История болезни терапия (ибс, постинфарктный кардиосклероз) icon

История болезни терапия (ибс, постинфарктный кардиосклероз)



НазваниеИстория болезни терапия (ибс, постинфарктный кардиосклероз)
Дата конвертации11.08.2012
Размер208.93 Kb.
ТипРеферат
История болезни - терапия (ИБС, постинфарктный кардиосклероз)


ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬФамилия: xИмя: xОтчество: xПол: мужскойВозраст: 66 летСоциальный статус: пенсионерДомашний адрес:Дата поступления: 21 апреля 1998 года, 2130Порядок поступления: экстренный (по «Скорой помощи»)Диагноз направления: ИБС, прогрессирующая стенокардияКлинический диагноз:основное заболеваниеИБС, постинфарктный кардиосклероз (от января 1997 года, поражение заднейстенки левого желудочка), прогрессирующая стенокардия напряжения, синусоваяаритмия, недостаточность кровообращения 1 степени.фоновая патологияГипертоническая болезнь II стадии? Симптоматическая почечная артериальнаягипертензия?сопутствующие заболеванияМочекаменная болезнь в стадии обострения. ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИБоли за грудиной давящего, сжимающего характера, возникающие приступами.Приступы боли постепенно нарастают по продолжительности и силе, затем больбыстро проходит. Провоцирует приступы незначительная физическая нагрузка,нитроглицерином они не купируются. Боли уменьшаются при принятиивертикального положения (сидя, стоя).Приступы боли сопровождаются ощущениемтревоги, страхом смерти. После приступа больной чувствует слабость,разбитость, отсутствует аппетит. Продолжительность приступа – от 5 до 15минут.Ощущение перебоев в работе сердца, возникающее во время приступов боли загрудиной.Головная боль распирающего характера, возникающая после приеманитроглицерина.Одышка с затруднением вдоха, возникает после физической нагрузки и во времяприступа. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИСчитает себя больным со 2 января 1997 года, когда в состоянии алкогольногоопьянения впервые почувствовал острые боли за грудиной, которыесопровождались ощущением перебоев в работе сердца («замирания»), чувствомтревоги. Приступы боли возникали до 10 раз за сутки, никакими лекарствамибольной их не купировал и к врачам не обращался. 4 января больной обратилсяс этими жалобами в поликлинику к участковому терапевту, была сделана ЭКГ,на которой обнаружились (со слов больного) признаки предынфарктногосостояния. В поликлинику была вызвана бригада «скорой помощи» и больной былдоставлен в железнодорожную больницу. От госпитализации отказался. Былиназначены препараты (сустак), эффекта от лечения не было. Через 4 дня (8января) состояние ухудшилось: появились очень резкие, «кинжальные» боли загрудиной, которые не купировались нитроглицерином. Больной вновь обратилсяк участковому терапевту, по «скорой помощи» из поликлиники был доставлен вклиники СГМУ с диагнозом «инфаркт миокарда». Лечился в стационаре 1 месяц,затем 2 месяца амбулаторно, терапия проводилась гепарином, нитроглицерином,коринфаром, аспирином. После выписки было рекомендовано постоянноеприменение капотена и анаприлина по Ѕ таблетки утром и вечером.Рекомендации больной соблюдал.Весной и летом 1997 года приступы болей за грудиной возникали редко: нечаще 1-2 раз в месяц.
Провоцировала их умеренная физическая нагрузка (послеперенесенного инфаркта больной резко ограничил свою физическую активность):например, поднятие груза более 10 кг, ходьба более чем на 100-150 м.Осенью 1997 года приступы стали учащаться, количество их доходило до 3-4раз в сутки, они стали более продолжительнее по времени и болееинтенсивными, стали возникать после меньшей, чем раньше, физическойнагрузки. Для купирования приступов больной ничего не принимал.18 апреля 1998 года приступы боли значительно участились (без видимойпричины), их количество достигло 10-15 раз за сутки. Боль стала болееинтенсивной, сопровождалась ощущением перебоев в работе сердца, тревогой,страхом смерти. Приступы провоцировались минимальной физической нагрузкой(вставание с постели, разговор). Для купирования боли больной сталпринимать нитроглицерин, который снимал приступ на 2-3 часа.С каждым днем состояние ухудшалось, приступы учащались и удлинялись,нитроглицерин перестал оказывать действие.21 апреля утром больной проснулся от боли за грудиной, принял 7 таблетокнитроглицерина, но приступ не купировался. В течение дня больной принял еще8 таблеток, состояние не улучшалось. Появилась головная боль, тошнота. В20.00 больной вызвал бригаду «скорой помощи» и был доставлен втерапевтическое отделение 3 городской клинической больницы. АНАМНЕЗ ЖИЗНИТравмы и операции в анамнезе больной отрицает.В возрасте 27 лет была обнаружена большая язва ДПК, которая затемосложнилась кровотечением. От операции больной отказался, лечилсяконсервативно, язва зарубцевалась. В 1992 году была диагностирована язважелудка, назначено консервативное лечение, достигнута полная ремиссия.Примерно с 40 лет страдает периодическим повышением артериального давлениядо 160-180/100 мм рт ст. Проявляется это головной болью, общимнедомоганием.20 лет назад больной перенес несколько приступов почечной колики, былгоспитализирован, на рентгенограмме был обнаружен камень в левой почке,предложено оперативное лечение. От операции больной отказался, лечилсяконсервативно и примерно через 3 недели от начала заболевания камень вышелсамостоятельно. Повторная рентгенограмма почек не выполнена.Курил 48 лет, бросил в 1992 году.Непереносимость лекарственных средств и пищевую аллергию отрицает. СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗТуберкулез, рак, нервные, психические, венерические заболевания в родуотрицает.Родная сестра больного страдала врожденным пороком сердца (каким-больнойуточнить не может), от которого и умерла на 9 месяце беременности в 27 лет. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕРост : 168 смВес : 70 кгОбщее состояние : удовлетворительноеСознание : ясноеПоложение: активноеТип телосложения : гиперстеническийВыражение лица: обычноеКожные покровыКожа бледная, сухая, на многих участках отмечается шелушение. Имеетсягиперкератоз локтей. Эластичность кожи снижена.Видимые слизистые оболочкиЗадняя стенка глотки слегка гиперемирована , болей в горле и налетовнет .Подкожная жировая клетчаткаРазвитие подкожного жирового слоя избыточное, особенно на животе.Костная системаКости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей неимеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии,очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации ,кожа над ними нормальной температуры и влажности . Обнаруженоискривление позвоночника вправо в грудном отделе. Поясничный лордозсглажен .Мышечная системаПальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная, тонус сохранен . Активные движения в полном объеме .Мышцы брюшного пресса ослаблены.Лимфатические узлыПальпируются следующие группы лимфатических узлов: заушные,подчелюстные, подмышечные, паховые справа. Остальные группы лимфатическихузлов не пальпируются . Пальпируемые группы лимфоузлов безболезненны ,эластичны , не спаяны с окружающей клетчаткой .Дыхательная системаНосовые ходы свободны, отделяемого из носа нет.Деформаций грудной клетки нет.Эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание насимметричных участках проводится одинаково.При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высотастояния верхушек легких спереди - 3.5 см от ключицы справа и слева.Поля Кренига справа - 6 см , слева - 5.5. см .При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних,боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый -ясный, легочной.Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Бронхофониясохранена. Хрипов , крепитации и шума трения плевры не прослушивается.Сердечно-сосудистая системаПри осмотре "сердечный горб" не определяется. Пульсации сосудов невидно.Верхушечный толчок определяется на 1 см кнаружи от срединноключичнойлинии в 5 межреберье слева. Верхушечный толчок разлитой, достаточнойсилы, совпадает с пульсовой волной.На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется.Границы тупости сердца:| |слева |сверху |справа ||относительной |на 1 см кнаружи от |3 межреберье |на 1 см кнаружи || |срединноключичной |слева |от правого || |линии слева | |края грудины ||абсолютной | |4 межреберье |по левому краю|| | |слева |грудины |Тоны сердца приглушены. Ритм правильный.I тон громче на верхушке сердца, II тон - на основании сердца.АД – 140/100 мм рт ст.Пульс 68 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения.Эластичность стенки сосуда сохранена. Дефицита пульса нет .Органы желудочно-кишечного трактаЯзык влажный, обложен белым налетом, по краям языка имеются отпечаткизубовЗубы желтоватого цвета, дефектов зубного ряда и признаков кариеса неотмечено. Десны розовые, умеренно влажные, выводные протоки слюнных железне гиперемированы. Зев гиперемирован, миндалины не выступают за краянебных дужек.Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено. Время прохожденияжидкости по пищеводу - 9 секунд.При осмотре живот правильной формы, не выступает за края реберных дуг,хотя имеется увеличение его объема за счет подкожной жировой клетчатки,подкожные вены не расширены, кожа бледная, сухая.Поверхностная пальпация кишечника безболезненна за исключением правойподреберной области.Глубокая пальпация отделов кишечника безболезненна .При аускультации над кишечником выслушивается звук перистальтики .Пальпация точек тела и хвоста поджелудочной железы безболезненна.Симптомы желчного пузыря отрицательны .Стул регулярный, оформленный, безболезненный, окраска его темная.Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги.Размеры печени по Курлову: 10х10х8 см.Мочеполовая системаПочки не пальпируются. Пальпация средней и нижней мочеточниковыхточек безболезненна . Мочевой пузырь пальпируется сразу надлобковым сочленением в виде округлого безболезненного образованиятугоэластической консистенции. Симптом поколачивания отрицателен собеих сторон.Мочеиспускание регулярное, безболезненное. ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗАОсновным синдромом, выявленным у данного больного, является синдромзагрудинных болей (стенокардитический). Он проявляется у больногоприступами давящей, сжимающей боли за грудиной, не имеющей иррадиации,возникающей после минимальной физической нагрузки, длящейся от 3 до 10минут. Приступы сопровождаются чувством тревоги, страхом смерти, ощущениямиперебоев в работе сердца, его «замирания».Практически все вышеперечисленные признаки являются достоверными признакамистенокардии напряжения (по Василенко), за исключением отсутствия иррадиацииболей.За последние 10 дней количество приступов боли значительно возросло (до 10в сутки), тяжесть их также увеличилась. Снизилась толерантность к обычнойфизической нагрузке: приступы стала вызывать меньшая, чем раньше, степеньнагрузки. Появились ночные боли, эффективность нитроглицерина прикупировании болевых приступов значительно снизилась.Все эти факты заставляют предположить существование у больногопрогрессирующей стенокардии напряжения.В анамнезе у больного имеется перенесенный в январе 1997 года инфарктмиокарда.Ощущение перебоев в работе сердца, возникающее у больного во времяприступов, характерно для преходящих нарушений ритма, чаще экстрасистолий,которые могут сопровождать приступы стенокардии.Жалобы больного на одышку, возникающую при физической нагрузке и во времяприступа загрудинной боли, а также расширение левой границы сердца можнорасценить как недостаточность кровообращения 1 (начальной) стадии.Имеющие место эпизоды повышения артериального давления до 160-180/100-110мм рт ст в сочетании с расширением левой границы сердца заставляютпредположить наличие гипертонической болезни, предположительно II стадии.Кроме того, 27 апреля больной предъявил жалобы на возникшие наканунеинтенсивные колющие боли в поясничной области, больше слева, с иррадиациейв левую лопатку и плечо. Со слов больного, при перенесенном им 20 лет назадприступе почечной колики боли были такими же. Симптом поколачиванияположителен с обеих сторон, больше слева.Так как больному 20 лет назад был поставлен диагноз мочекаменной болезни, ис тех пор обследования мочевыделительной системы он не проходил, возможнопредположение об обострении мочекаменной болезни. Необходимо лабораторное иинструментальное исследование для выяснения причин беспокоящих больногоболей. Наличие у больного хронической патологии почек может объяснить иповышение артериального давления (возможно, это симптоматическая почечнаягипертензия). Для дифференциальной диагностики этих состояний необходимопровести ряд дополнительных исследований.Таким образом, предварительный диагноз:Основной:Ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз (от января 1997года), прогрессирующая стенокардия напряжения, аритмия (экстрасистолия?),недостаточность кровообращения 1 стадии.Фоновое заболевание:Гипертоническая болезнь II стадии? Симптоматическая почечная артериальнаягипертензия?Сопутствующее заболевание:Мочекаменная болезнь в стадии обострения ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ1.ЭКГ в динамике: для диагностики нарушений ритма и контроля за степеньюишемических нарушений миокарда (оценка эффективности проводимого лечения).Необходимо также выяснить локализацию постинфарктного рубца, подтвердитьналичие гипертрофии левого желудочка.2.УЗИ сердца: для выявления участка гипокинеза после инфаркта, гипертрофиилевого желудочка.3.ОАК: для оценки показателей СОЭ и лейкоцитов (повышение этих показателейбудет подтверждением обострения мочекаменной болезни).4.ОАМ: для выявления солей, почечного эпителия в моче, микрогематурии,пиурии, что подтверждает обострение мочекаменной болезни.5.Анализ мочи по Нечипоренко: для выявления патологического мочевого осадка(эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, эпителия).6.УЗИ почек: для выявления эхоконтрастных камней, оценки состояния чашечно-лоханочной системы.7.Внутривенная контрастная урография: показана, если предыдущий метод недаст результата.8.Исследование глазного дна: для выявления сосудистых изменений,свойственных гипертонической болезни и для уточнения ее стадии.9.Биохимическое исследование крови: АЛТ, АСТ (для исключения некротическихпроцессов в миокарде), холестерин, (-липопротеиды, (для подтвержденияналичия атеросклероза, который может быть причиной развития ишемическойболезни сердца), сахар крови, креатинин, мочевина (для подтвержденияналичия хронического заболевания почек).10.Рентгенограмма грудной клетки: для подтверждения гипертрофии левогожелудочка и выявления признаков атеросклероза аорты. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙЭКГ. 21.04. 2240.Ритм синусовый, правильный, ЧСС-77 уд/мин.R-R 0.78 с PQ 0.15 сQRS 0.08 с P 0.10 сЭлектрическая ось сердца отклонена влево, имеется поворот сердца противчасовой стрелки (переходная зона смещена в V1-V2). Позиция сердцагоризонтальная.Помимо косвенных, имеется прямой признак гипертрофии левого желудочка: R вV5 -V6 больше 25 мм (26 и 27 мм соответственно). В 5 и 6 грудныхотведениях зубец Т отрицательный, что свидетельствует о наличиисистолической перегрузки левого желудочка, либо об ишемических изменениях вбоковой его стенке.Есть признаки рубцовых изменений в миокарде задней стенки левого желудочка: в 3 стандартном и в аVF отведениях имеется только патологический зубец Q,зубца R нет совсем, следовательно, перенесенный инфаркт былтрансмуральным. Сегмент ST находится на изолинии, зубец T положителен.Имеется нарушение внутрижелудочковой проводимости в виде неполной блокадыпередней ветви левой ножки пучка Гиса.ЭКГ. 22.04.Ритм синусовый, неправильный, ЧСС колеблется от 65 до 78 уд/мин.R-R от 0.92 до 0.76 с PQ 0.18 сQRS 0.08 с Р 0.10 сПризнаки гипертрофии левого желудочка и рубцовые изменения на заднейстенке сохраняются. Кроме того, появились признаки ухудшения коронарногокровообращения в задней стенке левого желудочка: в 3 стандартном и в аVFотведениях появился отрицательный зубец Т и снижение сегмента ST нижеизолинии на 1-2 мм. Электрокардиограмма снята в момент приступа загрудиннойболи.ЭКГ. 24.04.Ритм синусовый, правильный, ЧСС 66 уд/мин.R-R 0.91 сP 0.10 сPQ 0.17 сQRS 0.10 сПо сравнению с ЭКГ от 22 апреля признаки нарушения кровоснабжения заднейстенки левого желудочка исчезли: в 3 стандартном и аVF отведениях сегментST вышел на изолинию, зубец Т стал положительным.Признаки гипертрофии левого желудочка сохраняются, но явлений перегрузкинет: в 5 и 6 грудных отведениях зубец Т положителен, сегмент ST наизолинии.УЗИ сердца. 26.04.Заключение: атеросклероз аорты, гипертрофия левого желудочка, дилатация ирубцовые изменения задней стенки левого желудочка с умеренным гипокинезом.Рентгенограмма органов грудной клетки. 21.04.Заключение: инфильтративных изменений легочной ткани не выявлено. Корнилегких структурны, в них – крупные кальцинаты.Конфигурация сердца сохранена, контуры диафрагмы просматриваются обычно,синусы свободны. Имеются признаки атеросклероза аорты.Исследование глазного дна. 22.04.Заключение: умеренные явления артериосклероза сосудов сетчатки.Общий анализ мочи. 22.04.Цвет: желтыйПрозрачность: прозрачнаяУдельный вес: 1023Белок: отрицательныйСахар: отрицательныйЭпителий плоский: 3-4-5 в поле зренияЛейкоциты: 2-3-4 в поле зренияЗаключение: обнаружено повышенное содержание лейкоцитов (в норме у мужчин –до 3 в поле зрения) и плоского эпителия (в норме 0-1 в поле зрения).Общий анализ крови. 22.04.|Показатель |Значение ||Эритроциты |4.7 х 1012/л ||Гемоглобин |132 г/л ||Лейкоциты |7.3 х 109/л ||Эозинофилы |4% ||Сегментоядерные |56% ||Лимфоциты |36% ||Моноциты |4% ||СОЭ |20 мм/ч |Заключение:Патологии не найдено.Биохимический анализ крови.|Показатель |21.04. |22.04. |24.04. ||Глюкоза | |5.9 ммоль/л | ||Общий белок | |79.4 г/л | ||Креатинин крови | |0.142 ммоль/л | ||(-липопротеиды | |48 ед | ||Мочевина | |9.8 ммоль/л | ||Холестерин | |5.27 ммоль/л | ||АЛТ |0.2 | |0.4 ||АСТ |0.48 | |0.97 ||Протромбиновый индекс | |104% | ||Фибриноген | |4.0 г/л | ||Этаноловый тест | |- | |Заключение:21.04.: патологии не обнаружено.22.04.: повышение уровня глюкозы (норма 3.3-5.5 ммоль/л) повышение креатинина крови (норма 0.044-0.100 ммоль/л) повышение уровня мочевины (норма 2.5-8.32 ммоль/л) повышение уровня холестерина крови (норма до 5.2 ммоль/л).24.04.: повышение концентрации АСТ в 2 раза по сравнению с нормой. ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗАНа ЭКГ, выполненных в динамике, имеются признаки ишемии миокарда,гипертрофии и систолической перегрузки левого желудочка. Найдены такжеявления ухудшения коронарного кровообращения в задней стенке левогожелудочка. Все это является доказательством наличия ишемических изменений вмиокарде, характерных для стенокардии при ИБС.Кроме того, диагноз ИБС подтверждается наличием признаков атеросклероза вдругих органах (на рентгенограмме грудной клетки обнаружены признакиатеросклероза аорты, в биохимическом анализе крови имеется повышение кровняхолестерина).Признаки постинфарктного кардиосклероза на ЭКГ имеются в 3 и аVFотведениях, следовательно, рубцовые изменения находятся в задней стенкелевого желудочка.Нарушения ритма проявляются у больного в виде эпизодов синусовой аритмии.Отсутствие других признаков сердечной недостаточности, кроме одышки,подтверждает 1 стадию недостаточности кровообращения.Окончательно дифференцировать гипертоническую болезнь от симптоматическойпочечной артериальной гипертензии у данного больного не удалось. Четкойхронологической связи возникновения эпизодов повышения артериальногодавления с началом проявлений почечной патологии со слов больного неустановлено. Повышение артериального давления стало беспокоить больногопримерно с 40 лет (не в молодом возрасте). Но имеются данные о наличиихронического поражения почек (по УЗИ), в анамнезе есть указание на почечнуюпатологию (мочекаменная болезнь). В общем анализе мочи патологическогомочевого осадка не найдено.Для окончательного решения вопроса необходимы следующие дополнительныеисследования: анализ мочи по Нечипоренко, исследование удельного веса мочив течение суток, внутривенная урография.Диагноз мочекаменной болезни подтвержден ультразвуковым исследованием почек(обнаружены камни в обоих почках), обострение болезни проявляетсяклинически болевым синдромом.Таким образом, окончательный диагноз:Основной:ИБС, постинфарктный кардиосклероз (январь 1997 года, поражение заднейстенки левого желудочка), прогрессирующая стенокардия напряжения, синусоваяаритмия, недостаточность кровообращения 1 степени.Фоновый:Гипертоническая болезнь II стадии? Симптоматическая почечная артериальнаягипертензия?Сопутствующий:Мочекаменная болезнь в стадии обострения. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗНестабильную стенокардию при ИБС у данного больного необходимодифференцировать с повторным инфарктом миокарда. Подозревать инфарктмиокарда заставляет длительный приступ интенсивной загрудинной боли (более30 минут), не купировавшийся нитроглицерином, предшествующийгоспитализации.Отличия инфаркта миокарда от стенокардии имеются на ЭКГ: в первые часыразвития инфаркта появляются признаки ишемического повреждения миокарда(подъем сегмента ST, отрицательный Т). ЭКГ у данного больного была снята впервые часы заболевания, и на ней нет этих признаков, зато имеются признакиишемии миокарда, характерные для приступа стенокардии.Кроме этого, при биохимическом исследовании крови повышения АЛТ и АСТ необнаружено, что свидетельствует о наличии ишемии, а не инфаркта.На ЭКГ в динамике явления ишемии уменьшаются, и их динамика не напоминаеткартину инфаркта миокарда, проходящую определенные стадии и длящуюсяопределенное время.Эпизоды повышения артериального давления до 160-180/100-110 мм рт ст,гипертрофию левого желудочка и артериолосклероз сосудов глазного дна у данного больного можно объяснить наличием симптоматической артериальнойгипертензии почечного генеза, либо гипертонической болезнью II стадии.В анамнезе у данного больного имеется указание на наличие почечнойпатологии: 20 лет назад ему был поставлен диагноз мочекаменной болезни,примерно в это же время появились эпизоды повышения артериального давления.При лабораторном исследовании получены доказательства поражения почек:повышение цифр креатинина и мочевины в крови, признаки хроническогопоражения почек на УЗИ, в клинике имеется обострение мочекаменной болезни,проявляющееся болями в пояснице. Но анализы мочи (общий, по Нечипоренко) вмомент обострения взяты не были. Нет также результатов внутривеннойурографии.Для окончательной дифференциальной диагностики этих состояний необходимополучение и оценка вышеперечисленных дополнительных методов исследования. ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ1.Режим для данного больного рекомендован палатный.2.Диета при данном заболевании должна быть направлена на ограничениепоступления жиров и холестерина в организм: ограничиваются животные жиры идругие продукты с повышенным содержанием холестерина.3.Медикаментозная терапия.При лечении прогрессирующей стенокардии напряжения используется та же схемалечения, что и для стабильной стенокардии 4 функционального класса:применяется наиболее рациональная комбинация 3 и более антиангинальныхпрепаратов с учетов возраста больного и сопутствующей патологии.Для предупреждения приступов стенокардии больному назначен нитросорбид.Этот препарат показан больному для профилактики приступов, имеетпродолжительность действия до 6-8 часов, имеет, помимо антиангинального,выраженный антиишемический эффект, длящийся до 4 часов. Препарат назначен вдозе 40 мг/сут (по 10 мг 4 раза в день). Доза соответствует среднейтерапевтической, кратность назначения обоснована.В схеме комбинированной антиангинальной терапии у данного больногоприсутствует (-адреноблокатор анаприлин, назначенный в среднейтерапевтической дозе: 40мг/сут. Этот препарат показан при сочетании ИБС сгипертонической болезнью, он имеет гипотензивный эффект и снижаетпотребность миокарда в кислороде, что является желательным эффектом пристенокардии.Из антагонистов кальция для комбинированной терапии были выбраны 2препарата: коринфар и верапамил. У них разные точки приложения действия:коринфар нарушает активацию медленных каналов, а верапамил задерживает ихвосстановление. Кроме того, коринфар имеет гипотензивное действие за счетартериолярной вазодилатации, а при умеренной сердечной недостаточности(имеющейся у данного больного) его применение сопровождается заметнымуменьшением полостей сердца и улучшением его насосной функции. Он такженормализует функциональное состояние тромбоцитарного звена гемостаза.Верапамил обладает антиангинальным действием за счет увеличения коронарногокровотока, в том числе и коллатерального (в зоне ишемии миокарда), сниженияпотребности миокарда в кислороде, способствует лучшему усвоениюдоставляемого в миокард кислорода. То есть, этот препарат имеет собственныемеханизмы действия, дополняющие эффекты других препаратов в комбинации.Оба препарата назначены в средних терапевтических дозах: верапамил – по 40мг 3 раза в день, коринфар - по 20мг 3 раза в день.Комбинация верапамила с адреноблокаторами является опасной из-запотенцирования этими препаратами отрицательного инотропного эффекта другдруга. Но у данного больного сердечная недостаточность выраженанезначительно и при условии постоянного наблюдения за больным этукомбинацию можно осторожно назначить.Больному дополнительно назначен аспаркам для улучшения переносимостимиокардом гипоксии.С целью профилактики внутрисосудистых нарушений микроциркуляции, дляулучшения реологических свойств крови, предотвращения внутрисосудистойкоагуляции, ингибирования активности тромбоцитов, а также для устранения ипредотвращения спазма коронарных артерий у больных ИБС целесообразноиспользовать антикоагулянты и дезагреганты. Из антикоагулянтов для терапииу данного больного выбран гепарин. Он назначен в минимальных дозах: по5.000 ЕД подкожно 2 раза в день в течение 3 недель. При такой схеменазначения гепарина геморрагических осложнений практически не наблюдается ичастый контроль состояния свертывающей системы крови не нужен.Дезагрегационная терапия проводится аспирином, назначенным в дозе 0.25 мг 1раз в день. Курс лечения длительный (несколько месяцев). Аспирин подавляетагрегационную способность тромбоцитов, уменьшает вязкость крови,предупреждая микротромбообразование. ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗБольной x 66 лет поступил в 1 терапевтическое отделение 3 городскойклинической больницы 21 апреля 1998 года со следующими жалобами: боли загрудиной сжимающего характера, приступообразные, возникающие послеминимальной физической нагрузки, сопровождающиеся страхом смерти, тревогой,не купирующиеся нитроглицерином. Кроме того, больного беспокоили перебои вработе сердца, головная боль после приема нитроглицерина и одышка сзатруднением вдоха при физической нагрузке. Из анамнеза известно, что вянваре 1997 года больной перенес инфаркт миокарда, после которогопериодически возникали приступы стенокардии. Больной постоянно принималкапотен, анаприлин, для купирования приступов нитроглицерином непользовался. Количество приступов начало нарастать по силе ипродолжительности с осени 1997 года. 18 апреля приступы стали очень частыми(до 10-15 в сутки) и интенсивными, появилось ощущение перебоев в работесердца. Состояние ухудшалось, нитроглицерин перестал оказывать действие и21 апреля больной вызвал бригаду СМП, которая доставила его в 3 городскуюбольницу.В анамнезе имеется указание на перенесенный 20 лет назад приступ почечнойколики, после которого был поставлен диагноз мочекаменной болезни. Крометого, в стационаре больной предъявил жалобы на интенсивные боли впоясничной области. У больного в анамнезе также имеются эпизоды повышенияартериального давления до 160-180/110-100 мм рт ст.На основании предъявленных жалоб, анамнестических данных, результатовобъективного обследования, лабораторных и инструментальных исследований былпоставлен диагноз:Основной:ИБС, постинфарктный кардиосклероз (от января 1997 года, поражение заднейстенки левого желудочка), прогрессирующая стенокардия напряжения, синусоваяаритмия, недостаточность кровообращения 1 степени.Фоновый:Гипертоническая болезнь II стадии? Симптоматическая почечная артериальнаягипертензия?Сопутствующее заболевание:Мочекаменная болезнь в стадии обострения.Назначено лечение гепарином, аспирином (антикоагулянтная и антиагрегантнаятерапия), (-блокатор анаприлин, антагонисты кальция верапамил и коринфар.После 2 недель терапии состояние больного улучшилось: приступы загрудиннойболи возникают значительно реже (3-4 раза в неделю) они стали менееинтенсивными, перебоев в работе сердца нет.Больному рекомендовано продолжение лечения в стационаре, а также проведениедополнительных исследований для выяснения природы артериальной гипертензии.Необходимо провести курс лечения мочекаменной болезни, либо решить вопрособ оперативном вмешательстве.После выписки рекомендуется продолжать лечение комбинацией антиангинальныхпрепаратов (их количество будет определено в зависимости от достигнутогофункционального класса стабильной стенокардии.Кроме того, больному необходимо продолжать наблюдение у участковоготерапевта, скорректировать диету для предупреждения прогрессированияатеросклероза (исключить продукты, богатые холестерином). ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ27 апреля, понедельник.Больной предъявляет жалобы на приступы загрудинной боли, которые беспокоилиего накануне: было 3 приступа за 2 дня, продолжительностью 3-4 минуты,средней интенсивности, нитроглицерин больной не принимал. Один из этихприступов возник ночью.В ночь с субботы на воскресенье у больного появились боли в пояснице,резкие, колющие, приступообразные, с иррадиацией под левую лопатку и влевое плечо. Со слов больного, при перенесенной им 20 лет назад приступепочечной колики боли в пояснице были такими же, но меньшей интенсивности.Объективно:Пульс 68 уд/минЧДД 18 в минАД 130/80 мм рт стВ легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмправильный. Живот без особенностей.Симптом поколачивания положителен с обеих сторон.28 апреля, вторник.Жалобы на боли в пояснице сохраняются, поздно вечером эти боли резкоусилились, больной не спал до 2 часов ночи. Никаких препаратов длякупирования боли назначено не было. Болезненности мочеиспускания, измененияколичества и цвета мочи больной не отмечает.Приступов загрудинной боли в прошедшие сутки не было.Объективно:Пульс 72 уд/минЧДД 20 в минАД 140/90 мм рт стОбъективный статус прежний.Больному назначено УЗИ органов брюшной полости.30 апреля, четверг.За прошедшие 2 суток у больного было отмечено 3 приступа загрудинной болислабой интенсивности продолжительностью до 5 минут. Один из приступовбольной купировал нитроглицерином, эффект достигнут через 3 минуты от однойтаблетки.Жалобы на приступообразные боли в пояснице сохраняются, расстройствмочеиспускания со слов больного нет.Объективно:Пульс 64уд/минЧДД 18 в минАД 140/95 мм рт стДыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушенные,ритмичные. При глубокой пальпации латеральных отделов кишечника больнойотмечает усиление боле й в пояснице. Почки пропальпировать не удалось, нопальпация их болезненна. Симптом поколачивания сохраняется положительным собеих сторон.Результаты УЗИ органов брюшной полости (заключение):Диффузные изменения печени, поджелудочной железы. Нефроптоз 1 степенислева. Признаки хронического поражения почек. В нижней чашечке правой почкиконкремент до 10 мм, в нижней чашечке правой почки – подозрительное наконкремент образование до 7 мм.4 мая, понедельник.За прошедшие 3 дня у больного было несколько приступов стенокардии,интенсивность их была средней, продолжительность не более 3-4 минут. Длякупирования приступа нитроглицерин больной не применял. 3 мая во второйполовине дня был более интенсивный и продолжительный приступ (до 10 минут),больной купировал его 1 таблеткой нитроглицерина, эффект наступил сразу.Кроме того, больной отмечает уменьшение одышки и повышение толерантности кфизической нагрузке (он может выполнять те действия, которые раньше вызвалибы приступ боли).Больного по-прежнему беспокоят частые приступы боли в пояснице. Никакихлекарственных препаратов или процедур ему не назначается.Объективно:Пульс 66 уд/минЧДД 16 в минАД 140/90 мм рт стОбъективный статус без изменений.6 мая, среда.Больной предъявляет жалобы на заложенность носа, затруднение носовогодыхания, отделяемое из носа, сухой кашель, боли в горле при глотании,ухудшение общего состояния.Со слов больного, накануне в палате целый день было открыто окно.Приступов стенокардии за прошедшие 2 суток не было.Боли в пояснице сохраняются, приступы возникают с прежней частотой иинтенсивностью.Объективно:Пульс 72 уд/минЧДД 18 в минАД 120/80 мм рт стТемпература тела 37.4(С.Носовое дыхание затруднено, голос имеет гнусавый оттенок. Из носа –обильное слизисто-гнойное отделяемое. Зев гиперемирован, миндалинывыступают за края небных дужек, глотание болезненно. Периодическивозникает сухой непродуктивный кашель. Дыхание в легких везикулярное, вверхних отделах спереди прослушиваются единичные сухие хрипы. Сердце иорганы брюшной полости без изменений. Симптом поколачивания положителен собеих сторон.Дополнительно к лечению назначен бисептол-480 по 1 таблетке 4 раза в день.Кроме того, больной самостоятельно принимает настои трав: ромашки,подорожника, мать-и-мачехи.8 мая, пятница.За прошедшее время у больного было 2 приступа стенокардии, один из них –ночью. Приступы длились не более 5 минут, интенсивность их была средней,нитроглицерин больной не применял. Жалоб на одышку при физической нагрузкебольной не предъявляет.7 мая во второй половине дня боли в пояснице усилились и больнойсамостоятельно принял таблетку но-шпы, после которой боли уменьшились.По-прежнему больного беспокоят боли в горле, насморк, но кашель сталвлажным, заложенность носа исчезла.Объективно:Пульс 64 уд/минЧДД 18 в минАД 130/90 мм рт стОтделяемое из носа и гиперемия задней стенки глотки сохраняются. Дыхание влегких везикулярное, хрипов не выслушивается. Тоны сердца приглушены, ритмправильный. Живот без особенностей. Пальпация верхних и среднихмочеточниковых точек слегка болезненна. Симптом поколачивания положителен собеих сторон. Изменений в моче со слов больного нет, анализы мочи непроводились. СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра внутренних болезней №2. Зав. кафедрой: профессор Волкова Л.И. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Куратор: студентка 1324 гр. лечебного факультета СГМУ Голованова А.А. Проверил: доцент кафедры Животягина Н.А. ТОМСК-1998




Похожие:

История болезни терапия (ибс, постинфарктный кардиосклероз) iconДокументы
1. /терапия/ВЗК.txt
2. /терапия/ГЭРБ.txt
История болезни терапия (ибс, постинфарктный кардиосклероз) iconИстория болезни (ибс, гепатит B, дискенезия желчевыводящих путей у детей, ибс, неонатология, пневмония у детей, сахарный диабет у детей)

История болезни терапия (ибс, постинфарктный кардиосклероз) iconИшемическая болезнь сердца
Стенокардия один из вариантов болевого течения ибс. В понятие ибс, кроме стенокардии, входят еще инфаркт миокарда и атеросклеротический...
История болезни терапия (ибс, постинфарктный кардиосклероз) iconИшемическая болезнь сердца
Стенокардия один из вариантов болевого течения ибс. В понятие ибс, кроме стенокардии, входят еще инфаркт миокарда и атеросклеротический...
История болезни терапия (ибс, постинфарктный кардиосклероз) iconИстория болезни ибс

История болезни терапия (ибс, постинфарктный кардиосклероз) iconИстория болезни: ибс стенокардия

История болезни терапия (ибс, постинфарктный кардиосклероз) iconИстория болезни ф. И. О
Диагноз основного заболевания: Ишемическая болезнь сердца: кардиосклероз, нарушение ритма по типу наджелудочковой экстрасистолии
История болезни терапия (ибс, постинфарктный кардиосклероз) iconИстория болезни (терапия )

История болезни терапия (ибс, постинфарктный кардиосклероз) iconИстория болезни терапия (язвенная болезнь)

История болезни терапия (ибс, постинфарктный кардиосклероз) iconИстория болезни терапия (острая очаговая пневмония)

Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©rushkolnik.ru 2000-2015
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы