Острый аппендицит и острый панкреатит у вич-инфицированных больных 14. 01. 17 хирургия 14. 01. 09 инфекционные болезни icon

Острый аппендицит и острый панкреатит у вич-инфицированных больных 14. 01. 17 хирургия 14. 01. 09 инфекционные болезни



НазваниеОстрый аппендицит и острый панкреатит у вич-инфицированных больных 14. 01. 17 хирургия 14. 01. 09 инфекционные болезни
Евсюков Олег Александрович
Дата конвертации26.04.2013
Размер357.03 Kb.
ТипАвтореферат диссертации
скачать >>>




На правах рукописи

Евсюков Олег Александрович

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ И ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ







14.01.17 – хирургия

14.01.09 – инфекционные болезни







Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук


































Москва

2010


Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико–стоматологический университет» (ректор – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.



^ Научные руководители:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор



КУБЫШКИН

Валерий Алексеевич


доктор медицинских наук, профессор


СУНДУКОВ

Александр Вадимович

^ Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор



ВОЙНОВСКИЙ

Евгений Александрович


доктор медицинских наук, профессор


КОЖЕВНИКОВА

Галина Михайловна


^ Ведущее учреждение: Начно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского Минздравсоцразвития


Защита состоится «16» марта 2010 г. в 14:00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико–стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 127473, г.Москва, ул. Делегатская д. 20/1.


С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке университета по адресу: 125206, г.Москва, ул.Вучетича, д. 10а


Автореферат разослан «16» февраля 2010 г.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Б.М. УРТАЕВ

^ СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ


АлАТ – аланинаминотрансфераза;

АсАТ – аспартатаминотрансфераза;

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека;

ВААРТ – высокоактивная антиретровирусная терапия;

КЩС – кислотно-щелочное состояние;

МГЦ «СПИД» - Московский городской центр «СПИД»

ПЖ – поджелудочная железа;

ПТИ – пищевая токсикоинфекция;

СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита;

ЩФ – щелочная фосфатаза;

ЦМВ-инфекция – цитомегаловирусная инфекция;

ХВГС – хронический вирусный гепатит С;

ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия;


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования. Число больных острыми хирургическими заболеваниями из года в год растет и, по разным статистическим данным, варьирует от 3000 до 15 тыс. больных на 1 миллион населения в год. При этом первые 2 места в структуре хирургической патологии удерживают острый аппендицит и острый панкреатит [В.С. Савельев с соавт., 2000; Б.С. Брискин и соавт., 2000]. Cледует отметить, что летальность при острых хирургических заболеваниях брюшной полости составляет от 0,5% до 40% и имеет тенденцию к увеличению [В.С. Савельев с соавт., 2000]. Преобладание в возрастной структуре летальности лиц молодого и среднего возраста придает проблеме медико-социальную значимость. На результаты лечения большое влияние оказывает наличие сопутствующих заболеваний у больных, в том числе и ВИЧ-инфекция, рост которой отмечается как во всем мире, так и в нашей стране [М.И. Кузин, 1999].

При ВИЧ-инфекции прогрессирует поражение иммунной системы. В результате снижается сопротивляемость организма, создаются условия для возникновения оппортунистических инфекций и поражения системы крови, нервной, сердечно-сосудистой, костно-мышечной, эндокринной и других систем. Все это обусловливает полиорганность поражений и разнообразие клинической симптоматики при ВИЧ-инфекции [В.В. Покровский, О.Г. Юрин, В.В. Беляева и соавт., 2001].

На сегодняшний день пандемия ВИЧ/СПИД охватила пять континентов и имеет постоянную тенденцию к росту. По данным ВОЗ зарегистрировано более 45 млн. людей с диагнозом ВИЧ-инфекция. Общее число умерших с момента начала эпидемии составило более 25 млн. человек. За год в мире инфицируется около 5 млн. человек [В.В. Покровский, Н.Н. Ладная, Е.В Буравцева, 2008]. По мнению ряда авторов, в России в настоящее время заражено более 1 млн. человек [В.И. Покровский, 2005; Н.Д. Ющук, 2006].

Применение ВААРТ при ВИЧ-инфекции позволило увеличить продолжительность жизни больных (до 25 лет). Между тем, успех лечения ВИЧ-инфицированных определяется не только назначением антиретровирусной терапии, но и лечением оппортунистических инфекций и сопутствующих заболеваний. Несомненно, что и хирурги все чаще будут оказывать помощь ВИЧ-инфицированным больным. При этом принципы хирургического введения таких больных практически не разработаны. Нет единого мнения и о тактике введения больных в пред- и послеоперационном периодах. Поэтому, решение этих задач является важнейшей проблемой здравоохранения.

^ ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты диагностики и лечения ВИЧ-инфицированных больных с острым аппендицитом и острым панкреатитом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить особенности течения острого аппендицита и острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных на современном этапе.

2. Изучить специфику клинической картины острого аппендицита и острого панкреатита в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции и сопутствующей патологии.

3. Оценить диагностическую значимость лабораторных и инструментальных методов исследования у ВИЧ-инфицированных больных с острым аппендицитом и острым панкреатитом.

4. Оптимизировать лечебную и хирургическую тактику при остром аппендиците и остром панкреатите у больных ВИЧ-инфекцией.

5. Оценить ближайшие результаты хирургического лечения ВИЧ-инфицированных больных с острым аппендицитом и острым панкреатитом.

^ НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на большом клиническом материале у 142 больных с острым аппендицитом (82 пациента) и острым панкреатитом (60 пациентов) на фоне ВИЧ-инфекции изучены особенности течения, диагностики и лечения этих заболеваний. Проведен анализ клинических, лабораторных, инструментальных данных ВИЧ-инфицированных больных с острым аппендицитом и острым панкреатитом. Показано, что на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (IIIА и IIIБ) клиническая картина острого аппендицита и острого панкреатита протекает нетипично, что обусловлено наличием сопутствующих заболеваний. В послеоперационном периоде этой группе больных, с учетом нарастающего иммунодефицита, показано применение ретровирусной и иммуннозаместительной терапии. Предложена оригинальная малоинвазивная лечебно-диагностическая программа с широким применением методов ультразвуковой диагностики для выявления острой хирургической патологии у ВИЧ-инфицированных больных.

^ ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

По мере увеличения числа больных ВИЧ-инфекцией растет и число обращений за медицинской помощью в отделения экстренной и плановой хирургии. Большинство оперативных вмешательств у больных ВИЧ-инфекцией выполняются по жизненным показаниям по поводу осложнений сопутствующих заболеваний. Учитывая, что вопросы оказания хирургической помощи ВИЧ-инфицированным больным практически не изучены, результаты настоящего исследования позволяют улучшить диагностику, оптимизировать тактику и прогноз хирургического лечения и сократить сроки пребывания больных в стационаре.

^ ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

  1. Клиническая картина острого аппендицита и острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных в стадиях IIБ и IIВ и пациентов без ВИЧ-инфекции не имеют различий. Острый аппендицит и острый панкреатит у ВИЧ-инфицированных больных в стадиях IIIА и IIIБ чаще протекает с нетипичной клинической картиной и с тяжелыми осложнениями, что обусловлено тяжелой сопутствующей патологией и оппортунистическими заболеваниями (гепатиты смешанной этиологии, цирроз печени, туберкулез, кандидоз пищевода, наркомания и алкоголизм).

  2. Частота осложнений при оперативном лечении острого аппендицита и острого панкреатита у больных с ВИЧ-инфекцией выше, чем у больных без ВИЧ-инфекции, и находится в прямой зависимости от стадии ВИЧ-инфекции.

  3. Общеклинические анализы не всегда позволяют подтвердить диагноз острого аппендицита и острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных на поздних стадиях заболевания, что диктует необходимость проведения УЗИ органов брюшной полости и диагностической лапароскопии.

  4. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (IIIА и IIIБ) отмечается нарастание иммунодефицита в послеоперационном периоде, что утяжеляет течение болезни и обосновывает применение иммунозаместительной терапии.

  5. Оперативное вмешательство ВИЧ-инфицированным больным предпочтительно проводить малоинвазивными эндоскопическими методами, особенно при поздних стадиях (IIIА и IIIБ), что в значительной степени снижает частоту послеоперационных осложнений.

^ ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение при лечении ВИЧ-инфицированных больных острым аппендицитом и острым панкреатитом и их осложнений в хирургических отделениях инфекционной клинической больнице № 2 и инфекционной клинической больнице № 3 города Москвы. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведения практических занятий на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии ГОУ ВПО МГМСУ, слушателям постдипломного образования.

^ АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты работы доложены и обсуждены на:

  • VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003 г.),

  • научно-практической конференции Инфекционной Клинической Больницы № 2 (Москва, 2005 г., 2006 г., 2007 г., 2008 г.),

  • международной конференции «Информационные и телекоммуникационные технологии в интеллектуальных системах» (Катания, Италия, 2006 г.),

  • VI научно-практической конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства» (Москва, 2008 г.).

^ ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 из них в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых публикуются основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

^ ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирован 46 таблицами, 4 схемами и 13 рисунками.

Работа выполнена на кафедрах общей хирургии (заведующий кафедрой – член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.А. Кубышкин) и инфекционных болезней и эпидемиологии (заведующий кафедрой академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н.Д. Ющук) ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития.

^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В работе представлены результаты обследования больных, которым проводились обязательные стандартные обследования, включающие лабораторные и инструментальные методы исследования.

Лабораторное исследование включало: общий анализ крови и анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок и фракции, общий билирубин и фракции, креатинин, мочевина, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, амилаза, глюкоза), коагулограмму, КЩС, обследовали кровь на маркеры вирусных гепатитов, сифилис и ВИЧ-инфекцию. ВИЧ-инфицированным больным определяли иммунный статус и вирусную нагрузку. Проводили следующие инструментальные методы исследования: рентгенологическое исследование легких, органов брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, плевральных полостей, ЭхоКГ, ЭГДС, диагностическую лапароскопию.

^ Течение острого аппендицита у ВИЧ-инфицированных больных. Всего под нашим наблюдением находилось 197 пациентов с острым аппендицитом, из них ВИЧ-инфекция выявлена у 82 (42%) больных (группа 1) и у 115 (58%) пациентов не было ВИЧ-инфекции (группа 2, контроль).

В таблице 1 представлены данные о количестве проведенных аппендэктомий за период 2003-2007 гг.

Таблица 1

^ Количество проведенных аппендэктомий за период 2003-2007 гг.

Количество больных

группа 1 (n - 82)

всего группа 1

группа 2

(n - 115)

всего за год в обеих группах

(n - 197)

II Б (n-65)

II В (n-7)

III А (n-6)

III Б (n-4)

2003 год

6

1

 

 

7 (3,5%)

16 (8%)

23 (11,5%)

2004 год

9

1

 

 1

11 (5,5%)

11 (5,5%)

22 (11%)

2005 год

13

2

 2

2

19 (10%)

18 (9%)

37 (19%)

2006 год

18

 

1

 

19 (10%)

26 (13%)

45 (23%)

2007 год

19

3

3

1

26 (13%)

44 (22,5%)

70 (35,5%)

всего за

2003-2007 гг.

65

7

6

4

82 (42%)

115 (58%)

197 (100%)



Отмечалось увеличение общего количества проведенных операций на фоне прогрессирования ВИЧ-инфекции. В таблице 2 приведены данные распределения больных по возрасту и полу.

Таблица 2

^ Распределение больных по возрасту и полу

Возраст

15 - 25 лет

26 - 35 лет

36 - 45 лет

старше 46 лет

всего

группа 1 (n - 82)

мужчины

11 (13%)

17 (21%)

12 (15%)

6 (7%)

46 (56%)

женщины

8 (10%)

15 (18%)

10 (12%)

3 (4%)

36 (44%)

всего

19 (23%)

32 (39%)

22 (27%)

9 (11%)

82 (100%)

группа 2 (n - 115)

мужчины

10 (9%)

22 (19%)

25 (22%)

12 (10%)

69 (60%)

женщины

11 (9,5%)

10 (9%)

13 (11,5%)

12 (10%)

46 (40%)

всего

21 (18,5%)

32 (28%)

38 (33,5%)

24 (20%)

115 (100%)


В обеих группах чаще острым аппендицитом болели мужчины в возрасте от 15 до 45 лет.

В таблице 3 пациенты распределены в зависимости от данных гистологического заключения: у 50 (61%) ВИЧ-инфицированных больных выявлен флегмонозный аппендицит, у 26 (31,5%) – гангренозный аппендицит (из них 11 с перфорацией) и у 6 (7,5%)– катаральный аппендицит.

Таблица 3

^ Распределение больных по данным гистологического исследования

Стадия

Катаральный

Флегмонозный

Гангренозный

Гангренозный перфоративный

группа 1 (n - 82)

II Б

4 (5%)

46 (56%)

10 (12%)

5 (5,5%)

II В

2 (2,5%)

3 (4%)

2 (2,5%)

 

III А

 

 1 (1%)

2 (2,5%)

3 (4%)

III Б

 

 

1 (1%)

3 (4%)

всего

6 (7,5%)

50 (61%)

15 (18%)

11 (13,5%)

группа 2 (n - 115)

 

12 (10%)

78 (68,5%)

13 (11,5%)

12 (10%)


Наиболее часто в обеих группах встречался острый флегмонозный аппендицит – 50 (61%) и 78 (68,5%) соответственно.

На рисунке 1 приведены данные распределения ВИЧ-инфицированных больных острым аппендицитом в зависимости от сопутствующих заболеваний (n – 82).



Рис. 1. Сопутствующие заболевания у ВИЧ-инфицированных больных с острым аппендицитом


У ВИЧ-инфицированных больных наиболее часто встречались: наркомания у 47 (57%) пациентов, хронический вирусный гепатит С у 20 (24%), хронический панкреатит у 19 (23%), кандидоз пищевода у 17 (21%) больных.

На рисунке 2 приведены данные распределения больных без ВИЧ-инфекции острым аппендицитом в зависимости от сопутствующих заболеваний (n – 115).



Рис. 2. Сопутствующие заболевания у больных без ВИЧ-инфекции с острым аппендицитом

Наиболее часто у больных без ВИЧ-инфекции с острым аппендицитом встречались следующие сопутствующие заболевания: пищевая токсикоинфекция у 75 (65%) пациентов, гипертоническая болезнь у 57 (50%), ожирение у 54 (47%), хронический вирусный гепатит С у 5 (4%) больных.

Сроки поступления больных острым аппендицитом представлены в таблице 4.

Таблица 4

^ Сроки поступления ВИЧ-инфицированных больных в стационар с острым аппендицитом

Время от начала заболевания до госпитализации

группа 1 (n - 82)

всего

(n - 82)

группа 2 (n - 115)

II Б (n - 65)

II В (n - 7)

III А (n - 6)

III Б (n - 4)

до 6 часов

21 (32%)

2 (29%)

 

 

23 (28%)

15 (13%)

до 12 часов

28 (43%)

2 (29%)

1 (17%)

 

31 (38%)

23 (21%)

до 24 часов

5 (8%)

1 (14%)

1 (17%)

1 (25%)

8 (10%)

30 (26%)

до 36 часов

7 (11%)

1 (14%)

1 (17%)

 

9 (11%)

27 (23%)

свыше 36 часов

4 (6%)

1 (14%)

3 (50%)

3 (75%)

11 (13%)

20 (17%)


Большая часть ВИЧ-инфицированных больных поступила в первые сутки заболевания (76 %).

На рисунке 3 представлены основные симптомы острого аппендицита у больных группы 1 (n – 82) и группы 2 (n – 115).




Рис. 3. Основные симптомы острого аппендицита у больных группы 1 и группы 2.

У больных на фоне ВИЧ-инфекции симптомы острого аппендицита менее выражены, что связано с наличием сопутствующих заболеваний, которые скрадывают клиническую картину.

На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (группа 1) в стадиях IIIА и IIIБ большинство больных поступали в тяжелом состоянии (83% и 100% соответственно).

Оперативное лечение проводилось тремя основными доступами: в случаях неосложненного аппендицита применялся доступ Волковича – Дьяконова, либо лапароскопическая аппендэктомия; в случаях возникновения осложнений острого аппендицита (перитонит, абсцессы брюшной полости, кишечная непроходимость и др.) проводилась срединная лапаротомия.

В таблице 5 приведены данные об оперативных доступах при лечении острого аппендицита у больных с ВИЧ-инфекцией и без ВИЧ-инфекции.

Таблица 5

^ Оперативные доступы при лечении острого аппендицита

Форма острого аппендицита

Метод оперативного вмешательства

Доступ Волковича - Дьяконова

Срединная лапаротомия

Лапароскопическая аппендэктомия

Катаральный

группа 1 (n – 6)

4 (67%)




2 (33%)

группа 2 (n – 12)

10 (83%)




2 (17%)

Флегмонозный

группа 1 (n – 50)

42 (84%)




8 (16%)

группа 2 (n – 78)

59 (76%)




19 (24%)

Гангренозный

группа 1 (n – 15)

15 (100%)







группа 2 (n – 13)

11 (85%)




2 (15%)

Гангренозный перфоративный

группа 1 (n – 11)




11 (100%)




группа 2 (n – 12)




12 (100%)




всего в обеих группах

141 (71,5%)

23 (11,5%)

33 (17%)

Из таблицы видно, что в обеих группах чаще при хирургическом лечении острого аппендицита применялся доступ Волковича – Дьяконова.

Таблица 6

^ Осложнения острого аппендицита у пациентов ВИЧ-инфекцией

Осложнения острого аппендицита

Стадия заболевания

всего группа 1 (n - 82)

группа 2 (n – 115)

II Б (n - 65)

II В (n - 7)

III А (n - 6)

III Б (n - 4)

аппендикулярный инфильтрат

2 (3%)

2 (28%)







4 (4,9%)

3 (2%)

абсцессы брюшной полости

тазовый

2 (3%)










2 (2,4%)

1 (1%)

межкишечный

1 (1,5%)










1 (1,2%)

1 (1%)

разлитой гнойный перитонит

2 (3%)




3 (50%)

3 (75%)

8 (9,8%)

10 (9%)

всего

7 (11%)

2 (28%)

3 (50%)

3 (75%)

15 (18,3%)

15 (13%)


В таблице 6 приведены данные, показывающие, что процент осложнений острого аппендицита у больных с ВИЧ-инфекцией выше, чем у больных группы сравнения (18,3% и 13% соответственно).

У пациентов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (IIIА и IIIБ) выраженные изменения в составе периферической крови (анемия, лейкопения, лимфоцитопения) (до операции) по сравнению с другими группами были достоверно ниже. Показали коагулограммы крови во всех исследуемых группах не изменялись как до, так и после операции. Отмеченные нами изменения в коагулограмме в виде снижения фибриногена и протромбинового индекса у больных с ВИЧ-инфекцией, были связаны с тяжестью основного заболевания и наличием гепатитов смешанной этиологии. В показателях КЩС не было выявлено отличий во всех исследуемых группах как до операции, так и в послеоперационном периоде. При исследовании биохимического анализа крови у пациентов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции отмечалось достоверное увеличение активности АлАТ и АсАТ, по сравнению с больными контрольной группы. Эти изменения были связаны с коинфекцией (вирусный гепатит С и/или вирусный гепатит В), на фоне наркомании и/или злоупотребления алкоголем. Показатели общего анализа мочи у пациентов во всех исследуемых группах в пред- и послеоперационном периоде достоверно не отличались между исследуемыми группами.

Показатели клеточного иммунитета в предоперационном периоде, соответствовали стадии ВИЧ-инфекции. После операции у пациентов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции отмечалось достоверное снижение СD4-лимфоцитов и увеличение CD8-лимфоцитов.

В таблице 7 представлены показатели иммунного статуса и вирусной нагрузки у пациентов с ВИЧ-инфекцией до и после операции.

Таблица 7

^ Показатели иммунного статуса и вирусной нагрузки у пациентов с ВИЧ-инфекцией до и после операции

показатели

подгруппа 1а (n-72)

(стадии II Б и II В)

подгруппа 1б (n-10)

(стадии III А и III Б)

Р1

до операции

после операции

до операции

после операции

до операции

после операции

CD 4

420 ± 7,2

410 ± 7,4

190 ± 6,4

120 ± 9,3

<0.05

<0.05

CD 8

390 ± 8,5

380 ± 10,7

370 ± 7,5

410 ± 8,6

>0.05

<0.05

CD 4/CD 8

0,8 ± 0,2

0,9 ± 0,1

0,3 ± 0,1

0,2 ± 0,1

<0.05

<0.05

РНК ВИЧ 1 обнаружено в количестве (Ig)

4,6 ± 1,2

4,7 ± 1,0

4,6 ± 1,2

4,5 ± 1,2

>0.05

>0.05


Р1 – достоверность различий между подгруппами 1а и 1б.

достоверность различия показателей в каждой подгруппе до и после операции (Р < 0,05).


^ Течение острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных.

Проведено обследование 114 пациентов острым панкреатитом, из них ВИЧ-инфекция выявлена у 60 больных (52,6%) (группа 1) и у 54 пациентов (47,4%) не было ВИЧ-инфекции (группа 2, сравнения) (таблица 8).


Таблица 8

^ Количество больных пролеченных по поводу острого панкреатита за период 2003-2007 гг.

Количество больных

группа 1 (n - 60)

группа 1 (n -60)

группа 2 (n - 54)

всего за год в обеих группах

(n - 114)

II Б (n-32)

II В (n-7)

III А (n-5)

III Б (n-16)

2003 год

2

1

 

1

4 (6,6%)

6 (11,1%)

10 (8,7%)

2004 год

3

1

 1

2

7 (11,6%)

10 (18,6%)

17 (14,9%)

2005 год

7

1

 1

3

12 (20%)

9 (16,6%)

21 (18,4%)

2006 год

9



1



15 (25%)

14 (25,9%)

29 (25,5%)

2007 год

11

2

2

7

22 (36,6%)

15 (27,7%)

37 (32,5%)

всего за

2003 - 2007 гг.

32

7

5

16

60 (52,6%)

54 (47,4%)

114 (100%)



Отмечается увеличение общего количества ВИЧ-инфицированных больных и увеличение больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, что обусловлено временным фактором заболевания.

В таблице 9 приведены данные распределения больных по возрасту и полу.

Таблица 9

^ Распределение больных по возрасту и полу

Возраст

15 - 25 лет

26 - 35 лет

36 - 45 лет

старше 46 лет

всего

группа 1 (n - 60)

мужчины

20 (33,3%)

31 (51,7%)

2 (3,4%)

-

53 (88,4%)

женщины

4 (6,7%)

2 (3,3%)

1 (1,6%)

-

7 (11,6%)

всего

24 (40%)

33 (55%)

3 (5%)

-

60 (100%)

группа 2 (n - 54)

мужчины

5 (9,3%)

11 (20,4%)

9 (16,7%)

10 (18,5%)

35 (64,9%)

женщины

-

4 (7,4%)

6 (11,1%)

9 (16,6%)

19 (35,1%)

всего

5 (9,3%)

15 (27,8%)

15 (27,8%)

19 (35,1%)

54 (100%)


Чаще с острым панкреатитом в обеих группах поступали мужчины в возрасте от 15 до 45 лет.


Таблица 10

^ Распределение больных по форме панкреатита

Стадия

Отечный панкреатит

Жировой панкреонекроз

Геморрагический панкреонекроз

Абсцесс парапанкреатической клетчатки

группа 1 (n - 60)

II Б

27 (45%)

3 (4,9%)

2 (3,3%)

1 (3,1%)

II В

4 (6,7%)

1 (1,7%)

2 (3,3%)

-

III А

2 (3,3%)

 1 (1,7%)

2 (3,3%)

2 (40%)

III Б

6 (10%)

 1(1,7%)

9 (14,9%)

3 (18,7%)

всего

39 (65%)

6 (10%)

15 (25%)

6 (10%)

группа 2 (n - 54)

 

33 (61,1%)

8 (14,8%)

13 (24,1%)

3 (5,6%)


Наиболее часто в обеих группах встречался острый панкреатит отечной формы в 39 (65%) и 33 (61,1%) случаев соответственно.

У ВИЧ-инфицированных больных острым панкреатитом чаще встречались следующие сопутствующие заболевания (см. рис. 4):



Рис. 4. Основные сопутствующие заболевания у ВИЧ-инфицированных больных острым панкреатитом


У ВИЧ-инфицированных больных острым панкреатитом (группа 1, n – 60) наиболее часто встречались следующие сопутствующие заболевания: наркомания у 35 (58%) пациентов, хронический вирусный гепатит С у 29 (48%), генитальный герпес у 20 (33%), кандидоз пищевода у 17 (28%) больных.

У больных без ВИЧ-инфекции острым панкреатитом (группа 2, n –54) чаще встречались следующие сопутствующие заболевания (см. рис. 5): пищевая токсикоинфекция у 34 (63%) пациентов, гипертоническая болезнь у 21 (39%), ожирение у 15 (28%), хронический вирусный гепатит С у 7 (14%) больных.



Рис. 5. Основные сопутствующие заболевания у больных без ВИЧ-инфекции острым панкреатитом


В основном больные поступили в первые сутки от начала заболевания. При этом у больных при поздних стадиях ВИЧ-инфекции в 38,7% случаев отмечалось поступление позднее 24 часов от начала заболевания (IIIА - 20% и III Б - 18,7%). Чаще тяжелое состояние больных острым панкреатитом отмечалось при поздних стадиях ВИЧ-инфекции.



Рис. 6. Основные симптомы острого панкреатита у больных группы 1 и группы 2.


На рис. 6 наглядно показано, что у больных с ВИЧ-инфекцией основные симптомы острого панкреатита менее выражены, что связано с сопутствующей патологией (наркомания, алкоголизм, гепатиты смешанной этиологии, приемом ВААРТ и др.).

Разнообразие форм острого панкреатита, характер течения болезни, а также различный патогенез происходящих нарушений в различные периоды течения болезни создают значительную сложность и многоплановость в лечебной тактике.

Чаще при оперативном лечении острого панкреатита применялась лапароскопическая санация брюшной полости, дренирование сальниковой сумки, брюшной полости – 21 (35%) и 21 (38,9%) соответственно, из них у 6 (10%) и 4 (7,4%) больных также была выполнена чрескожная холецистостомия под контролем лапароскопа.

Распределение способов оперативного лечения в обеих группах представлено в таблице 11.

Таблица 11

^ Распределение способов оперативного лечения в обеих группах в зависимости от формы острого панкреатита

Форма острого панкреатита

Метод оперативного вмешательства

Лапароскопическая санация

Срединная лапаротомия

Жировой панкреонекроз

группа 1 (n – 60)

6 (10%)




группа 2 (n – 54)

8 (14,8%)




Геморраги-ческий панкреонекроз

группа 1 (n – 60)

15 (25%)

8 (13,3%)

группа 2 (n – 54)

13 (24,1%)

7 (12,9%)

всего в обеих группа

(n – 114)

42 (36,8%)

15 (13,2%)


У больных ВИЧ-инфекцией (группа 1, n - 60) в 38 (63,3%) случаях диагностирован постнекротический инфильтрат, флегмона парапанкреатической клетчатки у 19 (31,7%) пациентов, киста сальниковой сумки у 15 (25%) пациентов, абсцесс сальниковой сумки у 4 (6,7%) пациентов, разлитой гнойный перитонит у 3 (5%) пациентов, аррозивное кровотечение у 2 (3%) и наружные свищи у 1 (2%) пациента (рис. 7).



Рис 7. Осложнения острого панкреатита группы 1 и группы 2


Наиболее часто встречаются осложнения у больных с тяжелыми стадиями ВИЧ-инфекции (IIIА и IIIБ): постнекротический инфильтрат - 100% и 68,8%; абсцесс сальниковой сумки – 20% и 12,5%; флегмона парапанкреатической клетчатки – 80% и 56,3%, соответственно.

Показатели периферической крови, как до операции, так и в послеоперационном периоде достоверно не отличались между собой. При этом у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции отмечались выраженные изменения в составе периферической крови (лейкопения, анемия, повышение СОЭ) в пред- и послеоперационном периодах.

Показатели коагулограммы не изменялись между собой у больных всех исследуемых групп.

При анализе показателей КЩС у больных без осложнений не было выявлено существенных изменений во всех исследуемых группах как до, так и после лечения. В то же время при осложнениях острого панкреатита, таких как абсцесс сальниковой сумки, некроз поджелудочной железы, флегмона забрюшинной клетчатки, перитонит, отмечались значительные отклонения данных показателей от нормы.

На поздних стадиях ВИЧ-инфекции отмечалось достоверное увеличение активности АлАТ и АсАТ, по сравнению с больными контрольной группы. Эти изменения были связаны с коинфекцией (вирусный гепатит С и/или вирусный гепатит В), на фоне наркомании и/или злоупотребления алкоголем, что приводило к гипопротеинемии и повышению активности АлАТ, АсАТ как в до, так и после лечения.

Показатели общего анализа мочи у пациентов во всех исследуемых группах в пред- и послеоперационном периоде достоверно не отличались между исследуемыми группами.

У пациентов ВИЧ-инфекции отмечалось снижение показателей клеточного иммунитета в предоперационном периоде, что определялось стадией ВИЧ-инфекции. После операции у пациентов второй группы отмечалось достоверное снижение СD4-лимфоцитов и увеличение CD8- лимфоцитов, в то время как у больных первой группы эти изменения были недостоверными (см. таблицу 12).

Таблица 12

^ Показатели иммунного статуса и вирусной нагрузки у пациентов с ВИЧ-инфекцией до и после лечения

Показатели

подгруппа 1а (n-39)

(стадии II Б и II В)

подгруппа 1б (n-21)

(стадии III А и III Б)

1P

до операции

после операции

до операции

после операции

до операции

после операции

CD4

449 ± 7,8

410 ± 7,0

121 ± 6,4

72 ± 9,3

<0.05

<0.05

CD8

455 ± 8,1

388 ± 10,1

510 ± 7,4

480 ± 8,4

<0.05

<0.05

CD4/CD8

0,8 ± 0,1

0,6 ± 0,1

0,4 ± 0,1

0,3 ± 0,1

<0.05

>0.05

РНК ВИЧ 1 обнаружено в количестве (Ig)

4,3 ± 1,1

4,5 ± 1,0

5,2 ± 1,1

4,8 ± 1,1

>0.05

>0.05


Р - достоверность различий между подгруппами 1а и 1б.

достоверность различия показателей в каждой подгруппе до и после операции (Р < 0,05).


В заключении необходимо отметить, что острый аппендицит и острый панкреатит у ВИЧ-инфицированных больных (особенно на поздних стадиях ВИЧ-инфекции) являются тяжелыми хирургическими заболеваниями, которые протекают с грозными осложнениями.

Острый аппендицит и острый панкреатит у ВИЧ-инфицированных больных имеют свои особенности в клиническом течении, в диагностике и в тактике хирургического и медикаментозного лечения, и особенно на поздних стадиях заболевания (IIIА и IIIБ). Учет этих данных позволяет снизить частоту и тяжесть осложнений и сократить время пребывания больных в стационаре, что имеет выраженный экономический эффект.

Выводы

  1. Отмечается ежегодное увеличение хирургических вмешательств по поводу острого аппендицита и острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных, что обусловлено продолжающейся эпидемией этого заболевания. У ВИЧ-инфицированных больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости чаще встречаются следующие заболевания: гепатит смешанной этиологии, цирроз печени, туберкулез и кандидоз пищевода на фоне наркомании и алкоголизма.

  2. Клинические проявления острого аппендицита и острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных в стадиях IIБ и IIВ не отличаются от клинической картины у пациентов без ВИЧ-инфекции. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (IIIА и IIIБ) и при наличии отягощающих заболеваний острый аппендицит и острый панкреатит протекают с тяжелыми осложнениями, что обусловлено трудностью диагностики, стертостью клинической картины и поздними сроками обращения.

  3. Лабораторные данные у ВИЧ-инфицированных больных не всегда коррелируют с тяжестью воспалительного процесса при остром аппендиците и остром панкреатите, что диктует необходимость проведения дополнительных инструментальных методов исследования (УЗИ органов брюшной полости, диагностическую лапароскопию) для подтверждения диагноза.

  4. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (IIIА и IIIБ) отмечается нарастание иммунодефицита в послеоперационном периоде, что утяжеляет течение болезни и обосновывает применение иммунозаместительной терапии, а оперативное лечение предпочтительно проводить малоинвазивными эндоскопическими методами, что в значительной степени снижает частоту послеоперационных осложнений.

  5. Результаты хирургического лечения острого аппендицита и острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных определяются стадией ВИЧ-инфекции, сроками от начала заболевания и методом оперативного лечения.

^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Все ВИЧ-инфицированные больные с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости подлежат обязательной госпитализации в специализированный стационар при первом обращении к врачу. Амбулаторное наблюдение этой категории больных недопустимо.

  2. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции всем больным с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости помимо общеклинических анализов показано проведение специальных методов исследования (иммунный статус, вирусная нагрузка), а также проведение УЗИ органов брюшной полости и при необходимости диагностической лапароскопии.

  3. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (IIIА и IIIБ) хирургическое вмешательство больным при остром аппендиците и остром панкреатите предпочтительно проводить малоинвазивными эндоскопическими методами, что значительно сокращает риск развития осложнений.

  4. ВИЧ-инфицированным больным в стадии IIIА и IIIБ с острым аппендицитом и острым панкреатитом необходимо назначать иммунозаместительную терапию в течение 2-3 суток.

^ Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Евсюков О.А., Лесняк В.Н., Коровушкин В.Г., Яргина Е.Е. Место компьютерной томографии в хирургическом лечении абсцессов и кист брюшной полости. / Научные аспекты практического здравоохранения // Сборник научных трудов, посвященный 15-летию Клинической больницы № 83. – М.: НИП «2Р», 2000. С – 80-82.

2. Евсюков О.А., Коровушкин В.Г., Тонкоглаз В.Н. Роль и место малоинвазивной хирургии в лечении больных с механическими желтухами в инфекционном стационаре. // Инфекционные болезни и антимикробные средства. Программа, тезисы докладов, каталог участников Второй научно-практической конференции. Москва, 06-07 октября 2004 г. – М.: ГЕОС, 2004. – С. 15.

3. Тонкоглаз В.Н., Коровушкин В.Г., Евсюков О.А., Маевский В.Л., Михалевская Л.А., Передков П.А., Морозова С.В. Хирургические аспекты диагностики и лечения больных с механической желтухой в инфекционном стационаре. // Там же. – С. 30.

4. Коровушкин В.Г., Евсюков О.А., Тонкоглаз В.Н., Гаврик И.Е., Михалевская Л.А. Роль малоинвазивной хирургии в лечении ВИЧ-инфицированных больных. // Там же. – С. 185.

5. Коровушкин В.Г., Евсюков О.А., Мортикова С.Н., Морозова С.В., Серова В.В., Исаенко С.А. Малоинвазивная хирургия влечении ВИЧ-инфицированных больных при заболеваниях органов брюшной полости./ /Сборник тезисов VII Российского съезда инфикцинистов. – Н. Новгород, Ремедиум. – 2006. – С. 158.

6. Михалевская Л.А., Быкова Р.Н., Бартагов И.М., Кузнецов Э.Ф., Евсюков О.А., Пархоменко Ю.Г. Осложнения инъекционного применения коаксила у ВИЧ-инфицированных наркоманов. / Инфекционные болезни и антимикробные средства. Пятая научно-практическая конференция. Программа, тезисы докладов, каталог участников выставки. Москва, 4-5 октября 2007 г. – М.: ГЕОС, 2007. – С 26.

7. Proceedings of International Conference «Information and Telecommunication Technologies in Intelligent Systems», Catania, Italia, May 27 – June 03, 2006, p. 9 – 13. Труды международной конференции «Информационные и телекоммуникационные технологии в интеллектуальных системах», Катания, Италия, май 27 – июнь 03, 2006 г., С. 9 – 13.

8. Евсюков О.А., Серова В.В., Исаенко С.А., Сундуков А.В. Хирургическое лечение острого аппендицита у ВИЧ-инфицированных больных. / Инфекционные болезни и антимикробные средства. Шестая научно-практическая конференция. Программа, тезисы докладов, каталог участников выставки. Москва, 2-3 октября 2008 г. – М.: ГЕОС, 2008. – С 24.

9. Евсюков О.А., Кубышкин В.А., Сундуков А.В.. Особенности течения и хирургического лечения острого аппендицита у ВИЧ-инфицированных больных. Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова, 2008; 12: 12 – 16.

10. Евсюков О.А., Сундуков А.В., Кубышкин В.А. Особенности лечения острого аппендитцита у ВИЧ-инфицированных больных. Научно-практический журнал «Инфекционные болезни». – 2008. – том 6. - № 4. – С. 54-57.





Похожие:

Острый аппендицит и острый панкреатит у вич-инфицированных больных 14. 01. 17 хирургия 14. 01. 09 инфекционные болезни iconТемы для подготовки студентов VI курса к ш этапу ига по специальности «Хирургия» (2011 2012 уч год)
Острый живот (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, ущемленные грыжи, перфорация полого органа, спаечная кишечная...
Острый аппендицит и острый панкреатит у вич-инфицированных больных 14. 01. 17 хирургия 14. 01. 09 инфекционные болезни iconТемы для подготовки студентов VI курса к ш этапу ига по специальности «Хирургия» (2011 2012 уч год)
Острый живот (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, ущемленные грыжи, перфорация полого органа, спаечная кишечная...
Острый аппендицит и острый панкреатит у вич-инфицированных больных 14. 01. 17 хирургия 14. 01. 09 инфекционные болезни iconЭкзаменационные вопросы кафедры хирургических болезней №2 Острый аппендицит
Острый аппендицит. Клинико-патанатомическая классификация. Особенности клиники в зависимости от вариантов расположения червеобразного...
Острый аппендицит и острый панкреатит у вич-инфицированных больных 14. 01. 17 хирургия 14. 01. 09 инфекционные болезни iconУчебная история болезни по хирургии: острый панкреатит

Острый аппендицит и острый панкреатит у вич-инфицированных больных 14. 01. 17 хирургия 14. 01. 09 инфекционные болезни iconИстория болезни Инфекционные болезни (острый гепатит В)

Острый аппендицит и острый панкреатит у вич-инфицированных больных 14. 01. 17 хирургия 14. 01. 09 инфекционные болезни iconЧисло вич-инфицированных в России возрастает на 10%
Вич-инфекции, сообщают врачи. Число вич-инфицированных в стране каждый год возрастает на 10%, сообщил журналистам на пресс-конференции,...
Острый аппендицит и острый панкреатит у вич-инфицированных больных 14. 01. 17 хирургия 14. 01. 09 инфекционные болезни iconИстория болезни Офтальмология (острый серозный иридоциклит)

Острый аппендицит и острый панкреатит у вич-инфицированных больных 14. 01. 17 хирургия 14. 01. 09 инфекционные болезни iconИстория болезни Оториноларингология (острый левосторонний гайморит)

Острый аппендицит и острый панкреатит у вич-инфицированных больных 14. 01. 17 хирургия 14. 01. 09 инфекционные болезни iconОстрый панкреатит
Этот процесс носит автокаталитический характер и зачастую заканчивается самоперевариванием органа. Поражение поджелудочной железы...
Острый аппендицит и острый панкреатит у вич-инфицированных больных 14. 01. 17 хирургия 14. 01. 09 инфекционные болезни iconОстрый панкреатит
Этот процесс носит автокаталитический характер и зачастую заканчивается самоперевариванием органа. Поражение поджелудочной железы...
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©rushkolnik.ru 2000-2015
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы