузное увеличение щитовидной железы III ст.1.3. На основание анамнеза и клинических данных можно поставитьсубклинический гипотиреоз.1.4. У больной климактерический синдром средней степени тяжести, что неявляется показанием к гормональной терапии, но с целью лечениясубклинического гипотиреоза показаны тиреоидные гормоны.1.5. Основные противопоказания к назначению эстрогенов злокачественные и доброкачественные новообразования половыхорганов, молочных желез дисфункциональные маточные кровотечения острый тромбофлебит почечная и печеночная недостаточность тяжелые формы сахарного диабета1.6. а), в), д).Задача 22.1. Климактерический синдром, легкая форма.Диагноз ставится на основании возраста и клинических данных. Легкая форма –т.к. общее состояние больной не нарушено, работоспособность сохранена,количество «приливов» относительно не велико.2.2. Стенокардия, заболевания щитовидной железы.2.3. УЗИ щитовидной железы, ТТГ, Т3, Т4; ЭКГ, для подтверждения климаксауровень ФСГ и ЛГ в сыворотки крови и моче.2.4. а), в), е), з), и).2.5. В норме поглощаемость 131I через 24 часа до 35% а) эутиреоз.2.6. В данный момент йодистые препараты и пища богатая йодом, в дальнейшемопределиться с тактикой по уровню тиреоидных гормонов.Задача 33.1. Пременопауза, климактерическая кардиопатия.Диагноз ставится на основании анамнеза и клинических проявлений.3.2. НК03.3. Снижение S – T, зубец Т отрицательный, однако Т может углубиться,стать вновь положительным.3.4. В отличие от климактерической кардиомиопатии при ИБС – конкордантноесмещение S – T вниз, отрицательный зубец Т во время приступа, послеприступа нормализуется.Проба с физической нагрузкой (велоэргометрия) – отрицательная (отсутствиена ЭКГ изменений, свойственных ишемической болезни сердца или улучшениепоказателей ЭКГ)Проба с нитроглицерином – прекращение боли спустя 2 – 5 мин, положительнаядинамика ЭКГ, а при климактерической кардиомиопатии – отсутствие изменений.При сочетании ИБС и климактерической кардиомиопатии – уменьшение боли,отсутствие существенной положительной динамики ЭКГ.Проба с обзиданом – при ИБС – меняется мало, а при климактерическойкардиомиопатии ЭКГ нормализуется.3.5. а), б), д).3.6. При нарушении менструальной функции, возникшем на фоне гиперэстрогении3.7. . Основные противопоказания к назначению эстрогенов злокачественные и доброкачественные новообразования половыхорганов, молочных желез дисфункциональные маточные кровотечения острый тромбофлебит почечная и печеночная недостаточность тяжелые формы сахарного диабетаЗадача 44.1. Сочетание климактерической кардиопатии и ИБС.Диагноз ставится на основании возраста, анамнеза и клинических данных.4.2. При сочетании ИБС и климактерической кардиопатии нитроглицеринуменьшает боли4.3. Нет т.к. при физической нагрузке чувствует себя хорошо.4.4. ЭКГ, ЭХОКГ, УЗИ и пальпация предстательной железы, уровеньтестостерона.4.5. Да показана.4.6. Введение половых гормонов.Задача 55.1. Патологический климакс с сердечно-сосудистыми нарушениями. Узловойзоб.5.2. Проба с нитроглицерином, обзиданом, велоэргометрия, введение половыхгормонов.5.3. При введении половых гормонов происходит улучшение состояния приклимактерической кардиопатии, а не при ИБС.5.4. Противопоказания к назначению андрогенов и анаболических стероидов. Рак предстательной железы Заболевания печени и почек Отечные формы гломерулонефрита, пиелонефрит Злокачественные формы артериальной гипертензии Синдром гиперфункции половых желез Старческий возраст.5.5. Лечение тиреоидными гормонами по уровню ТТГ, Т4, Т3.Задача 66.1. Ранний климактерический синдром, средней степени тяжести.6.2. УЗИ щитовидной железы, уровень ТТГ, Т4, Т3; ЭКГ.6.3. Организация труда и отдыха Организация питания Седативные препараты В-адреноблокаторы Если нет эффекта от выше перечисленного, то гормональнаятерапия.Тема: Дифференциальная диагностика климактерия и болезней климактерическогопериода.Форма организации учебного процесса: практическое занятие.Значение темы – учебноеПатологический климакс, или климактерический синдром, - состояние,характеризующееся сложным сочетанием нервно-психических и эндокринно-метаболических расстройств, нарушением функции органов кровообращения,возникающих в период возрастной инволюции организма – климакса. Различнаястепень нарушения функционального состояния тех или иных органов и систем иобменных процессов определяет сложность диагностики основного заболевания.Это усугубляется и тем, что в период климакса часто возникают другиезаболевания (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь,остеохондроз и др.), имеющие в симптоматике много общего с патологическимклимаксом. Отсюда ошибки в диагностике патологического климакса, неизбежноведущие к ошибке в лечении, определяющие прогноз заболевания, вопросыреабилитации и трудоспособности. В зависимости от ведущего синдромапатологического климакса больные обращаются к различным специалистам, чтосвидетельствует о необходимости достаточного знания данной патологииврачами различных специальностей. Цели занятия:Общая: На основании полученных знаний уметь диагностироватьклимактерический синдром и провести дифференциальный диагноз климактерия иболезней климактерического периода, а так же определить тактику ведениябольного с климактерическим синдромом.Конкретные:1. Приобрести навыки выявления симптомов патологического климакса впроцессе обследования больных.2. Определить степень тяжести патологического климакса3. Провести дифференциальную диагностику климактерической кардиомиопатии иишемической болезни сердца.4. Оценить характер менструального цикла и гормональный баланс по даннымкольпоцитограммы.5. Знать об особенностях сбора анамнеза у женщин в климактерическомпериоде.6. Иметь навыки интерпретации анализов: биохимического исследования крови,ммамографии, гистероскопии и биопсии эндометрия.7.Опредилить тактику лечения климактерического синдрома.Место проведения занятия: - учебная комнатаКурация- эндокринологическое отделение 2 ГКБ.Оснащение занятия:методические рекомендации для студентовсборник ситуационных задачтаблица “гипоталамо-гипофизарная регуляция”.Хронокарта практического занятия по теме “дифференциальная диагностикаклимактерия и болезней климактерического периода”.|№ |Наименование учебных |Время |Дидактические процессы обеспечения || |элементов |(мин.)|учебных операций ||1. |Организационная часть |5. | ||2. |Этиопатогенез заболевания|15 |1. Контрольный опрос: || | | |а) устный || | | |б) решение задач программированного|| | | |контроля ||3. |Диагностика и |40 |2. Проработка методических || |дифференциальная | |рекомендаций по теме || |диагностика | |3. Методические указания || | | |преподавателя || | | |(обратить внимание на основные || | | |заболевания климактерического || | | |периода и дифференциальный диагноз)|| | | | || | | |4. Решение ситуационных задач. ||4. |Клиника |60 |5. Разбор типичного больного с || | | |диагнозом климакс (мужской и || | | |женский). || | | |6. Самостоятельная работа в палате || | | |по обследованию больных (с целью || | | |дифференциального диагноза || | | |климакса). || | | |7. Заключение преподавателя ||5. |Лечение климакса |60 |8. Устный опрос || | | |9. Методические указания || | | |преподавателя (акцент на показание || | | |и противопоказание к гормонотерапии|| | | |мужскими и женскими гормонами). || | | |10. Решение ситуационных задач || | | |11. Домашнее задание. |Вопросы для самостоятельной подготовки студентов к занятию:1. Оценка кольпоцитограммы.2. Патогенез климактерического синдрома.3. Клиника климактерического синдрома.4. Клиника и дифференциальная диагностика климактерической кардиомиопатии.5. Дифференциальная диагностика вегетативно – сосудистых расстройств приклимактерическом синдроме.6. Оценка гормонального баланса (состояния гипоталамо-гипофизарно-половойсистемы) при климактерическом синдроме.7. Методика назначения седативных, нейролептических и вегетативных средствпри климактерическом синдроме.8. Показания к назначению половых гормонов (эстрогенов, гестогенов,андрогенов), анаболических стероидов при климактерическом синдроме.9. Особенности назначения и дозировка половых гормонов в зависимости отсостояния гормонального баланса у женщин, страдающих патологическимклимаксом.10. Контрацептивные средства в лечение климактерического синдрома.11. Физиотерапевтические методы лечения климактерического синдрома.Задачи для программированного контроля.1. Когда обычно начинается менопауза?2.Колеблется ли возраст начала менопаузы в зависимости от расы,деторождения, размеров тела, появления первой менструации (возраст),географических или социально-экономических условий?3. Какова основная причина смерти женщин в климактерическом возрасте?4. Каково наиболее частое показание для гормональной терапии вклимактерическом возрасте? 5. С какими заболеваниями дифференцируется климактерический синдром? 6. Укажите, при каких из перечисленных заболеваний противопоказаноназначение андрогенов: а) Рак предстательной железы. б) Язвенная болезнь желудка. в) Калькулезный пиелонефрит. г) Гломерулонефрит с отечным синдромов. д) Ишемическая болезнь сердца. е) Патология печени с нарушением ее функции. ж) Злокачественная артериальная гипертензия. 7. Назовите изменения ЭКГ при климактерической кардиомиопатии. 8. Какие противопоказания к назначению половых гормонов.Литература:1. П.Н. Бондар, Б.А. Зелинский «Руководство к практическим занятиям поэндокринологии», стр. 229-243.,Киев, 19892. Е. А. Холодова «Справочник по клинической эндокринологии», стр. 334-352,Минск, Беларусь, 19963. Майкл Т. Макдермотт Секреты эндокринологии. Стр. 342-346., Москва,«Издательство Бином», 19984. Е.М. Вихляева «Руководство по эндокринной гинекологии», Стр. 603-650.,Москва, 19975. А.Н. Окороков «Лечение болезней внутренних органов», том 2, стр. 443-453, Минск, 1996Эталоны ответов к программированному контролю.1. Климакс наступает в возрасте 45 – 50 лет.2. Нет, Но менопауза начинается раньше у курильщиц.3. Сердечно-сосудистые заболевания.4. Наиболее частым показанием является необходимость устранения тяжелыхвазомоторных симптомов или атрофия мочеполовой системы.5. Депрессия, анемия, болезни щитовидной железы, гиперпаратиреоз,заболевания женских половых органов, нейроциркуляторной дистонией, ИБС.6. а), в), г), е), ж).7. Интервал S – T при климактерической кардиопатии чаще всего смещаетсякнизу , отрицательный зубец Т.8. опухолях матки, яичников и молочных желез, а также раке предстательнойжелезы маточных кровотечениях неясного генеза остром тромбофлебите острой тромэмболической болезни тромбэмболических расстройствах, связанных с приемов эстрогенов почечной и печеночной недостаточности тяжелых формах сахарного диабета.-----------------------Основными проявлениями климактерического синдрома являются




Похожие:

Дифференциальная диагностика климактерия и болезней климактерического периода iconСтавропольская государственная медицинская академия Кафедра детских болезней лечебного и стоматологического факультетов «Утверждаю»
Тема №3 «Геморрагические диатезы у детей. Коагулопатии, тромбоцитопатии, тромбоцитопении (первичные и вторичные), ангиопатии. Диагностика,...
Дифференциальная диагностика климактерия и болезней климактерического периода icon«Детские болезни»
Пиелонефрит первичный и вторичный. Цистит. Клиника, диагностика. Дифференциальная диагностика мочевого синдрома. Принципы терапии,...
Дифференциальная диагностика климактерия и болезней климактерического периода iconТерапия (дифференциальная диагностика желтух)

Дифференциальная диагностика климактерия и болезней климактерического периода iconЛитература Терапия Дифференциальная диагностика выпота в плевральную

Дифференциальная диагностика климактерия и болезней климактерического периода icon«Детские болезни»
Реабилитация. Интерстициальный нефрит. Этиология. Клиника диагностика. Принципы терапии. Дифференциальная диагностика. Дисметаболические...
Дифференциальная диагностика климактерия и болезней климактерического периода icon«Лечебное дело»
Общая характеристика экзантем. Этиология инфекционных и неинфекционных экзантем. Диагностика и дифференциальная диагностика аллергических...
Дифференциальная диагностика климактерия и болезней климактерического периода icon«Педиатрия»
Тема №4 «Экзантемы инфекционной и неинфекционной природы (корь, краснуха, ветряная оспа, скарлатина, инфекционный мононуклеоз, брюшной...
Дифференциальная диагностика климактерия и болезней климактерического периода iconТемы первых занятий 5 курс кардиология дифференциальная диагностика и лечение боли в области сердца
Алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся появлением систолического шума
Дифференциальная диагностика климактерия и болезней климактерического периода iconДокументы
1. /Адаптация первоклассника/Адаптация первоклассников к школьным условиям.doc
2....

Дифференциальная диагностика климактерия и болезней климактерического периода icon«Педиатрия»
Методы исследования сердечно-сосудистой системы у детей. Дифференциальная диагностика функциональных и сердечных шумов. Классификация...
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©rushkolnik.ru 2000-2015
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы