История болезни терапия (острая очаговая пневмония) icon

История болезни терапия (острая очаговая пневмония)



НазваниеИстория болезни терапия (острая очаговая пневмония)
Дата конвертации11.08.2012
Размер80.69 Kb.
ТипРеферат
История болезни - терапия (острая очаговая пневмония)


ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Ф.И.О.: x Возраст: 57 лет Место работы: завод "Аврора" Профессия: электромонтер Место жительства: Дата поступления: 2 сентября 1996 года ЖАЛОБЫ На момент курации больной предявляет жалобы на боли в нижних от-делах легких, усиливающиеся при движении, дыхании, слабость, быструюутомляемость, одышку. На момент поступления больной предъявлял жалобы на тупые сильныеболи в нижних отделах легких, усиливающиеся при движении, дыхании, вы-раженную одышку, слабость, головную боль, быструю утомляемость. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Считает себя больным с 31 августа 1996 года, когда после переох-лаждения появились боли в нижних отделах грудной клетки, усиливающиесяпри движениях, дыхании, появился озноб, головная боль, повышение тем-пературы до 40 градусов, слабость, повышенная утомляемость. Больнойобратился в поликлинику по месту жительства к врачу-терапевту, где бы-ло произведено соответствующее обследование (анализ крови, рентгеног-рамма) и больной был госпитализирован на пульмонологическое отделениебольницы св.Елизаветы с диагнозом: острая пневмония для проведения со-ответствующего лечения. После проведенного лечения (ингаляции, антибиотикотерапия идр.)состояние больного улучшилось: уменьшилась интенсивность болей,стала не так выражена одышка, снизилась температура, улучшился аппетити общее самочувствие больного. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Родился 17 июля 1939 года в селе на Украине вторым ребенком всемье. В школу пошел с 7 лет. Интеллектуально и физически не отставалот своих сверстников. Учеба даввлась легко, окончил 10 классов. В пе-риод с 1958 года по 1961 год проходил службу в рядах Советской Армии. Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал с 1962 годав Санкт-Петербурге. Работал на судостроительном заводе маляром. Про-должительность рабочего дня составляла 8 часов. С 1975 года и по сего-дняшний день работает на заводе "Аврора" электромонтером, рабочий деньсоставляет 8 часов, 3 выходных дня. Вредностей не отмечает. Перенесенные заболевания: в детском возрасте перенес скарлатину,краснуху, ветряную оспу, почти каждый год болел ангиной. Привычные интоксикации: не курит, алкоголь употребляет умеренно.крепким чаем, кофе не злоупотребляет. Употребление наркотических ве-ществ отрицает. Семейная жизнь: женат с 1965 года, имеет сына. В семье отношенияхорошие. Наследственность: наличие у родственников туберкулеза, сифилиса,алкоголизма, сахарного диабета, атеросклероза,болезней крови, опухо-лей, психических заболеваний - отрицает. Отец умер в возрасте 83 лет,мать - в 73 года. У ближайших родственников заболевания, подобногоимеющемуся у больного, нет. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственныепрепараты, продукты питания, запахи - отрицает. Эпидемиологический анамнез: гепатит, дизентерию, брюшной тиф, ма-лярию, холеру, сальмонеллез, туберкулез, венерические заболевания -отрицает. В контакте с инфекционными больными и животными не находил-ся.
За последние 6 месяцев из города не выезжал. Гемотрансфузии допоступления в клинику не производились, внутривенных и внутримышечныхинъекций не было. Санация зубов не производилась. Стул оформленный безпатологических примесей. Страховой анамнез: настоящий больничный лист с 30 августа 1996года. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, по-ложение активное. Температура тела нормальная. Рост - 175 см, вес - 75кг, конституциональный тип - нормостенический. Выражение лица без осо-бенностей. Возраст по внешнему виду соответствует паспортным данным. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Влажность и тургор кожине изменены. Волосистость выражена умеренно. Слизистые склер, де-сен, неба обычной окраски, чистые, без налетов. Подкожно-жировая клет-чатка выражена умеренно, в области пупка ее толщина достигает 2,5 см.Отечность не отмечается. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные,подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, средней плотности, без-болезненные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями. Щитовиднаяжелеза не увеличена, мягкая, безболезненная. Мышечная система развита хорошо, при пальпации мышцы безболезнен-ны.Костно-суставной аппарат: деформации костей не отмечается, пальпа-ция безболезненная. Форма черепа - мезоцефалическая. Грудная клеткаобычной формы. Осанка не нарушена. Форма суставов не изменена, припальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах вполном объеме. Кости пальцев рук, состояние стоп без видимых изменений. Сердечно-сосудистая система: при осмотре форма грудной клетки вобласти сердца не изменена. При пальпации верхушечный и сердечный тол-чок не определяются. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительно-го наполнения и напряжения, 76 ударов в минуту. Артериальное давление130/80 мм рт ст.Перкуторно определяются следующие границы сердечнойтупости: +--------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ Относительная ¦ Абсолютная ¦ ¦ +------------------------------+--------------------------¦ ¦ справа ¦ в IV межреберье на 1,5 ¦ в IV межреберье у ле- ¦ ¦ ¦ см кнаружи от правого ¦ вого края грудины ¦ ¦ ¦ края грудины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ слева ¦ в V межреберье на 1,0 ¦ в V межреберье на 0,5 ¦ ¦ ¦ см кнутри от левой см ¦ кнутри от левой грани- ¦ ¦ ¦ среднеключичной линии ¦ цы относительной тупо- ¦ ¦ ¦ ¦ сти ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ сверху ¦ на уровне третьего ¦ на уровне IV ребра у ¦ ¦ ¦ ребра у левого края ¦ левого края грудины ¦ ¦ ¦ грудины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------------------+ При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение ихсохранено. Дыхательная система: грудная клетка обычной формы. При дыханииотмечается неполная экскурсия грудной клетки, глубокий вдох сопровож-дается болезненностью в нижних отделах. Дыхание ритмичное, среднейглубины, 26 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. Голосо-вое дрожание усилено в нижних отделах легких. При перкуссии выявленынижние границы легких на уровне: +----------------------------------------------------------------------+ ¦ Линии ¦ Справа ¦ Слева ¦ +-------------------------+-----------------------+--------------------¦ ¦ Окологрудинная ¦ верхний край ¦ - ¦ ¦ линия ¦ VI ребра ¦ ¦ ¦ Среднеключичная ¦ нижний край ¦ - ¦ ¦ линия ¦ VI ребра ¦ ¦ ¦ Передняя подмышечная ¦ VII ребро ¦ VII ребро ¦ ¦ линия ¦ ¦ ¦ ¦ Средняя подмышечная ¦ VII ребро ¦ IX ребро ¦ ¦ линия ¦ ¦ ¦ ¦ Задняя подмышечная ¦ IX ребро ¦ IX ребро ¦ ¦ линия ¦ ¦ ¦ ¦ Лопаточная ¦ X ребро ¦ X ребро ¦ ¦ линия ¦ ¦ ¦ ¦ Околопозвоночная ¦ на уровне остис- ¦ не уровне остис- ¦ ¦ линия ¦ того отростка XI ¦ того отростка XI ¦ ¦ ¦ грудного позвонка ¦ грудного позвонка ¦ +----------------------------------------------------------------------+ Высота стояния верхушек легких спереди на 3,0 см выше ключицы,сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Активнаяподвижность легочного края - 5 см по средней подмышечной линии. Присравнительной перкуссии над нижними отделами легких справа и слева оп-ределяется притупление перкуторного звука, над остальной поверхностьюгрудной клетки - ясный легочный звук. При аускультации: в ижних отде-лах легких выслушивается ослабленное дыхание, над остальной поверх-ностью легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пищеварительная система: слизистая щек, губ, твердого неба обыч-ного цвета, без воспалительных изменений. Язык обычной влажности, чис-тый. Миндалины не увеличены, налета и гнойных пробок нет. Живот обыч-ной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, передняябрюшная стенка не отечна. При поверхностной пальпации живот безболез-ненный, без грубых анатомических изменений, тонус брюшных мышщ не из-менен. При глубокой пальпации определяется сигмовидная кишка: плотная,безьолезненная, подвижная, на урчит, а также слепая кишка: эластичная,безболезненная, подвижная, не урчит. Поперечноободочная кишка не паль-пируется. При пальпации нижний край печени плотный, закругленный, без-болезненный. Размеры печени по Курлову: по среднеключичной линии - 9см, по срединной линии - 8 см, по левой реберной дуге - 7 см. Селезен-ка не пальпируется. Перкуторно определяется ее верхняя граница, кото-рая располагается на IX ребре. Мочеполовая система: при осмотре поясничной области выпячивания,отечности, покраснения не отмечается. Почки не пальпируются. Поколачи-вание по поясничной области безболезненное. Вторичные половые признакиразвиты соответственно полу и возрасту. ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА На основании жалоб больного на боли в нижних отделах груднойклетки, усиливающиеся при движении и дыхании, одышку, слабость, быст-рую утомляемость; на данных анамнеза, показывающих острое начало забо-левания после переохлаждения, с резким подъемом температуры до 40 гра-дусов, ознобом, головной болью, с появлением болей в нижних отделахгрудной клетки, усиливающихся после движений, при дыхании; на данныхобъективного обследования, выявивших усиление голосового дрожания внижних отделах легких, уменьшение экскурсии грудной клетки, притупле-ние перкуторного звука и ослабление дыхания в наижних отделах легкихможно поставить предварительный диагноз: острая очаговая пневмония слокализацией в нижних долях обоих легких. На основании того, что у больного имеется одышка (26 движений вминуту), но тахикардия не выражена (76 ударов в минуту), отсутствиецианоза, отеков можно предположить, что у больного развилось осложне-ние основного заболевания - дыхательная недостаточность I степени. Основное заболевание: острая очаговая пневмония с локализацией внижних долях обоих легких. Осложнения: дыхательная недостаточность I степени ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Клинический анализ крови (эритроциты, лейкоциты, СОЭ) 2. Биохимический анализ крови (сахар, белок, мочевина, фибрино-ген, сиаловая проба, билирубин) 3. Анализ мочи (удельный вес, эритроциты, лейкоциты) 4. Общий анализ мокроты (посев на флору и чувствительность к ан-тибиотикам) 5. ЭКГ 6. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости 7. Кровь на RW и форму 50 8. ЯМР, КТ РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЙ 1. Клинический анализ крови (1 сентября 1996 года) Гемоглобин - 109 г/л Лейкоциты - 9,0 х 10 /л палочкоядерные - 9% сегментоядерные - 64% эозинофилы - 1% лимфоциты - 20% моноциты - 5% СОЭ - 48 мм/ч 2. Биохимический анализ крови (1 сентября 1996 года) Сахар - 5,0 ммоль/литр АЛТ - 0,46 ммоль/литр АСТ - 0,6 ммоль/литр Мочевина - 3,0 ммоль/литр Билирубин общий - 7,0 мкмоль/литр 3. Анализ мочи (1 сентября 1996 года) Цвет: соломенно-желтый Прозрачность: прозрачная Удельный вес: 1018 Реакция - кислая Белок: 0 Лейкоциты: 0 - 1 - 2 в поле зрения Эритроциты: 0 - 0 - 1 в поле зрения 4. Анализ мокроты: Цвет: серый Консистенция: вязкая Лейкоциты: покрывают все поле зрения Эритроциты: 0 - 0 - 1 в поле зрения Эпителий: 1 Микобактерии туберкулеза не обнаружены 5. ЭКГ: Синусовый ритм, имеются признаки перегрузки правых отде-лов сердца 6. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости: на рентгеног-раммах определяется крупноочаговая инфильтрация нижних долей обоихлегких. Корни легких малоструктурны. Размеры сердца и аорта не измене-ны. Имеется уровень жидкости в левом синусе до 7 ребра. ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА На основании жалоб больного на боли в нижних отделах груднойклетки, усиливающиеся после движений, при дыхании, одышку, общую сла-бость, недомогание; на данных анамнеза, показывающих острое начало за-болевания после переохлаждения, с резким подъемом температуры до 40градусов, ознобом, головной болью, с появлением болей в нижних отделахгрудной клетки, усиливающиеся после движений, при дыхании; на данныхобъективного осмотра, выявивших усиление голосового дрожания в нижнихотделах легких, уменьшение экскурсии легких, притупление перкуторногозвука и ослабление дыхания в нижних отделах легких; на данных лабора-торно-инструментального исследования, выявивших лейкоцитоз, резко уве-личенное СОЭ, большое количество лейкоцитов в мокроте и характернуюинфильтрацию легочной ткани на рентгенологических снимках можно поста-вить окончательный диагноз: острая очаговая пневмония с локализацией внижних отделах обоих легких. На основании данных рентгенограммы, выявившей наличие уровня жид-кости в левом синусе до 7 ребра можно сказать, что у боьного развилосьосложнение основного заболевания - парапневмонический левостороннийэксудативный плеврит. Так как у больного имеется одышка (26 движений в минуту), по дан-ным ЭКГ имеется перегрузка правых отделов сердца, однако тахикардия невыражена, цианоза нет, то можно сказать, что у больного развилось ос-ложнение основного заболевания - дыхательная недостаточность I степени. Основное заболевание: острая очаговая пневмония с локализацией внижних отделах обоих легких; Осложнения: парапневмонический левосторонний эксудативный плеврит,дыхательная надостаточность I степени. ЛЕЧЕНИЕ I. Общее лечение данного заболевания. 1. Вначале заболевания режим постельный (до нормализации темпера-туры и улучшения общего состояния больного), затем постепенно перехо-дят на более расширенный режим II и III. 2. Диета щадящая с ограниченной калорийностью: мясные бульоны,протертые вторые блюда, витаминотерапия. В дальнейшем расширение диетыс переходом на общий стол. 3. Антибиотикотерапия (этиотропное лечение) с учетом чувствитель-ности микрофлоры большими дозами препаратов. а) соответствие возбудителю то есть назначаем антибиотики соглас-но антибиотикограмме,после посева на флору. б) желательно большие дозы




Похожие:

История болезни терапия (острая очаговая пневмония) iconОстрая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле (история болезни)

История болезни терапия (острая очаговая пневмония) iconИстория болезни терапия (острая левосторонняя нижнедолевая пневмония)

История болезни терапия (острая очаговая пневмония) iconИстория болезни Инфекционные болезни (острая дизентерия)

История болезни терапия (острая очаговая пневмония) iconДокументы
1. /терапия/ВЗК.txt
2. /терапия/ГЭРБ.txt
История болезни терапия (острая очаговая пневмония) iconРоссийский государственный медицинский университет
Диагноз основного заболевания: Внебольничная Двухсторонняя очаговая пневмония в нижних долях, средней тяжести
История болезни терапия (острая очаговая пневмония) iconИстория болезни (терапия )

История болезни терапия (острая очаговая пневмония) iconИстория болезни терапия (язвенная болезнь)

История болезни терапия (острая очаговая пневмония) iconИстория болезни терапия (ишемическая болезнь сердца)

История болезни терапия (острая очаговая пневмония) iconИстория болезни терапия (ибс, постинфарктный кардиосклероз)

История болезни терапия (острая очаговая пневмония) iconДокументи
1. /referats_22848/История болезни (терапия).doc
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©rushkolnik.ru 2000-2015
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы