Литература Терапия Дифференциальная диагностика выпота в плевральную icon

Литература Терапия Дифференциальная диагностика выпота в плевральную



НазваниеЛитература Терапия Дифференциальная диагностика выпота в плевральную
Дата конвертации10.08.2012
Размер108.59 Kb.
ТипЛитература
Литература - Терапия (Дифференциальная диагностика выпота в плевральную


Тема: Дифференциальная диагностика выпота в плевральную полость. Выпот в плевральную полость ежегодно диагностируется примерно у 1 млн.больных. Но истинную частоту плевральных выпотов установить трудно, таккак патологические процессы в плевре имеют вторичный характер. Не смотряна вторичный характер накопление жидкости в плевральной полости, частоопределяется тяжесть течения основного заболевания, а в ряде случаевтребует специальных лечебных мероприятий. Дифференциальная диагностикастроится по принципу: от установления факта наличия плеврального выпотачерез его характеристику (транссудат или экссудат) к выявлению этиологииэтого выпота. Такой подход обеспечит возможность раннего распознаваниязаболевания и раннего его лечения. Нормальная и патологическая физиология.В норме между листками париетальной и висцеральной плевры имеется 1-2 млжидкости, что позволяет висцеральной плевре скользить вдоль париетальной вовремя дыхательных движений. Кроме того, такое небольшое количество жидкостиосуществляет силу сцепления двух поверхностей. В норме в париетальнойплевре больше лимфатических сосудов, в висцеральной - больше кровеносных.Диаметр кровеносных капилляров в висцеральной плевре больше диаметракапилляров париетальной плевры. Движение жидкости в париетальной плевреосуществляется в соответствии закона транскапиллярного обмена Старлинга.Суть этого закона заключается в том, что движение жидкости осуществляется всилу разности абсолютного градиента гидростатического и онкотическогодавления. В соответствии с этим законом в норме плевральная жидкость изпариетальной плевры направляется в плевральную полость, откудаадсорбируется висцеральной плеврой. Считается, что в париетальной плевреобразуется 100 мл жидкости в час, всасывается же 300 мл, поэтому вплевральной полости жидкости практически нет. Другие способы передвиженияжидкости: выведение жидкости из плевральной полости может происходить полимфатическим сосудам париетальной плевры. У здоровых лиц дренаж жидкостичерез лимфатические сосуды составляет 20 мл/час, то есть по 500 мл в сутки.Механизмы накопления жидкости в плевральной полости при плевритах.1. Повышается проницаемость сосудов париетальной плевры, что приводит к повышению капиллярного гидростатического давления в висцеральной и париетальной плевре.1. Увеличение количества белка в плевральной полости,1. Снижение онкотического давления плазмы крови.1. Снижение внутриплеврального давления (при ателектазах вследствие бронхогенного рака легкого, саркоидозе).1. Нарушение оттока плевральной жидкости по лимфатическим сосудам. При карциноматозных плевритах возможно сочетание нескольких механизмов.Диагностический поиск при дифференциальной диагностике включает следующие 3этапа:1. Первый этап - установление факта наличия жидкости в плевральной полости.2. Установление характера плеврального выпота - транссудат или экссудат.
Если это транссудат - то необходимо лечить основное заболевание и тогда транссудат рассасывается. Если вы установили что это экссудат (поражение плевры), то необходимо установить причину появления экссудата.3. Установление причины экссудата. План обследования больного с выпотом в плевральной полости:1. Клиническое обследование: жалобы, анамнез, физикальные данные.2. Рентгенологическое обследование: рентгенография грудной клетки, томография грудной клетки, бронхография, КТ.3. Торакоцентез - плевральная пункция.4. Исследование плевральной жидкости: внешний вид, наличие белка, уровень лактатдегидрогеназы, уровень глюкозы, амилазы.5. Цитологическое исследование плеврального выпота.6. Инвазивные методы исследования - открытая биопсия плевры, сканирование легких, ангиография сосудов легких.7. При осумкованных плевритах имеет большое значение УЗИ. Жалобы больного: . на боли в грудной клетке (боль всегда говорит о поражение париетальной плевры, и чаще всего при экссудативных плевритах) . сухой непродуктивный кашель. Считается, что накопление жидкости приводит к сближению бронхов, сдавлению их и естественно к раздражению, то есть к кашлю. Сухой кашель может быть проявлением основного заболевания. . Одышка - основной симптом выпота в плевральную полость. Накопление жидкости в плевральной полости ведет к уменьшению ЖЕЛ и развитию дыхательной недостаточности, основным проявлением которой является одышка.Общий осмотр: . Признаки поражения других органов и систем: нет ли: периферических отеков, печеночных знаков, увеличения щитовидной железы, поражения суставов, увеличения лимфатических узлов, увеличение размеров сердца, увеличение селезенки, асцита и др. . Обследование по системы: обратить осмотр грудной клетки - сглаженность реберных промежутков, отставание пораженной половины клетки, ослабление голосового дрожания, перкуторного звука, отсутствие дыхания в местах укорочения перкуторного звука. Если количество жидкости в плевральной полости небольшое, то можно не получить укорочение перкуторного звука. Надо изменить положение больного и еще раз проперкутировать.Рентгенологические признаки: . Если жидкости немного (до 1000 мл), то можно ничего не увидеть. Можно увидеть скопление жидкости в синусах. . Если жидкости более 1000 мл, то появляется гомогенное затемнение в плевральной полости, с косым верхним уровнем. Так бывает не всегда. . Диффузное распространение жидкости . Контралатеральное смещение органов средостения Наиболее трудным для диагностики является левосторонний выпот. Здесь нужнообращать внимание (особенно при базальном плеврите) на расстояние междунижней границей легкого и воздушным пузырем (в норме не более 2 см, принакоплении жидкости это расстояние заметно увеличивается). При междолевыхплевритах или выпотах - то это двояковыпуклая тень, при этих состоянияхтребуется боковой снимок. Если появляется в плевральной полости воздух, то образуетсягоризонтальный уровень жидкости. Диагностика тяжелее, когда жидкостьзаполняет всю плевральную полость. Затемнение всей полости бывает: притотальных пневмониях, облитерации половины грудной полости, при ателектазахвследствие новообразований. При жидкости в одной половине грудной клетки,то органы смещаются контралатерально, а если это ателектазы, то органысмещаются в сторону поражения. При тотальных пневмониях - полного затемнения нет, обязательно необходимовыполнить снимки в динамике. Если эти обследования не помогли, то надо обязательно прибегнуть к КТ,при осумкованных плевритах помогает УЗИ. Если установлен факт наличия жидкости, то переходят к следующему этапу -этапу установления характера плевральной жидкости, для чего производитсяплевральная пункция. Алгоритм дифференциальной диагностики транссудата и экссудата:|Признаки |Экссудат |Транссудат || Количество белка |Более 36 г/л |Менее 3г/л ||ЛДГ |Более 175 ммоль/л |Менее 1.3 ммоль/л ||Проба Ривольта |Положительная |Отрицательная ||Коэффициенты (в | | ||сомнительных случаях)| | || Отношение белка |Более 0.5 |Менее 0.5 ||выпота к белку | | ||сыворотки крови | | ||Отношение ЛДГ выпота |Более 0.6 |Менее 0.6 ||к ЛДГ сыворотки | | | Если установлен транссудат, то не трудно представить причины:1. Застойная сердечная недостаточность2. Нефротический синдром: гломерулонефриты,3. Цирроз печени4. Микседема5. Эмболии легочной артерии, с формированием инфаркт-пневмонии и выпота6. Саркоидоз Необходимо лечить основное заболевание.Если установлен экссудат, то этиология экссудата более разнообразна.1. Первое место - новообразования: метастатическое поражение плевры, первичные опухоли плевры - мезотелиома.2. Инфекционные заболевания:Анаэробная флора Туберкулез (20-50%)бактериальный 4. пневмококк. Параллельно с пневмонией могут развиваться парапневмонические (развиваются вместе с пневмонией) и метапневмонические (после пневмонии) плевриты. 5. стафилококк. В основном является причиной эмпием плевры. 6. микоплазмы 7. палочка Фридлендера 8. синегнойная палочка, кишечная палочкагрибковые 10. аспергиллез 11. кандидомикоз 12. бластомикозпаразитарные3. Эмболии легочной артерии4. Заболевания ЖКТ: острые и хронические панкреатиты, опухоли поджелудочной железы, поддиафрагмальные абсцессы, перфорация пищевода5. Системные заболевания соединительной ткани: СКВ, ревматоидный артрит.6. Системные васкулиты: узелковый периартериит7. Аллергические заболевания: постинфарктный аллергический синдром, лекарственная аллергия8. Прочие заболевания и состояния: асбестоз, саркоидоз, уремия, лучевая терапия, хилоторакс, гемоторакс, электроожоги и др. Третий этап - установление этиологии плеврита. Состав нормальной плевральной жидкости:Нормальный состав плевральной жидкости.Удельный вес 1015Цвет - соломенно-желтыйПрозрачность - полнаяНевязкаяНе имеет запахаКлеточный состав: общее количество эритроцитов 2000-5000 в мм3 общее количество лейкоцитов 800-900 мм3 нейтрофилы до 10% эозинофилы до 1% базофилы до 1% лимфоциты до 23% эндотелий до 1% плазматические клетки до 5% белок 1.5 - 2 г на 100 мл (15-25 г/л). ЛДГ 1.4 - 1.7 ммоль/л глюкоза 20-40 мг на 100 мл (2.1 - 2.2 ммоль/л) рН 7.2 Алгоритм оценки внешнего вида плевральной жидкости: . Если жидкость кровянистая, то обязательно надо определить гематокрит - . если гематокрит более 1% - то нужно подумать об опухоли, травме, эмболии легочной артерии. . свыше 50% - это явный гемоторакс, требующий немедленного дренирования. . Прозрачность . Полная прозрачность - то надо приступить к биохимическому исследованию - уровень глюкозы и амилазы: . Если уровень глюкозы снижается, то наиболее вероятной причиной является злокачественное образование или туберкулез. . Если повышается уровень амилазы - скорее патология поджелудочной железы или заболевание пищевода (рак). . Если уровень амилазы и глюкозы нормальный, то переходят к цитологическому исследованию плевральной жидкости. . Мутная - хилоторакс или псевдохилоторакс - надо исследовать липиды . Если выявили кристаллы холестерина - псевдохилоторакс . Если выявили кристаллы триглицеридов - хилоторакс, который всегда следствием поражением главных лимфатических путей опухольюЦитологическое исследование: . При плоскоклеточном раке - положительный результат встречается редко . Положительный ответ чаще при лимфомах - 75%, особенно при гистиоцитарных лимфомах, в 20% - лимфогранулематозе. Определение клеточного состава: . Преобладание лейкоцитов - острый плеврит, при пневмонии - парапневмонический плеврит. Если нет пневмонии - то надо выполнить КТ, торакоскопию, сканирование легких, биопсия плевры. . Преобладание мононуклеаров - это длительное накопление жидкости. Дальнейший поиск - это обязательно биопсия плевры (двукратная) - с целью определения злокачественного образования или туберкулеза. Если диагноз не установлен после двухсторонней двукратной биопсии плевры, то тогда прибегают к КТ, сканированию легких, при сомнительных ответах ангиография. При сканировании легких можно выявить эмболию.Характеристика транссудата при застойной сердечной недостаточности.Транссудат чаще встречается при застойной сердечной недостаточности: жалобыбольного, признаки недостаточности кровообращения. Рентгенологически:двустороннее накопление одинакового объема жидкости в обеих полостях. Приодностороннем накоплении, или неодинаковых уровнях - обязательно сделатьплевральную пункцию, потому что причиной может быть плеврит. Диагноззастойная сердечная недостаточность не исключает диагноз рак легкого. Если длительно транссудат находится в плевральных полостях, то количествобелка в ней может, увеличивается до такого, как при экссудативных выпотах! Характеристика транссудата при циррозах печени. При циррозах жидкость вплевральной полости чаще встречается при асците. В отличие от выпота призастойной сердечной недостаточности выпот может быть одно- илидвусторонним. Механизм образования плеврального выпота при циррозах печени:1. Снижение онкотического давления плазмы крови.2. Наиболее вероятное - попадание асцитической жидкости из брюшной полости в грудную по лимфатическим сосудам или через дефекты в диафрагме. При напряженном асците повышается внутрибрюшное давление, диафрагма растягивается, а растяжение диафрагмы приводит к образованию микродефектов, через которые жидкость и попадает в грудную полость. Диагностика сложна: необходимо провести торакоцентез и лапароцентезодновременно. При этом в той и другой жидкости будет низкое содержаниебелка, низкий уровень ЛДГ. Жидкость в плевральной полости при асцитах можетбыть кровянистой, что связано с нарушением выработки основных факторовсвертывания, вследствие поражения печени. Характеристика наиболее часто встречающихся экссудатов: Экссудат при новообразованиях:Причины метастазирования: . Наиболее часто метастазирует периферический рак легкого, рак молочной железы, лимфомы. Первичная опухоль не устанавливается у 14%.Механизм образования плеврального выпота при злокачественныхновообразованиях.1. Прямое влияние опухоли: 1. Метастазы опухоли в плевру (увеличивается проницаемость сосудов плевры и происходит обструкция лимфатических сосудов). 1. поражение лимфоузлов средостения (снижение лимфатического оттока из плевры). 1. Закупорка грудного протока (с частым развитием хилоторакса). 1. Обструкция бронха (снижается внутриплеврального давления). 1. Поражение перикарда.2. Опосредованное влияние 1. гипопротеинемия вследствие метастатического поражения печени 1. эмболия сосудов Состав плевральной жидкости при злокачественных новообразованиях: . увеличение эритроцитов в 50%, общее количество превышает 100 тыс. . не характерна эозинофилия . резко снижается уровень глюкозы - ниже 60 мг на 100 мл жидкости . может повышаться уровень амилазы при первичной опухоли поджелудочной железы.В диагностике помогает цитологическое исследование экссудата. Приметастатических опухолях метастазы локализуются в висцеральной плевре, а набиопсию берут париетальную плевру. Обязательно проводится КТ, бронхоскопия, бронхография после двукратнойоткрытой биопсии плевры. Первичное поражение плевры наблюдается при мезотелимах. Мезотелиомаразвивается чаще у лиц, имевших контакт с асбестом. Период между контактоми возникновением опухоли составляет 20-40 лет. Эти опухоли могут развитьсяу детей, родители которых имели контакт с асбестом. Существуют доброкачественные и злокачественные мезотелиомы.Злокачественная мезотелиома одновременно поражает плевру, перикард, печень,часто появляются изменения в легких. Болеют в основном мужчины от 40 до 70лет. Первой жалобой является одышка, приступы кашля, редко - боли в груднойклетке. Наибольшее значение имеет рентгенография: обширные (частототальные) выпоты в плевральную полость, в 50% жидкость кровянистая, срезким снижением уровня глюкозы. Жидкость вязкая, тягучая, за счет большогосодержания гиалуроновой кислоты. Наилучший метод диагностики - открытаябиопсия плевры и КТ. Большое значение имеет цитологическое исследованиежидкости - злокачественные мезотелиальные клетки, количество которыхпревышает 5-15%. Прогноз неблагоприятный, больные погибают через 7-10месяцев после появления плеврального выпота. Если заболеваниедиагностировано в первые 2 стадии, то химиотерапевтическое исследованиепродлевает жизнь и качество ее. Доброкачественная мезотелиома - опухоль состоит из соединительной ткани,но дает выпоты, часто геморрагические. Лечение - хирургическое, прогнозблагоприятный. Экссудат при парапневмоническом плеврите. Наиболее частой причинойпарапневмонического плеврита является анаэробная флора, реже пневмококки играмотрицательная флора. При парапневмонических экссудатах течение плевритаимеет 3 стадии: 1 стадия - стадия стерильной жидкости 2 стадия - фибринозно-гнойная 3 стадия - стадия организация выпота с образованием плевральных наслоений(шварт), которые могут полностью облитерировать плевральную полость илегкое перестает функционировать. Парапневмонические плевриты требуют рационального назначенияантибиотиков. В противном случае развивается эмпиема. Признаки перехода в эмпиему плевры:1. Жидкость становится мутной с гнилостным запахом.2. Повышается удельный вес плевральной жидкости.3. При микроскопии увеличивается количества белка и лейкоцитов.4. При посеве плевральной жидкости - рост бактерий.5. Начинает снижаться уровень глюкозы, и если он ниже 60 мг на 100 мл, то процесс явно переходит в эмпиему.6. Снижается рН жидкости.7. Резко повышается уровень ЛДГ (свыше 1000 ед.). Туберкулезный плеврит. Если не установлена причина, то не надо проводить терапию ex juvantibus, алучше сразу провести торакоскопию и биопсию плевры и установить диагноз. Плевриты при панкреатитах. Встречаются в 17-20% случаев. Накоплениежидкости идет в силу 3 механизмов: 1. Транссудация через диафрагму, когда воспалительный экссудат из пораженной поджелудочной железы проникает через диафрагму. 2. По лимфатическим путям. 3. Образование свищей между поджелудочной железой и плевральной полостью - наиболее часто. Наиболее часто плевриты бывают при хронических панкреатитах.Клиническая картина зависит от характера процесса: при остром панкреатитеприсоединяются боли в грудной клетки, одышка, на рентгенограммах -небольшое количество жидкости в левой половине грудной клетки, чтовыявляется в виде выпуклости (приподнятости) и инертности купола диафрагмыпри ее движении. При хроническом панкреатите превалируют чаще симптомы состороны грудной клетки (чаще формируются панкреатоплевральные свищи),экссудата накапливается большое количество - обширные или тотальныеплевриты. При исследовании плевральной жидкости отмечается повышенныйуровень амилазы - свыше 100 тыс. ед., большое содержание белка, ЛДГ,повышение количества лейкоцитов до 50 тыс. в 1 мм куб.




Похожие:

Литература Терапия Дифференциальная диагностика выпота в плевральную iconТерапия (дифференциальная диагностика желтух)

Литература Терапия Дифференциальная диагностика выпота в плевральную iconКлиника, диагностика и тактика терапии неотложных состояний при бронхиальной астме у детей и взрослых. Небулайзерная терапия. Базисная терапия ба

Литература Терапия Дифференциальная диагностика выпота в плевральную iconЛитература для подготовки по предмету «Поликлиническая терапия» Основная Поликлиническая терапия
Поликлиническая терапия. /Под ред. Б. Я. Барта. – М., Издательский центр «Академия», 2005
Литература Терапия Дифференциальная диагностика выпота в плевральную icon«Детские болезни»
Пиелонефрит первичный и вторичный. Цистит. Клиника, диагностика. Дифференциальная диагностика мочевого синдрома. Принципы терапии,...
Литература Терапия Дифференциальная диагностика выпота в плевральную iconСтавропольская государственная медицинская академия Кафедра детских болезней лечебного и стоматологического факультетов «Утверждаю»
Тема №3 «Геморрагические диатезы у детей. Коагулопатии, тромбоцитопатии, тромбоцитопении (первичные и вторичные), ангиопатии. Диагностика,...
Литература Терапия Дифференциальная диагностика выпота в плевральную iconДифференциальная диагностика климактерия и болезней климактерического периода

Литература Терапия Дифференциальная диагностика выпота в плевральную icon«Детские болезни»
Реабилитация. Интерстициальный нефрит. Этиология. Клиника диагностика. Принципы терапии. Дифференциальная диагностика. Дисметаболические...
Литература Терапия Дифференциальная диагностика выпота в плевральную icon«Лечебное дело»
Общая характеристика экзантем. Этиология инфекционных и неинфекционных экзантем. Диагностика и дифференциальная диагностика аллергических...
Литература Терапия Дифференциальная диагностика выпота в плевральную iconАнгиографическая диагностика и эндоваскулярное лечение при травме артерий. 14. 00. 19 «Лучевая диагностика, лучевая терапия» 14. 00. 44 «Сердечно-сосудистая хирургия»
Работа выполнена в гузм «Научно – исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского»
Литература Терапия Дифференциальная диагностика выпота в плевральную iconЛучевая диагностика травм различных отделов позвоночника и спинного мозга 14. 00. 19 — «Лучевая диагностика, лучевая терапия»
Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©rushkolnik.ru 2000-2015
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы