История болезни Инфекционные болезни (острый гепатит В) icon

История болезни Инфекционные болезни (острый гепатит В)



НазваниеИстория болезни Инфекционные болезни (острый гепатит В)
Дата конвертации15.08.2012
Размер184.58 Kb.
ТипРеферат
История болезни - Инфекционные болезни (острый гепатит В)


I.Паспортные данные.1.Ф.И.О.Осмоловский Юрий Семёнович2.Пол.мужской.3.Возраст.18лет.4.Профессия, место работы.Краснодарский колледж электронного приборостроения, 3-ий курс.5.Место постоянного жительства.Краснодар ул. Курчатова 16 кв 29.6. Время поступления: 25.04.99 в 11.007. а) диагноз направившего учреждения: без направления б) диагноз при поступлении: острый вирусный гепатит 25.04.99. в) клинический диагноз: острый вирусный гепатит В (HBs – Ag+, HBc –Ag+, HBe - Ag+, анти-HBcor сум – обнаружены, Ат к Hbe Ig M - обнаруж).Желтушная форма. Средней степени тяжести. г) сопутствующий диагноз: хронический некалькулёзный холецистит,стадия обострения.Жалобы больного.А) На момент курации: больной предъявляет жалобы на неинтенсивную головнуюболь, слабость.Б) На момент поступления: на общую слабость, раздражительность, головнуюболь, бессонницу по ночам, тошноту, обострение всех запахов, значительноеснижение аппетита, пожелтение кожи лица, туловища и склер, кожный зуд. Также на чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье,особенно после еды.Анамнез болезни.Считает себя больным приблизительно с 5.04.99, когда стал быстро уставать,даже после небольшой физической нагрузки, постоянно ощущал общую слабость,плохо спал, стал раздражителен, обострились все запахи вокруг, во время едырезкие запахи вызывали отвращение к ней, иногда появлялась тошнота, частоболела голова. 15.04.99 стал отмечать ухудшение зрения, периодическиносовое кровотечение до 4-х раз, небольшого количества. Примерно 19 апрелянесколько потемнела моча, интенсивность окраски усиливалась с каждым днём.С 20.04.99 ухудшился аппетит, появилась почти постоянная тошнота, пожелтелисклеры. Рвоты не было. 21.04.99 посветлел кал. Стали беспокоитьпериодические боли в правом подреберье. Появился кожный зуд. Пожелтело всёлицо. 22.04.99 пожелтело сначала туловище, а к вечеру конечности. Лицостало ещё более интенсивно жёлтого цвета. Артралгий не отмечал. 23.04.99отметил повышение температуры до 37,80С все вышеперечисленные симптомысохранялись и усугублялись. 24.04.99. температура поднялась до 38,00С,самочувствие ухудшалось. 25.04.99 мама больного настояла на том, чтобы онобратился в больницу. В 11 утра Осмоловский Юрий Семёнович поступил вкраснодарскую городскую инфекционную больницу, где ему был назначен планобследования, курс лечения, в результате которого общее состояние несколькоулучшилось (появился аппетит, улучшилось зрение, прошли носовыекровотечения), но желтуха нарастала, моча приобрела тёмно-коричневый цвет,кал обесцвечен. Максимального развития желтуха достигла 3.05.99.Курация больного начата 5.05.99 года.Anamnesis vitae.Первый и единственный ребёнок в семье. Роды срочные, физиологичные. Впсихомоторном развитии от сверстников не отставал. Физическое и умственноеразвитие соответствует полу и возрасту. Удовлетворительно закончил среднююшколу, сейчас успешно учится в колледже.
Перенесённые заболевания в детстве и последующей жизни: эпидемическийпаротит, корь в каком возрасте больной не помнит, часто болел ОРЗ;в 1992 году аппендэктомия.Наследственность не отягощена.Эпидемиологический анамнез.Контакт с инфекционными больными не отрицает, его друг в настоящее времяпроходит лечение в инфекционной больнице по поводу острого вирусногогепатита. За пределы города в течение последнего месяца не выезжал,родственники не приезжали.Гемотрансфузии отрицает.Материально-бытовые условия хорошие. Живёт в отдельной 3-х комнатнойквартире с родителями. Парентеральные вмешательства – систематически принимает наркотики(введение эфедрина внутривенно). Со слов больного последний раз употреблялнаркотик месяц назад. В сентябре 1998 года – протезирование зубов;постоянного полового партнёра не имеет, достаточно регулярно случайныеполовые связи.Выпивает, но говорит, что не злоупотребляет. Курит с 10 лет, так же имеетместо анашакурение.Венерические заболевания, малярию, тифы, туберкулез, сахарный диабет,острый вирусный гепатит отрицает.Аллергологический анамнез.Отягощён – левомицетиновые капли (в виде склерита).Status praesens objectivus.(30-ый день болезни, 10-ый в стационаре.)Осмотр 5.04.99.Температура тела 36, 6(С. Общее состояние больного средней тяжести,обусловленное явлениями интоксикации. Сознание ясное. Контактен. Адекватен.Выражение лица спокойное, осмысленное.Положение активное. Нормостеническоготипа телосложения, пониженного питания. Внешний вид соответствует возрасту.Кожные покровы, желтушные, чистые, без рубцов и сыпи, обычной влажности,тургор кожи сохранён. Подкожно-жировая клетчатка без уплотнений, маловыражена, распределена равномерно. Пальпируются подчелюстные лимфатическиеузлы 1 – 0,8 см в диаметре, паховые до 0,5 – 0,8 см. Безболезненные,мягоэластичные, не спаяны между собой и окружающими тканями, подвижные.Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Слизистаящек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек насыщенножелтые, влажная, чистая. Склеры иктеричны. Язык суховат, обложен серымналетом.Костно-мышечная система: суставы обычной конфигурации, симметричные,движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развитыудовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранён. Активные и пассивныедвижения конечностей в полном объёме. Деформаций конечностей, черепа игрудной клетки не обнаружено.Нервно-психический статус: сознание ясное, речь не изменена, отмечаетсяапатичность, некоторое безразличие к окружающему. Контактен. Адекватен.Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшнойи сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Менингеальные симптомыотрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы внорме.Дыхательная система: ЧДД = 16 в мин. Дыхание через нос, свободное,ритмичное, поверхностное. Тип дыхания - брюшной. Форма грудной клеткиправильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют вакте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат кзадней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Грудная клетка эластичная,безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено. Перкуторныеграницы лёгких в пределах нормы. При аускультации дыхание везикулярное.Хрипов нет.Сердечно-сосудистая система: Пульс 88 ударов в минуту симметричный,ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. ЧСС= пульсу.Сердечный толчок визуально не определяется. Верхушечный толчок пальпируетсяв пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичиной линии,удовлетворительных качеств. Перкуторные границы сердца в пределах нормы.Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены. Патологических шумов нет. АД 120/70 мм рт ст.Пищеварительная система: слизистая ротовой полости тёмно-жёлтого цвета,чистая. Есть кариозные зубы. Язык обложен серым налётом, суховат.Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупоквтянут.Поверхностная пальпация: живот мягкий, чувствительный в эпигастрии,умеренно болезненный в правом подреберье, так же здесь наблюдается мышечнаязащита. Глубокая пальпация: Сигмовидная кишка пальпируется в левойподвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностьюшириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишкапальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, сровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.Нижний край печени острый, ровный, плотноэластичный, чувствительный,выходит из под края реберной дуги на 3 см; Поверхность печени гладкая.Желчный пузырь не пальпируется, положительный симптом Кера, Ортнера, Мюсси-Георгиевского. Селезенка пальпируется в глубине левого подреберья.Перкуссия: размеры печени и селезёнки по Курлову:по правой седнеключичной линии 14 см,по передней срединной линии 10см,по левой реберной дуге 9 см.Размеры печени 14/3х10х9 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя - 11 ребро (расстояние 8 см). Края селезёнки на уровне 10 ребра:задний – задняя подмышечная линия, передний – 2 см кнаружи от переднейподмышечной линией (расстояние 10 см). Размеры селезёнки: 10х8 см.При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в видепериодического урчания и переливания жидкости.Стул 1 раз в день. Кал светлый.Мочевыделительная система: В области поясницы видимых изменений необнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничнойобласти отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.Диурез соответствует норме, моча тёмно-коричневая, цвета пива.Эндокринная система: патологии при осмотре не выявлено.7. Предварительный диагноз.Учитывая цикличность заболевания с инкубационным периодом, продромальнымдлительностью 15 дней, сопровождавшимся астеновегетативным (быстро уставал,даже после небольшой физической нагрузки, постоянно ощущал общую слабость,плохо спал, стал раздражителен, часто болела голова, стал отмечатьухудшение зрения, периодически носовое кровотечение до 4-х раз, небольшогоколичества), диспепсическим (обострились все запахи вокруг, во время едырезкие запахи вызывали отвращение к ней, иногда появлялась тошнота)синдромами, желтушным периодом с синдромом поражения печени и холестазом(желтуха, потемнение мочи, обесцвечивание кала, увеличение размеров печени,до 14х10х9 см по Курлову, с заострённым краем, плотно-эластичнойконсистенции, чувствительным при пальпации, а так же увеличение селезёнкидо размеров 10х8 см по Курлову), принимая во внимание данныеэпидемиологического анамнеза (систематически внутривенно принимаетнаркотики (введение эфедрина), в сентябре 1998 года – протезирование зубов;постоянного полового партнёра не имеет, достаточно регулярно бываютслучайные половые связи. Контакт с больными острым вирусным гепатитом В.Выпивает, курит с 10 лет, так же имеет место анашакурение), результатыисследования объективного статуса (интенсивная желтушность кожи, склер ислизистых; при поверхностной пальпации живота мышечная защита в правомподреберье, чувствительность в эпигастрии, умеренная болезненность в правомподреберье. При глубокой пальпации: край печени острый, ровный,плотноэластичный, чувствительный, выходит из под края реберной дуги на 3см; Желчный пузырь не пальпируется, положительный симптом Кера, Ортнера,Мюсси-Георгиевского. Селезенка пальпируется в глубине левого подреберья.Перкуторно: увеличение печени 14/3х10х9 см и селезёнки 10х8 см. Калсветлый. Моча тёмная.) можно выставить предварительный диагноз: "вирусный гепатит с парентеральным механизмом инфицирования (B,C,D или G),желтушная форма, средней степени тяжести".При объективном обследовании имеются признаки холецистита, что позволяетвынести его в сопутствующий диагноз.План обследования.1. Общий анализ крови.2. Общий анализ мочи3. RW4. АТ к ВИЧ5. Биохимический анализ крови6. Химико-токсикологическое исследование7. Копрологическое исследование8. Анализ мочи по Нечипоренко9. Кровь на группу и резус-фатор10. Диастаза мочи11. Исследование крови на содержание глюкозы и холестерина12. Коагулограмма в динамике13. Кровь на специфические маркеры гепатита (анти- HEV, анти-HAV, анти-HDV, анти-HCV, HBsAg, HBcorAg, HBeAg)14. УЗИ - ЖКТ15. Консультация норкологаРезультаты обследования. . Общий анализ крови 26.04.99 г.|Эритроциты |4,5 х 1012 г/ л ||Гемоглобин |147 г/л ||Цветной показатель |0.97 ||Тромбоциты | ||Лейкоциты |5,6 х 109 г/л ||Базофилы |--- ||Эозинофилы |3 % ||Нейтрофилы : Миэлоц . |--- || Юные |--- || |1 % ||Палочкоядерные | || |45 % ||Сегментоядерные | ||Лимфоциты |47 % (норма 18-40%) ||Моноциты |3 % ||Индекс сдвига |1 ||СОЭ |3 мм/час |Лимфоцитов- 47% В периферической крови выявляется лимфоцитоз,обусловленный вирусным поражением организма.Общий анализ мочи (26.01.99): . Общий анализ мочи 14.04.99 г. Цвет тёмно-жёлтый реакция кислая удельный вес 1014 прозрачность непр. белок нет сахар нетМикроскопия осадка. 1. Желчные пигменты – обнаружены. 2. Эпителиальные клетки > Плоские 0-1-2 в п/з 3. Лейкоциты 1-3-4 в п/з 4. Эритроциты неизменённые 0-1-6 . Исследование на Rh, группу – Rh – отрицательный, группа крови II . . АТ к ВИЧ не обнаружены . Биохимический анализ крови|Число/по|Белок |Билирубин |АлАТ |АсАТ |Тимоловая |Сулемовая | ||казатель|общий |общий |ед. |ед. |проба |проба | || |г/л |мк моль/л |норма |норма до | |Мл | || |норма |норма: |до 40 |40 ед. |Норма до 5|Норма | || |65-85 г/л |до 20 мк |ед. | |ед |1,8-2,5 мл | || | |моль/л | | | | | ||27.04. |74 |179,1 |1626 |1353 |9,9 |1,8 | ||99 |альб-37 |прям-123,30 | | | | | ||7.05.99 |- |184,1 |1255 |843 |13,2 |1,3 | || | |прямой-131 | | | | | ||12.05.99|- |90 |854 |640 |7,9 |1,8 | || | |прямой-53 | | | | | |Протеинограмма (28.04.99):Альбумины -62,1Глобулины- (1-2,5%, (2-7,6%, (-9,8%, (-18,0%Биохимический анализ крови свидетельствует о билирубинэмии, в основном засчёт его прямой фракции, повышении уровня трансаминаз, которые значительноснизились за время пребывания в стационаре; а так же о повышении тимоловойи снижении сулемовой проб по сравнению с нормой. Вирус гепатита поражаетгепатоциты, поэтому данные биохимические показатели характерны дляцитолитического синдрома, так же мезенхимально-воспалительного ихолестатического. . Исследование кала 6.05.99 г.Форма – оформленныйЦвет – светлыйМыла +++Слизь +Яйца глистов не обнаружены . Анализ мочи по Нечипоренко 6.05.99.Лейкоциты 1750Эритроциты 250 . Диастаза мочи 28.04.9916 ед . Заключение о результатах химико-токсикологического исследования (кровь, моча) 28.04.99.Нейролептики - absАлколоиды опия - absБарбитураты - absПроизводные барбит кислоты - absТранквилизаторы - abs Эфедрин, эфедрон - absКокаин - absФосфоорганические соединения ---Тяжёлые металлы --- . Исследование крови 28.04.99.Холестерин 3,1Глюкоза 5,0 . Коагулограмма 29.04.99. ПТИ – 53% I-II фазы - замедленны III фаза - ускорена IV – замедленна6.05.99. ПТИ – 56% I – II фазы - в норме III – ускорена IV – в норме . Специфические маркеры вирусного гепатита (исследование крови)27.04.99.анти- HEV – сум – “отриц”анти-HAV IgM – «отриц»анти-HDV – сум – “отриц”анти-HCV – сум – “отриц”HbsAg – обнаруженIgG, IgM к HbcorAg – обнаруженыIgM к HВеAg - обнаружены . 26.04.99 RW (-)отрицательный . УЗИ – ЖКТ 28.04.99.Печень увеличена, неоднородна, умеренной эхогенности.122х54/55, воротная вена – 8, холедох – N, желчные протоки умереннорасширенны, желчный пузырь сокращён, стенки уплотнены 8 мм, прсвет – N.Поджелудочная железа – N (7 – 122 мм)Заключение: хронический гепатит. Признаки внутрипечёночного холестаза.Острый холецистит. 7.05.99.УЗИ – ЖКТ (желчный пузырь)Размеры 63х20, стенки уплотнены до 5 мм, просвет – N.Заключение: эхо признаки холецистита.28.04.99.Консультация норколога.Со слов, в/в вводит эфедрин. Наркотизацию начал 2 месяца назад.Наркотизировался 3-4 раза в неделю по 15,0.Последняя наркотизация 3 недели назад. Вливания многократные (в один день)отрицает. Зависимость сформирована.Объективно: синдром хронической интоксикации.Диагноз: Эфедриновая наркомания I степени.Рекомендации: наблюдение нарколога.Дифференциальный диагноз.Весь симптомокомплекс у данного больного позволяет поставить нам диагнозвирусного гепатита с парэнтеральным механизмом передачи. Но для постановкиокончательного диагноза требуется проведение дифференциальной диагностикимежду сходными заболеваниями, как инфекционными ( вирусный гепатит А,желтушные формы лептоспироза), так и неинфекционными (механическая желтуха и др).Так же необходимо исключить вирусный гепатит А. При нём так же имеетсяцикличность заболевания, желтуха, но но начало острое и с выраженнымсиндромом интоксикации: в виде тошноты, рвоты, отсутствия аппетита,кратковременного павышения температуры, а у нашего больного начало болеепостепенное все симптомы менее выражены: тошнота не постоянная, аппетитнесколько снижен, рвоты не было, температура повышалась в течение двух дней(23.04.99 и 24.04.99 – уже в желтушный период до 37,0 С0), к которому вдальнейшем присоединяется синдром поражения печени с холестазом (желтуха,тёмная моча, обсчвеченный кал, увелечение размеров всей печени), у нашегобольного, так же наблюдались все эти симтомы, но единственно больше былаувеличена левая доля печени. Улучшение состояния больного с появлениемжелтухи, что противоречит состоянию нашего больного, у него с появлениемжелтухи симтомы усугубились. Преджелтушный период часто по гриппоподобномутипу длительностью приблизительно 6 дней, у данного больного длительностьсоставила 15 дней и не была грипподобной; важное значение имеетэипидемиологический анамнез: механизм передачи вируса гепатита А -фекально- оральный, так же важно отметить различие в инкубационнм периоде,который при вирусном гепатите А в среднем равен 1 месяцу - больной жеживёт в хороших бытовых условиях, правила личной гигиены соблюдает и за 1,5месяца до заболевания контакта с больными вирусным гепатитом А не было,тогда как контакт с больными вирусным гепатитом В – был, так же важно, точто больной внутривенно вводит наркотики (эфедрин), было протезированиезубов в сентябре 1998 года и имеет частые случайные половые связи, всё этосразу наводит на мысль о парентеральном механизме инфицирования. Основноезначение в дифференциальной диагностике имеет обнаружение специфическихмаркеров: анти-HAV IgM – «отриц», и обнаружены HbsAg+, HBc – Ag+, HBe -Ag+, анти-HBcor сум – обнаружены, Ат к Hbe Ig M – обнаруж. Что позволяетокончательно отвергнуть предположение о вирусном гепатите А, и подтверждаетналичие вирусного гепатита В.Проведем дифференциацию между вирусным гепатитом и желтушной формойлептоспироза, так как при этих заболеваниях выявляется желтуха, болезненнаяувеличенная печень, высокая билирубинэмия. Но для лептоспироза важны данныеэпидимиологического анамнеза: купание в загрязненных водоемах, контакт сживотными где-то за 30 дней до заболевания, что больной отрицает. У него вэпидимиологическом анамнезе обращает на себя внимание систематическоевнутривенное введение эфедрина, в сентябре 1998 года – протезированиезубов; случайные половые связи. Контакт с больными острым вируснымгепатитом В, курение, так же анашакурение, беспорядочные половые связи.Различны и преджелтушные периоды. При лептоспирозе токсические проявлениявыражены ярче и имеют особенности: больные жалуются на высокую температурутела, сильную головную боль, большую слабость; очень характерно - миалгии,особенно икроножных мышц; заболевание начинается остро, при этом могутвыявляется герпетические высыпания, полиморфная сыпь, увеличениелимфатических узлов, у Осмоловского – токсические явления были менеевыражены, высокой температуры вообще не было, заболевание началось неостро, миалгий не было, сыпи, увеличения лимфоузлов так же не было,выявляются более астенические симптомы (обострение запахов, снижениеаппетита, нарушение аккомодации).С возникновением желтухи симптомыинтоксикации при лептоспирозе уменьшаются, у данного больного наоборот –все симптомы усугубились, появились новые жалобы: постоянную тошноту,усилилась общая слабость, ещё больше снизился аппетит. Но при лептоспирозев желтушном периоде мы можем выявлять геморрагии и поражение почек (анурию,болезненность в поясничной области, протеинурию, азотэмию), чего мы нет убольного. Окончательно отдеффиринцировать эти заболевания позволятлабораторные методы. При лептоспирозе в крови определяется нейтрофильныйлейкоцитоз и ускоренная СОЭ. Очень важны биохимические показатели: привысоком уровне билирубина при лептоспирозе умеренно повышена активностьАлАТ и АсАТ, в отличии от лабораторных анализов данного больного. Прилептоспирозе же наблюдается повышение активности щелочной фосфотазы,небольшое снижение протромбинового индекса, белково-осадочные пробы обычноне изменяются. У больного высокая активность АлАТ при высоком уровнебилирубина, изменены белковоосадочные пробы, что дает еще один "плюс" впользу вирусного гепатита. И, наконец, лабораторные исследования,направленные на выявление возбудителя (бактериологический, серологический)дают выявление у больного HbsAg+, HBc – Ag+, HBe - Ag+, анти-HBcor сум –обнаружены, Ат к Hbe Ig M - обнаруж что позволяет окончательно поставитьдиагноз вирусного гепатита В и исключить лептоспироз.Трудна дифференциальная диагностика у данного больного вирусного гепатита имеханических желтух, так как начало заболевания постепенное, без выраженныхсимптомов интоксикации, имела место желтуха, потемнение мочи, высокийуровень общего билирубина, что характерно для обоих заболеваний.Механическая желтуха развивается в результате частичной или полнойнепроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник.Она чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденальногососочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей. Вотличии от гепатита для механической желтухи не характерен особенныйэпидемиологический анамнез. Заболевания развиваются постепенно, но уданного больного наблюдалась цикличность (преджелтушный период, желтуха), адля механической желтухи - медленное, прогрессирующее нарастание симптомов.При механической желтухе боль будет иметь более выраженный, интесивный,нестерпимый характер, тогда как у нашего больного боли периодические, неинтенсивные, терпимые.Так при подпеченочной желтухе кожный покровприобретает желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящиепути опухолях - характерный землистый оттенок. При очень длительноймеханической желтухе кожный покров приобретает черновато-бронзовую окраску.У данного больного цвет кожи желтый с шафрановым оттенком, меняется толькоего интенсивность. У данного больного отмечалась желтуха в сочетании сбледностью кожных покровов. Кожный зуд при механических желтухах выражен, убольного он так же наблюдался. Печень при обтурационных желтухах чаще неувеличена, безболезненная и эластической консистенции. У больного онаувеличена (на момент поступления-25.04.99 выступала на 3 см из под краярёберной дуги), чувствительная, плотноэластическая. В анализе кровиотмечают увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании схолелитиазом). Трансаминазы повышены очень незначительно при механическойжелтухи, а вот активность щелочной фосфатазы увеличена в несколько раз,белково-осадочные пробы не изменены. У больного наоборот. Решающими вдифференциальной диагностики этих заболеваний будут инструментальные методы(для подтверждения механической желтухи) и серологические (дляподтверждения вирусного гепатита и его идентификации). Данные за поражениепаренхимы печени и нахождение HbsAg+, HBc – Ag+, HBe - Ag+, анти-HBcor сум– обнаружены, Ат к Hbe Ig M - обнаруж позволяет отвергнуть механическуюжелтуху у данного больного. Обоснование клинического диагноза.Учитывая данные предварительного, дифференциального диагноза, данныелабораторного исследования с цитолитическим синдромом (увеличениеактивности АЛТ до 1626 и АСТ до 1353), мезенхимально-воспалительнымсиндромом (повышение тимоловой пробы и снижение сулемовой пробы до 13,2 и1,3 соответственно) и синдромом холестаза (увеличение общего биллирубинадо184,1 за счёт прямой фракции 131), а так же учитывая обнаружениеспецифических маркеров вирусного гепатита (HbsAg+, HBc – Ag+, HBe - Ag+,анти-HBcor сум – обнаружены, Ат к Hbe Ig M – обнаруж) можно поставитьдиагноз: Острый вирусный гепатит В (HBs – Ag+, HBc – Ag+, HBe - Ag+, анти-HBcor сум – обнаружены, Ат к Hbe Ig M - обнаруж). Желтушная форма. Среднейстепени тяжести. План лечения.1. Базисная терапия А) режим щадящий с ограничением двигательной активности, постельный Б) лечебное питание – стол №5 по Певзнеру.2. Лекарственная терапия. А) дезинтоксикационная терапия (гемодез, 5% раствор глюкозы сдобавлением солей калия, полионные буферные растворы («Трисоль», «Ацесоль»,«Квартосоль»), реополиглюкин, препараты плазмы).3. витоминотерапия (А, В, С, Е)4. гепатопротекторы (эссенциале форте, калия оротат и др)5. ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал)6. адсорбенты желчных кислот7. ферментные препараты8. кокарбоксилаза, метилурацил, токоферол – для коррекции метаболизма и энергетики гепатоцитов9. антибиотикотерапия (для лечения сопутствующего острого холецистита) – ам пицилин – 1,0 4 раза в день в/м в течение 10 дней.10.спазмолитические средства (папаверин, трентал и др.) Дневник.|Дата |Состояние больного |Назначения | ||6.04.99. |Состояние средней тяжести, сознание |Режим постельный | ||t=36,70 |ясное. |диета №5 | ||Ps=80 |Жалобы: на общую слабость, головную |папаверин 2мл х 2раза в | ||АД 120/70 мм|боль, бессонницу по ночам, тошноту, |день в/м | ||рт |снижение аппетита, кожный зуд. Так же|S. Glucosae 5% - 400 мг | ||ЧДД=17в’ |на чувство тяжести в эпигастральной |Инсулин 4 ед | || |области и правом подреберье, особенно|S. KCl 4% - 30 мл | || |после еды. |Трентал 5 мл 1 раз в день| || |Кожные покровы тёмно-жёлтого цвета, |+ 200 мл NaCl 0,9% в/в | || |нормальной влажности, склеры |Контрикал 40 тыс. ед. | || |иктеричны, язык суховат, у корня |Полифепан 1 ст ложка х 3 | || |обложен серым налётом |раза в день | || |Тоны сердца ясные, ритмичные, |Панкреатин 1т х 3р. в | || |патологических шумов нет. |день | || |Дыхание везикулярное. |Политвитамины 1т х 3 раза| || |При поверхностной пальпации живота- | | || |живот мягкий, умеренно болезненный в | | || |правом подреберье, при глубокой | | || |пальпации печень тугоэластической | | || |консистенции, чувствительна, | | || |выступает на 3 см из-под рёберной | | || |дуги. Размеры печени по Курлову- | | || |14/3х10х9 см; селезёнки – 10х8. | | || |Отёков нет, диурез сохранён, моча | | || |тёмная, стул 1 раз в день, кал | | || |светлый, оформленный. | | ||8.04.99. |Состояние удовлетворительное, |Режим постельный | ||t=36,60 |сознание ясное. |диета №5 | ||Ps=68 |Жалобы: на общую слабость, головную |СЗП в/в 300 мл | ||АД 125/70 мм|боль, тошноту, кожный зуд. Так же на |50 мг преднизолона и | ||рт |чувство тяжести в эпигастральной |отключить систему | ||ЧДД=16в’ |области и правом подреберье, особенно|папаверин 2мл х 2раза в | || |после еды. |день в/м | || |Кожные покровы тёмно-жёлтого цвета, | | || |нормальной влажности, склеры |Трентал 5 мл 1 раз в день| || |иктеричны, язык влажный, у корня |+ 200 мл NaCl 0,9% в/в | || |обложен серым налётом |Гемодез – 400 мг | || |Тоны сердца ясные, ритмичные, |Контрикал 40 тыс. ЕД | || |патологических шумов нет. |Полифепан 1 ст ложка х 3 | || |Дыхание везикулярное. |раза в день | || |При поверхностной пальпации живота- |Панкреатин 1т х 3р. в | || |живот мягкий, умеренно болезненный в |день | || |правом подреберье, при глубокой |Политвитамины 1т х 3 раза| || |пальпации печень тугоэластической | | || |консистенции, чувствительна, | | || |выступает на 3 см из-под рёберной | | || |дуги. Размеры печени по Курлову- | | || |14/3х10х9 см; селезёнки – 10х8. | | || |Отёков нет, диурез сохранён, моча | | || |тёмная, стул 1 раз в день, кал | | || |светлый, оформленный. | | ||10.04.99. |Состояние удовлетворительное, |Режим постельный ||t=36,60 |сознание ясное. |диета №5 ||Ps=66 |Жалобы: на общую слабость, головную |NaCl 0,9% 200 ml + ||АД 120/65 мм|боль, кожный зуд. Так же на чувство |цитохром С 10 мг ||рт |тяжести в эпигастральной области и |Контрикал 40 тыс. ЕД ||ЧДД=16в’ |правом подреберье, особенно после |Папаверин 2% - 2 мл в/м 2|| |еды. |раза в день || |Кожные покровы жёлтого цвета, |Р. Рингера 400 мг || |нормальной влажности, склеры |Эуфиллин 2,4% - 10 мг || |иктеричны, язык влажный, у корня |Политвитамины 1т х 3 раза|| |обложен желтоватым налётом | || |Тоны сердца ясные, ритмичные, |Мезим-форте 1т х 3 раза || |патологических шумов нет. |Полифепан 1 ст ложка х 3 || |Дыхание везикулярное. |раза в день || |При поверхностной пальпации живота- | || |живот мягкий, умеренно болезненный в | || |правом подреберье, при глубокой | || |пальпации печень тугоэластической | || |консистенции, чувствительна, | || |выступает на 2,5 см из-под рёберной | || |дуги. Размеры печени по Курлову- | || |13,5/2,5х10х9 см; селезёнки – 10х8. | || |Диурез в норме, моча тёмная, стул 1 | || |раз в день, кал светлый, оформленный.| ||12.04.99. |Состояние удовлетворительное, |Режим постельный ||t=36,70 |сознание ясное. |диета №5 ||Ps=70 |Жалобы: слабость, кожный зуд. Так же |Контрикал 40 тыс. ЕД ||АД 125/70 мм|на чувство тяжести в эпигастральной |S. Glucosi 3% - 800,0 ||рт |области и правом подреберье, особенно|S.NaCl 4% - 30,0 ||ЧДД=16в’ |после еды. |MgSO4 25% - 10,0 || |Кожные покровы жёлтого цвета, |Инсулин 6 ед || |нормальной влажности, склеры |Папаверин 2% - 2 мл в/м 2|| |иктеричны, язык влажный, у корня |раза в день || |обложен желтоватым налётом |Эссенциале-форте по 2 || |Тоны сердца ясные, ритмичные, |капсулы 3 раза в день || |патологических шумов нет. |Политвитамины 1т х 3 раза|| |Дыхание везикулярное. | || |При поверхностной пальпации живота- |Мезим-форте 1т х 3 раза || |живот мягкий, умеренно болезненный в |Полифепан 1 ст ложка х 3 || |правом подреберье, при глубокой |раза в день || |пальпации печень тугоэластической | || |консистенции, чувствительна, | || |выступает на 2 см из-под рёберной | || |дуги. Размеры печени по Курлову- | || |13/2х10х9 см; селезёнки –9,5х8. | || |Диурез в норме, моча тёмная, стул 1 | || |раз в день, кал окрашен, оформленный.| ||14.04.99. |Состояние удовлетворительное, |Режим постельный ||t=36,6 0 |сознание ясное. |диета №5 ||Ps=70 |Жалобы: слабость. |Контрикал 40 тыс. ЕД ||АД 120/70 мм|Кожные покровы туловища и конечностей|Глюкоза 5% - 400 ||рт |телесного цвета, нормальной |Инсулин 4 ед ||ЧДД=17в’ |влажности, кожа лица ещё имеет |S. KCl 4% - 30 мг || |незначительный желушный оттенок |Р. Рингера – 400 мг || |склеры субиктеричны, язык влажный, у |Эуфиллин 2,4% - 2 мг || |корня обложен желтоватым налётом |Эссенциале-форте по 2 || |Тоны сердца ясные, ритмичные, |капсулы 3 раза в день || |патологических шумов нет. |Политвитамины 1т х 3 раза|| |Дыхание везикулярное. | || |При поверхностной пальпации живота- |Мезим-форте 1т х 3 раза || |живот мягкий, безболезненный, при |Полифепан 1 ст ложка х 3 || |глубокой пальпации печень |раза в день || |тугоэластической консистенции, | || |безболезненна, выступает на 2 см | || |из-под рёберной дуги. Размеры печени| || |по Курлову- 13/2х10х9 см; селезёнки | || |–8,5х7. | || |Диурез в норме, моча светло-жёлтая, | || |стул 1 раз в день, кал тёмный, | || |оформленный. | | Эпикриз. Больной Осмоловский Юрий Семёнович поступил 25.05.99. в ГИБ. Наосновании жалоб:на общую слабость, раздражительность, головную боль,бессонницу по ночам, тошноту, обострение всех запахов, значительноеснижение аппетита, пожелтение кожи лица, туловища и склер, кожный зуд. Также на чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье,особенно после еды, эпидемиологического анамнеза, лабораторно-инструментального исследования был поставлен окончательный диагноз: острыйвирусный гепатит В (HBs – Ag+, HBc – Ag+, HBe - Ag+, анти-HBcor сум –обнаружены, Ат к Hbe Ig M - обнаруж). Желтушная форма. Средней степенитяжести. Было назначено лечение, в результате которого состояниезначительно улучшилось: появился аппетит, прошёл зуд, несколько спалажелтушность, прошла тяжесть в правом подреберье, сон стал спокойным иглубоким; улучшились лабораторные показатели (снизился цитолитический АЛТ –854(при поступлении – 1626), АСТ – 640 (при поступлении – 1353),мезенхимально-воспалительный ( тимоловая 7,9 (13,2), сулемовая 1,8 (1,3) ихолестатический ( общий биллирубин 90, прямой 53 (при поступлении 184,1,прямой 131). Наблюдается положительная динамика, следовательнорекомендовано продолжить назначенное лечение. Наблюдение за больнымпрекращено в связи с окончанием курации. Прогноз. Для здоровья – неблагоприятный, учитывая тяжесть протеканиязаболевания, а так же образ жизни больного. Для жизни – сомнительный..




Похожие:

История болезни Инфекционные болезни (острый гепатит В) iconИстория болезни Инфекционные болезни (хронический вирусный гепатит)

История болезни Инфекционные болезни (острый гепатит В) iconИстория болезни Инфекционные болезни (буллезно-геморрагическая рожа)

История болезни Инфекционные болезни (острый гепатит В) iconИстория болезни Инфекционные болезни (острая дизентерия)

История болезни Инфекционные болезни (острый гепатит В) iconОстрый аппендицит и острый панкреатит у вич-инфицированных больных 14. 01. 17 хирургия 14. 01. 09 инфекционные болезни
Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико–стоматологический...
История болезни Инфекционные болезни (острый гепатит В) iconПричины школьной неуспеваемости и пути её преодоления. Причины школьной неуспеваемости
Физиологические факторы (болезни верхних дыхательных путей, инфекционные болезни, болезни нервной системы, общая слабость здоровья,...
История болезни Инфекционные болезни (острый гепатит В) iconВирусный гепатит а (история болезни)

История болезни Инфекционные болезни (острый гепатит В) iconБолезни, передающиеся половым путем (бппп), и инфекционные болезни половых органов
...
История болезни Инфекционные болезни (острый гепатит В) iconБолезни, передающиеся половым путем (бппп), и инфекционные болезни половых органов
...
История болезни Инфекционные болезни (острый гепатит В) iconИстория болезни по инфекционным болезням, диагноз Гепатит B

История болезни Инфекционные болезни (острый гепатит В) iconПолезный завтрак очень важен для подрастающего поколения
Если вы питаетесь правильно, то вас никогда не будут тревожить такие болезни как болезни крови и кроветворных органов болезни эндокринной...
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©rushkolnik.ru 2000-2015
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы