История болезни (Акушерство) Сальпингит icon

История болезни (Акушерство) Сальпингит



НазваниеИстория болезни (Акушерство) Сальпингит
Дата конвертации11.08.2012
Размер97.95 Kb.
ТипРеферат
История болезни (Акушерство) Сальпингит


Башкирский государственный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии №2. Зав. кафедрой: _____________________ Преподаватель: _____________________ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Клинический диагноз: Хронический сальпингоофорит в стадии обострения. Куратор - студентка V курса, группы Л, лечебного факультета, Уфа 2002г. Общие сведения Фамилия: Имя: Отчество: Возраст: 19 лет Семейное положение: Замужем с 1964 года Профессия: ст-ка Адрес: ул. Дата поступления: 1.04.02 г. Жалобы На боли внизу живота, в поясничной области, на обильные выделения изполовых путей, неприятного запаха. Anamneis vitae Родилась в Уфе, 2-м ребенком в семье. В детстве росла и развиваласьнормально, от сверстников не отставала. С 6-ти лет пошла в школу, училасьхорошо. После окончания поступила в УКСИВТ, где учиться и сейчас.Материально-бытовые условия удовлетворительные, проживает вблагоустроенной квартире с родителями. Питание регулярное- 3 раза в день,полноценное, разнообразное. ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯВ детстве перенесла детские инфекции. ОРВИ. Дизентерию. В 2000 годуперенесла острый сальпингоофорит. Страдает прогрессирующий миопиейкератотомия в 2001 году. ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИНе курит. Алкоголь не употребляет. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗАллергия на гентамицин. Аллергические реакции на пищевые продукты неотмечает. Anamnesis gynecologica МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ: Месячные начались в 13 лет. Болезненной реакции на появление первыхмесячных не отмечала. Цикл установился сразу и без особенностей.Продолжительность менструального цикла составляла 21 день, по 3-4 дня,умеренные. Месячные безболезненные. Изменений менструального цикла в связис началом половой жизни, не отмечала. СЕКСУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ: Половую жизнь начала с 17 лет. Предохранялась с помощью презерватива,овидона. РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ: Наличие беременностей отрицает. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ПРОШЛОМ: Перенесла острый сальпигоофорит в 2000 году. Считает себя больной с марта 2000 года, когда впервые появились боли внизуживота, обильные бели, неприятного запаха. Лечилась в гинекологическомотделении больницы № 8. Состояние ухудшилось 25/03/02г. повысилась температура тела до 37,80 С,появились выделения из половых путей с неприятным запахом, боли внизуживота, в поясничной области. Начала заболевания связывает с переохлаждением на кануне. Дома принимала аспирин, ампициллин. 30/03/02г. обратилась к участковому врачу, откуда была направлена в г/обольницы № 8 с диагнозом обострение хронического двухстороннегосальпингоофорита. Status praesens Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые,обычной окраски. Волосяной покров равномерный, соответствует полу. Ногтиовальной формы, розового цвета, чистые. Видимые слизистые розовые, влажные,чистые. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены. Осанка правильная, походка без особенностей. Костно- мышечная система безпатологических изменений.
Следов перенесенного в прошлом рахита невыявлено. Форма суставов не изменена. Активное движение в суставах в полномобъеме. Степень развития мышц умеренная. Тонус мышц одинаковый на правой илевой стороне. СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительногонаполнения и напряжения. Сосудистая стенка на a. radialis вне пульсовой волны не пальпируется. Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артерияхверхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльнойартерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височнаяартерия) не ослаблен. АД 120/70 мм. рт. ст. Пальпаторно верхушечный толчок не определяется. Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости|граница |местонахождение ||правая |на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в 2 || |межреберье ||верхняя |на 3-ем ребре по l.parasternalis ||левая |на 1 см кнутри от среднеключичной линии в 5 || |межреберье | Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется накрупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекцияхвисочных и сонных артерий. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в актедыхания. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 16 в минуту. Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная,голосовое дрожание одинаково проводится над всей поверхностью легких. Перкуторно над всей поверхностью легочных полей определяется ясныйлегочный звук. Топографическая перкуссия легких:|линия |справа |слева ||l.parasternalis |V ребро |- ||l.medioclavicularis |VI ребро |- ||l.axillaris anterior |VII ребро |VII ребро ||l.axillaris media |VIII ребро |VIII ребро ||l.axillaris posterior|IX ребро |IX ребро ||l. scapulars |X реброе |X ребро ||l.paravertebralis |на уровне остистого |на уровне остистого || |отростка XI грудного |отростка XI грудного || |позвонка |позвонка |Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипов в легких нет. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: Осмотр ротовой полости: губы влажные, красная кайма губ обычная, влажная, переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, чистый. Миндалиныза небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. ЖИВОТ. Живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания неучаствует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая,безболезненная, ненапряженная.При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяетсябезболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка.Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. Определяется умереннаяболезненность и локальное напряжение мышц передней брюшной стенки внадлобковой области.Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7см. Желчный пузырьне прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус-симптом отрицательный.Поджелудочная железа не пальпируется.Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 инижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии. СИСТЕМА МОЧЕВЫВЕДЕНИЯ: При осмотре поясничной области патологических изменений не выявлено.При пальпации почки и мочеточниковые точки безболезненны, симптомпоколачивания по поясничной области отрицателен. Диурез без изменений. НЕРВНАЯ СИСТЕМА: Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте,пространстве и времени. Со стороны двигательной и чувствительных сферпатологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы безпатологии. Менингиальные симптомы отрицательные. Зрачки D=S расширены,живо реагируют на свет. Специальное исследование.Status genitalis: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение поженскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимыхпатологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета,влажная, чистая. В зеркалах влагалищная часть шейки матки конической формы.P.V. Влагалище ёмкое. Движения за шейку матки безболезненны. Тело матки вanteflexio, очень маленькое, подвижное, безболезненно. Придатки утолщены, болезненны. Выделения: обильные бели. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты лабораторных исследований: 1. Клинический анализ крови. 2/IV/2002год. Эритроциты- 4,3х1012/л Hb- 134 г/л Цвет. показатель- 0,98 Лейкоциты- 10х109/л эозинофилы- 1% палочкоядерные- 1% сегментоядерные- 66% Лимфоцитов- 29% Моноцитов- 3% CОЭ- 4 мм/ч 2. Биохимический анализ крови. 2/IV/2002год. Общий белок 62,5 г/л Билирубин общий 8,8 мкмоль/л Глюкоза 4,2 ммоль/л 3. Анализ мочи. 2/IV/2002год. Цвет: светло желтый Белок: отр. Прозрачность: прозрачная Сахар: отр. Реакция кислая Уд. вес 1016 Лейкоциты 3-5 в поле зрения Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения Эпителий плоский 1-4 в поле зрения Результаты инструментальных исследований: 2/IV/2002год. УЗИ: Размеры яичников в пределах нормы. Структура без особенностей.Объёмных образований, свободной жидкости в малом тазу не обнаружено. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Полученные данные при осмотре и лабораторные данные позволяютзаподозрить обострение хронического сальпингоофорита.Воспаление придатков матки при хроническом течении заболевания чаще всегоприходится дифференцировать от трубного аборта. Но при последнем имеетсязадержка менструаций на 3-5 недель. При аднексите задержки менструацийобычно не бывает, или же наблюдается расстройство менструального цикла.Обязательно выявление субъективных признаков беременности при трубномвыкидыше, в то время как при воспалении придатков эти признаки отсутствуют.Наблюдаются различия и в болевом синдроме: при трубном выкидыше боливозникают остро, протекают в виде приступа, сопровождаются обморочнымисостояниями, при воспалении придатков боли развиваются постепенно, носятпостоянный характер. Живот слегка вздут и напряжен, отмечаетсяболезненность при глубокой пальпации на стороне внематочной беременностипри трубном аборте. Болезненность отмечается при пальпации внизу живота,обычно с обеих сторон при аднексите. При трубном аборте матка несколькоувеличена в размере, определяется увеличение маточной трубы тестоватойконсистенции, при пункции заднего свода получают свободную кровь. Привоспалении придатков матка нормальных размеров, иногда мягкая, определяетсядвустороннее (чаще) увеличение придатков матки, при пункции заднего сводаудается получить небольшое количество серозной жидкости. Могут быть трудности при дифференциации параметральноговоспалительного инфильтрата от сальпингоофорита. Первый отличается отвторого более плотной консистенцией; инфильтрат переходит на стенку малоготаза, слизистая оболочка влагалища под инфильтратом неподвижна. Этихпризнаков у больной нет, значит параметральный инфильтрат также можноисключить. Клинический диагноз Хронический сальпингоофорит в стадии обострения. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Сальпингоофорит - воспаление придатков матки - относится к наиболеечасто встречающимся заболеваниям половой системы. Возникает обычновосходящим путем при распространении инфекции из влагалища, полости матки,чаще всего в связи с осложненными родами и абортами, а также нисходящим -из смежных органов (червеобразный отросток, прямая и сигмовидная кишка) илигематогенным путем. Воспалительный процесс начинается в слизистой оболочке,распространяясь и на другие слои маточной трубы. Экссудат, образовавшийся врезультате воспалительного процесса, скапливаясь в полости трубы,изливается в брюшную полость, нередко вызывая спаечный процесс вокругтрубы, закрывая просвет ее ампулы, а затем и отверстия маточного отделатрубы. Непроходимость трубы ведет к образованию мешотчатого воспалительногообразования. Скопление в полости трубы серозной жидкости носит названиегидросальпинкса. Гидросальпинкс может быть как односторонним, так идвусторонним. При тяжелом течении сальпингита, высокой вирулентностимикроорганизмов появляется гнойное содержимое в трубе и возникаетпиосальпинкс. При пиосальпинксе в малом тазу образуются спайки скишечником, сальником, мочевым пузырем. У 2/3 больных воспалительныйпроцесс с маточной трубы переходит на яичник.Наиболее частым фоновым патологическим состоянием влагалищной части шейкиматки является псевдоэррозия (эктопия). Существует точка зрения, согласнокоторой плоский многослойный эпителий, так же как и цилиндрический,образуется в псевдоэррозиях не путем механического перемещения, а врезультате метаплазии так называемых резервных, или базальных, клеток в томили ином направлении. Эта теория не отрицает роли послеродовых разрывов идеформаций шейки матки, а также гормональных нарушений в возникновенииочагов цилиндрического эпителия на ее поверхности. ЛЕЧЕНИЕДиета № 15. Пища должна быть высококалорийной, богатой белками ивитаминами.Больной необходим постельный режим.Для этиологической борьбы с воспалением показано назначениеантибактериальных препаратов. Назначаем антибиотик Оксациллин.Rp.: Oxacillini natrii 0,25 S. По 1грамму 4 раза в день внутри мышечно.Rp.: Sol. Metrogili 0,5% - 100ml S. В/в капельно 2 раза в день.Для профилактики и лечения грибковых заболеваний назначим Нистатин.Rp.: Tab. Nistatini 500 ED S. Внутрь 4 раза в день.В качестве общеукрепляющей терапии назначаем витаминные препаратыПиридоксин и Тиамин.Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3%-1 mlRp.: Sol. Pyridoxini 5% - 1 ml S. В/м чередуя, один раз в день.При стихании симптомов обострения воспалительного процесса назначаемфизиотерапию:синусоидальные модулированные токи, ультразвук, микроволны сантиметровогодиапазона. ДНЕВНИК КУРАЦИИ|Число |Текст дневника ||08.04.2002 |Жалобы на постоянные, слабые, тянущие боли внизу живота. ||Т. У. 36,6( |Выделения из половых путей. ||В. 36,5( |Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сознание || |ясное. Положение активное. Кожные покровы телесного цвета, || |обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, || |чистые. Пульс 78 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца || |ясные, ритмичные. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов || |нет. Живот слабо болезненный при пальпации гипогастральной || |области. Физиологические отправления в норме. ||09.04.2002 |Жалобы на постоянные, слабые, тянущие боли внизу живота. ||Т. У. 36,8( |Выделения из половых путей. ||В. 36,5( |Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сознание || |ясное. Положение активное. Кожные покровы телесного цвета, || |обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, || |чистые. Пульс 74 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца || |ясные, ритмичные. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов || |нет. Живот слабо болезненный при пальпации гипогастральной || |области. Физиологические отправления в норме. ||10.04.2002 |Жалобы на постоянные, слабые, тянущие боли внизу живота. ||Т. У. 36,6( |Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сознание ||В. 36,7( |ясное. Положение активное. Кожные покровы телесного цвета, || |обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, || |чистые. Пульс 72уд/мин. АД 110/60 мм.рт.ст. Тоны сердца || |ясные, ритмичные. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов || |нет. Живот при пальпации безболезнен. Физиологические || |отправления в норме. || | ||11.04.2002 |Жалобы на постоянные, слабые, тянущие боли внизу живота. ||Т. У. 36,6( |Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сознание ||В. 36,5( |ясное. Положение активное. Кожные покровы телесного цвета, || |обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, || |чистые. Пульс 78 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца || |ясные, ритмичные. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов || |нет. Живот безболезнен. Физиологические отправления в || |норме. ||12.04.2002 |Жалобы на постоянные, слабые, тянущие боли внизу живота. ||Т. У. 36,8( |Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сознание ||В. 36,5( |ясное. Положение активное. Кожные покровы телесного цвета, || |обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, || |чистые. Пульс 78 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца || |ясные, ритмичные. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов || |нет. Живот при пальпации безболезнен. Физиологические || |отправления в норме. | ЭПИКРИЗ Больная , 19 лет поступила в ГКБ № 8, в гинекологическое отделение сжалобами на боли внизу живота, в поясничной области, на обильные выделенияиз половых путей, неприятного запаха. За время пребывания в клинике больнаябыла обследована, и были проведены следующие лабораторно-инструментальныеисследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализмочи, УЗИ органов малого таза. Был выставлен диагноз хронический сальпингоофорит в стадии обострения. Проведено лечение антибактериальные препараты, противогрибковые, витамины,физиотерапия. На фоне проведённого лечения самочувствие больной улучшилось, выписываетсяпод наблюдение участкового гинеколога. Прогноз для жизни благоприятный. Для профилактики рецидивов больнойрекомендованы нормализация режима дня, полноценное питание, общеукрепляющиемероприятия (закаливание, занятие физической культурой), тщательноесоблюдение правил личной гигиены, нормализация половой жизни, правильнаякомбинация противозачаточных средств. Список использованной литературы: 1. «Гинекология», Василевская Л.М., М. «Медицина» 1985 год. 2. «Лекарственные средства», Машковский М.Д., М. «Новая волна», 2000 год.




Похожие:

История болезни (Акушерство) Сальпингит iconАкушерство, История болезни

История болезни (Акушерство) Сальпингит iconИстория болезни Акушерство (история родов)

История болезни (Акушерство) Сальпингит iconИстория болезни Акушерство (история родов)

История болезни (Акушерство) Сальпингит iconАкушерство и женские болезни

История болезни (Акушерство) Сальпингит iconИстория болезни Инфекционные болезни (хронический вирусный гепатит)

История болезни (Акушерство) Сальпингит iconИстория болезни кожные болезни (распространенная микробная экзема)

История болезни (Акушерство) Сальпингит iconИстория болезни Инфекционные болезни (буллезно-геморрагическая рожа)

История болезни (Акушерство) Сальпингит iconИстория болезни кожные болезни (красный плоский лишай)

История болезни (Акушерство) Сальпингит iconДокументы
1. /Акушерство и женские болезни.doc
История болезни (Акушерство) Сальпингит iconИстория болезни кожные болезни (распространенный псориаз)

Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©rushkolnik.ru 2000-2015
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы