Острый аппендицит и острый панкреатит у вич-инфицированных больных 14. 01. 17 хирургия 14. 01. 09 инфекционные болезни
|
Москва 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико–стоматологический университет» (ректор – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
^ Начно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского Минздравсоцразвития Защита состоится «16» марта 2010 г. в 14:00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико–стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 127473, г.Москва, ул. Делегатская д. 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке университета по адресу: 125206, г.Москва, ул.Вучетича, д. 10а Автореферат разослан «16» февраля 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Б.М. УРТАЕВ ^ АлАТ – аланинаминотрансфераза; АсАТ – аспартатаминотрансфераза; ВИЧ – вирус иммунодефицита человека; ВААРТ – высокоактивная антиретровирусная терапия; КЩС – кислотно-щелочное состояние; МГЦ «СПИД» - Московский городской центр «СПИД» ПЖ – поджелудочная железа; ПТИ – пищевая токсикоинфекция; СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита; ЩФ – щелочная фосфатаза; ЦМВ-инфекция – цитомегаловирусная инфекция; ХВГС – хронический вирусный гепатит С; ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия; ^ Актуальность исследования. Число больных острыми хирургическими заболеваниями из года в год растет и, по разным статистическим данным, варьирует от 3000 до 15 тыс. больных на 1 миллион населения в год. При этом первые 2 места в структуре хирургической патологии удерживают острый аппендицит и острый панкреатит [В.С. Савельев с соавт., 2000; Б.С. Брискин и соавт., 2000]. Cледует отметить, что летальность при острых хирургических заболеваниях брюшной полости составляет от 0,5% до 40% и имеет тенденцию к увеличению [В.С. Савельев с соавт., 2000]. Преобладание в возрастной структуре летальности лиц молодого и среднего возраста придает проблеме медико-социальную значимость. На результаты лечения большое влияние оказывает наличие сопутствующих заболеваний у больных, в том числе и ВИЧ-инфекция, рост которой отмечается как во всем мире, так и в нашей стране [М.И. Кузин, 1999]. При ВИЧ-инфекции прогрессирует поражение иммунной системы. В результате снижается сопротивляемость организма, создаются условия для возникновения оппортунистических инфекций и поражения системы крови, нервной, сердечно-сосудистой, костно-мышечной, эндокринной и других систем. Все это обусловливает полиорганность поражений и разнообразие клинической симптоматики при ВИЧ-инфекции [В.В. Покровский, О.Г. Юрин, В.В. Беляева и соавт., 2001]. На сегодняшний день пандемия ВИЧ/СПИД охватила пять континентов и имеет постоянную тенденцию к росту. По данным ВОЗ зарегистрировано более 45 млн. людей с диагнозом ВИЧ-инфекция. Общее число умерших с момента начала эпидемии составило более 25 млн. человек. За год в мире инфицируется около 5 млн. человек [В.В. Покровский, Н.Н. Ладная, Е.В Буравцева, 2008]. По мнению ряда авторов, в России в настоящее время заражено более 1 млн. человек [В.И. Покровский, 2005; Н.Д. Ющук, 2006]. Применение ВААРТ при ВИЧ-инфекции позволило увеличить продолжительность жизни больных (до 25 лет). Между тем, успех лечения ВИЧ-инфицированных определяется не только назначением антиретровирусной терапии, но и лечением оппортунистических инфекций и сопутствующих заболеваний. Несомненно, что и хирурги все чаще будут оказывать помощь ВИЧ-инфицированным больным. При этом принципы хирургического введения таких больных практически не разработаны. Нет единого мнения и о тактике введения больных в пред- и послеоперационном периодах. Поэтому, решение этих задач является важнейшей проблемой здравоохранения. ^ Улучшить результаты диагностики и лечения ВИЧ-инфицированных больных с острым аппендицитом и острым панкреатитом. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Выявить особенности течения острого аппендицита и острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных на современном этапе. 2. Изучить специфику клинической картины острого аппендицита и острого панкреатита в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции и сопутствующей патологии. 3. Оценить диагностическую значимость лабораторных и инструментальных методов исследования у ВИЧ-инфицированных больных с острым аппендицитом и острым панкреатитом. 4. Оптимизировать лечебную и хирургическую тактику при остром аппендиците и остром панкреатите у больных ВИЧ-инфекцией. 5. Оценить ближайшие результаты хирургического лечения ВИЧ-инфицированных больных с острым аппендицитом и острым панкреатитом. ^ Впервые на большом клиническом материале у 142 больных с острым аппендицитом (82 пациента) и острым панкреатитом (60 пациентов) на фоне ВИЧ-инфекции изучены особенности течения, диагностики и лечения этих заболеваний. Проведен анализ клинических, лабораторных, инструментальных данных ВИЧ-инфицированных больных с острым аппендицитом и острым панкреатитом. Показано, что на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (IIIА и IIIБ) клиническая картина острого аппендицита и острого панкреатита протекает нетипично, что обусловлено наличием сопутствующих заболеваний. В послеоперационном периоде этой группе больных, с учетом нарастающего иммунодефицита, показано применение ретровирусной и иммуннозаместительной терапии. Предложена оригинальная малоинвазивная лечебно-диагностическая программа с широким применением методов ультразвуковой диагностики для выявления острой хирургической патологии у ВИЧ-инфицированных больных. ^ По мере увеличения числа больных ВИЧ-инфекцией растет и число обращений за медицинской помощью в отделения экстренной и плановой хирургии. Большинство оперативных вмешательств у больных ВИЧ-инфекцией выполняются по жизненным показаниям по поводу осложнений сопутствующих заболеваний. Учитывая, что вопросы оказания хирургической помощи ВИЧ-инфицированным больным практически не изучены, результаты настоящего исследования позволяют улучшить диагностику, оптимизировать тактику и прогноз хирургического лечения и сократить сроки пребывания больных в стационаре. ^
^ Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение при лечении ВИЧ-инфицированных больных острым аппендицитом и острым панкреатитом и их осложнений в хирургических отделениях инфекционной клинической больнице № 2 и инфекционной клинической больнице № 3 города Москвы. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведения практических занятий на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии ГОУ ВПО МГМСУ, слушателям постдипломного образования. ^ Основные результаты работы доложены и обсуждены на:
^ По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 из них в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых публикуются основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. ^ Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирован 46 таблицами, 4 схемами и 13 рисунками. Работа выполнена на кафедрах общей хирургии (заведующий кафедрой – член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.А. Кубышкин) и инфекционных болезней и эпидемиологии (заведующий кафедрой академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н.Д. Ющук) ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития. ^ Материалы и методы исследования. В работе представлены результаты обследования больных, которым проводились обязательные стандартные обследования, включающие лабораторные и инструментальные методы исследования. Лабораторное исследование включало: общий анализ крови и анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок и фракции, общий билирубин и фракции, креатинин, мочевина, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, амилаза, глюкоза), коагулограмму, КЩС, обследовали кровь на маркеры вирусных гепатитов, сифилис и ВИЧ-инфекцию. ВИЧ-инфицированным больным определяли иммунный статус и вирусную нагрузку. Проводили следующие инструментальные методы исследования: рентгенологическое исследование легких, органов брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, плевральных полостей, ЭхоКГ, ЭГДС, диагностическую лапароскопию. ^ Всего под нашим наблюдением находилось 197 пациентов с острым аппендицитом, из них ВИЧ-инфекция выявлена у 82 (42%) больных (группа 1) и у 115 (58%) пациентов не было ВИЧ-инфекции (группа 2, контроль). В таблице 1 представлены данные о количестве проведенных аппендэктомий за период 2003-2007 гг. Таблица 1 ^
Отмечалось увеличение общего количества проведенных операций на фоне прогрессирования ВИЧ-инфекции. В таблице 2 приведены данные распределения больных по возрасту и полу. Таблица 2 ^
В обеих группах чаще острым аппендицитом болели мужчины в возрасте от 15 до 45 лет. В таблице 3 пациенты распределены в зависимости от данных гистологического заключения: у 50 (61%) ВИЧ-инфицированных больных выявлен флегмонозный аппендицит, у 26 (31,5%) – гангренозный аппендицит (из них 11 с перфорацией) и у 6 (7,5%)– катаральный аппендицит. Таблица 3 ^
Наиболее часто в обеих группах встречался острый флегмонозный аппендицит – 50 (61%) и 78 (68,5%) соответственно. На рисунке 1 приведены данные распределения ВИЧ-инфицированных больных острым аппендицитом в зависимости от сопутствующих заболеваний (n – 82).  Рис. 1. Сопутствующие заболевания у ВИЧ-инфицированных больных с острым аппендицитом У ВИЧ-инфицированных больных наиболее часто встречались: наркомания у 47 (57%) пациентов, хронический вирусный гепатит С у 20 (24%), хронический панкреатит у 19 (23%), кандидоз пищевода у 17 (21%) больных. На рисунке 2 приведены данные распределения больных без ВИЧ-инфекции острым аппендицитом в зависимости от сопутствующих заболеваний (n – 115).  Рис. 2. Сопутствующие заболевания у больных без ВИЧ-инфекции с острым аппендицитом Наиболее часто у больных без ВИЧ-инфекции с острым аппендицитом встречались следующие сопутствующие заболевания: пищевая токсикоинфекция у 75 (65%) пациентов, гипертоническая болезнь у 57 (50%), ожирение у 54 (47%), хронический вирусный гепатит С у 5 (4%) больных. Сроки поступления больных острым аппендицитом представлены в таблице 4. Таблица 4 ^
Большая часть ВИЧ-инфицированных больных поступила в первые сутки заболевания (76 %). На рисунке 3 представлены основные симптомы острого аппендицита у больных группы 1 (n – 82) и группы 2 (n – 115).  Рис. 3. Основные симптомы острого аппендицита у больных группы 1 и группы 2. У больных на фоне ВИЧ-инфекции симптомы острого аппендицита менее выражены, что связано с наличием сопутствующих заболеваний, которые скрадывают клиническую картину. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (группа 1) в стадиях IIIА и IIIБ большинство больных поступали в тяжелом состоянии (83% и 100% соответственно). Оперативное лечение проводилось тремя основными доступами: в случаях неосложненного аппендицита применялся доступ Волковича – Дьяконова, либо лапароскопическая аппендэктомия; в случаях возникновения осложнений острого аппендицита (перитонит, абсцессы брюшной полости, кишечная непроходимость и др.) проводилась срединная лапаротомия. В таблице 5 приведены данные об оперативных доступах при лечении острого аппендицита у больных с ВИЧ-инфекцией и без ВИЧ-инфекции. Таблица 5 ^
Из таблицы видно, что в обеих группах чаще при хирургическом лечении острого аппендицита применялся доступ Волковича – Дьяконова. Таблица 6 ^
В таблице 6 приведены данные, показывающие, что процент осложнений острого аппендицита у больных с ВИЧ-инфекцией выше, чем у больных группы сравнения (18,3% и 13% соответственно). У пациентов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (IIIА и IIIБ) выраженные изменения в составе периферической крови (анемия, лейкопения, лимфоцитопения) (до операции) по сравнению с другими группами были достоверно ниже. Показали коагулограммы крови во всех исследуемых группах не изменялись как до, так и после операции. Отмеченные нами изменения в коагулограмме в виде снижения фибриногена и протромбинового индекса у больных с ВИЧ-инфекцией, были связаны с тяжестью основного заболевания и наличием гепатитов смешанной этиологии. В показателях КЩС не было выявлено отличий во всех исследуемых группах как до операции, так и в послеоперационном периоде. При исследовании биохимического анализа крови у пациентов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции отмечалось достоверное увеличение активности АлАТ и АсАТ, по сравнению с больными контрольной группы. Эти изменения были связаны с коинфекцией (вирусный гепатит С и/или вирусный гепатит В), на фоне наркомании и/или злоупотребления алкоголем. Показатели общего анализа мочи у пациентов во всех исследуемых группах в пред- и послеоперационном периоде достоверно не отличались между исследуемыми группами. Показатели клеточного иммунитета в предоперационном периоде, соответствовали стадии ВИЧ-инфекции. После операции у пациентов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции отмечалось достоверное снижение СD4-лимфоцитов и увеличение CD8-лимфоцитов. В таблице 7 представлены показатели иммунного статуса и вирусной нагрузки у пациентов с ВИЧ-инфекцией до и после операции. Таблица 7 ^
Р1 – достоверность различий между подгруппами 1а и 1б. достоверность различия показателей в каждой подгруппе до и после операции (Р < 0,05). ^ Проведено обследование 114 пациентов острым панкреатитом, из них ВИЧ-инфекция выявлена у 60 больных (52,6%) (группа 1) и у 54 пациентов (47,4%) не было ВИЧ-инфекции (группа 2, сравнения) (таблица 8). Таблица 8 ^
Отмечается увеличение общего количества ВИЧ-инфицированных больных и увеличение больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, что обусловлено временным фактором заболевания. В таблице 9 приведены данные распределения больных по возрасту и полу. Таблица 9 ^
Чаще с острым панкреатитом в обеих группах поступали мужчины в возрасте от 15 до 45 лет. Таблица 10 ^
Наиболее часто в обеих группах встречался острый панкреатит отечной формы в 39 (65%) и 33 (61,1%) случаев соответственно. У ВИЧ-инфицированных больных острым панкреатитом чаще встречались следующие сопутствующие заболевания (см. рис. 4):  Рис. 4. Основные сопутствующие заболевания у ВИЧ-инфицированных больных острым панкреатитом У ВИЧ-инфицированных больных острым панкреатитом (группа 1, n – 60) наиболее часто встречались следующие сопутствующие заболевания: наркомания у 35 (58%) пациентов, хронический вирусный гепатит С у 29 (48%), генитальный герпес у 20 (33%), кандидоз пищевода у 17 (28%) больных. У больных без ВИЧ-инфекции острым панкреатитом (группа 2, n –54) чаще встречались следующие сопутствующие заболевания (см. рис. 5): пищевая токсикоинфекция у 34 (63%) пациентов, гипертоническая болезнь у 21 (39%), ожирение у 15 (28%), хронический вирусный гепатит С у 7 (14%) больных.  Рис. 5. Основные сопутствующие заболевания у больных без ВИЧ-инфекции острым панкреатитом В основном больные поступили в первые сутки от начала заболевания. При этом у больных при поздних стадиях ВИЧ-инфекции в 38,7% случаев отмечалось поступление позднее 24 часов от начала заболевания (IIIА - 20% и III Б - 18,7%). Чаще тяжелое состояние больных острым панкреатитом отмечалось при поздних стадиях ВИЧ-инфекции.  Рис. 6. Основные симптомы острого панкреатита у больных группы 1 и группы 2. На рис. 6 наглядно показано, что у больных с ВИЧ-инфекцией основные симптомы острого панкреатита менее выражены, что связано с сопутствующей патологией (наркомания, алкоголизм, гепатиты смешанной этиологии, приемом ВААРТ и др.). Разнообразие форм острого панкреатита, характер течения болезни, а также различный патогенез происходящих нарушений в различные периоды течения болезни создают значительную сложность и многоплановость в лечебной тактике. Чаще при оперативном лечении острого панкреатита применялась лапароскопическая санация брюшной полости, дренирование сальниковой сумки, брюшной полости – 21 (35%) и 21 (38,9%) соответственно, из них у 6 (10%) и 4 (7,4%) больных также была выполнена чрескожная холецистостомия под контролем лапароскопа. Распределение способов оперативного лечения в обеих группах представлено в таблице 11. Таблица 11 ^
У больных ВИЧ-инфекцией (группа 1, n - 60) в 38 (63,3%) случаях диагностирован постнекротический инфильтрат, флегмона парапанкреатической клетчатки у 19 (31,7%) пациентов, киста сальниковой сумки у 15 (25%) пациентов, абсцесс сальниковой сумки у 4 (6,7%) пациентов, разлитой гнойный перитонит у 3 (5%) пациентов, аррозивное кровотечение у 2 (3%) и наружные свищи у 1 (2%) пациента (рис. 7).  Рис 7. Осложнения острого панкреатита группы 1 и группы 2 Наиболее часто встречаются осложнения у больных с тяжелыми стадиями ВИЧ-инфекции (IIIА и IIIБ): постнекротический инфильтрат - 100% и 68,8%; абсцесс сальниковой сумки – 20% и 12,5%; флегмона парапанкреатической клетчатки – 80% и 56,3%, соответственно. Показатели периферической крови, как до операции, так и в послеоперационном периоде достоверно не отличались между собой. При этом у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции отмечались выраженные изменения в составе периферической крови (лейкопения, анемия, повышение СОЭ) в пред- и послеоперационном периодах. Показатели коагулограммы не изменялись между собой у больных всех исследуемых групп. При анализе показателей КЩС у больных без осложнений не было выявлено существенных изменений во всех исследуемых группах как до, так и после лечения. В то же время при осложнениях острого панкреатита, таких как абсцесс сальниковой сумки, некроз поджелудочной железы, флегмона забрюшинной клетчатки, перитонит, отмечались значительные отклонения данных показателей от нормы. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции отмечалось достоверное увеличение активности АлАТ и АсАТ, по сравнению с больными контрольной группы. Эти изменения были связаны с коинфекцией (вирусный гепатит С и/или вирусный гепатит В), на фоне наркомании и/или злоупотребления алкоголем, что приводило к гипопротеинемии и повышению активности АлАТ, АсАТ как в до, так и после лечения. Показатели общего анализа мочи у пациентов во всех исследуемых группах в пред- и послеоперационном периоде достоверно не отличались между исследуемыми группами. У пациентов ВИЧ-инфекции отмечалось снижение показателей клеточного иммунитета в предоперационном периоде, что определялось стадией ВИЧ-инфекции. После операции у пациентов второй группы отмечалось достоверное снижение СD4-лимфоцитов и увеличение CD8- лимфоцитов, в то время как у больных первой группы эти изменения были недостоверными (см. таблицу 12). Таблица 12 ^
Р - достоверность различий между подгруппами 1а и 1б. достоверность различия показателей в каждой подгруппе до и после операции (Р < 0,05). В заключении необходимо отметить, что острый аппендицит и острый панкреатит у ВИЧ-инфицированных больных (особенно на поздних стадиях ВИЧ-инфекции) являются тяжелыми хирургическими заболеваниями, которые протекают с грозными осложнениями. Острый аппендицит и острый панкреатит у ВИЧ-инфицированных больных имеют свои особенности в клиническом течении, в диагностике и в тактике хирургического и медикаментозного лечения, и особенно на поздних стадиях заболевания (IIIА и IIIБ). Учет этих данных позволяет снизить частоту и тяжесть осложнений и сократить время пребывания больных в стационаре, что имеет выраженный экономический эффект. Выводы
^
^ 1. Евсюков О.А., Лесняк В.Н., Коровушкин В.Г., Яргина Е.Е. Место компьютерной томографии в хирургическом лечении абсцессов и кист брюшной полости. / Научные аспекты практического здравоохранения // Сборник научных трудов, посвященный 15-летию Клинической больницы № 83. – М.: НИП «2Р», 2000. С – 80-82. 2. Евсюков О.А., Коровушкин В.Г., Тонкоглаз В.Н. Роль и место малоинвазивной хирургии в лечении больных с механическими желтухами в инфекционном стационаре. // Инфекционные болезни и антимикробные средства. Программа, тезисы докладов, каталог участников Второй научно-практической конференции. Москва, 06-07 октября 2004 г. – М.: ГЕОС, 2004. – С. 15. 3. Тонкоглаз В.Н., Коровушкин В.Г., Евсюков О.А., Маевский В.Л., Михалевская Л.А., Передков П.А., Морозова С.В. Хирургические аспекты диагностики и лечения больных с механической желтухой в инфекционном стационаре. // Там же. – С. 30. 4. Коровушкин В.Г., Евсюков О.А., Тонкоглаз В.Н., Гаврик И.Е., Михалевская Л.А. Роль малоинвазивной хирургии в лечении ВИЧ-инфицированных больных. // Там же. – С. 185. 5. Коровушкин В.Г., Евсюков О.А., Мортикова С.Н., Морозова С.В., Серова В.В., Исаенко С.А. Малоинвазивная хирургия влечении ВИЧ-инфицированных больных при заболеваниях органов брюшной полости./ /Сборник тезисов VII Российского съезда инфикцинистов. – Н. Новгород, Ремедиум. – 2006. – С. 158. 6. Михалевская Л.А., Быкова Р.Н., Бартагов И.М., Кузнецов Э.Ф., Евсюков О.А., Пархоменко Ю.Г. Осложнения инъекционного применения коаксила у ВИЧ-инфицированных наркоманов. / Инфекционные болезни и антимикробные средства. Пятая научно-практическая конференция. Программа, тезисы докладов, каталог участников выставки. Москва, 4-5 октября 2007 г. – М.: ГЕОС, 2007. – С 26. 7. Proceedings of International Conference «Information and Telecommunication Technologies in Intelligent Systems», Catania, Italia, May 27 – June 03, 2006, p. 9 – 13. Труды международной конференции «Информационные и телекоммуникационные технологии в интеллектуальных системах», Катания, Италия, май 27 – июнь 03, 2006 г., С. 9 – 13. 8. Евсюков О.А., Серова В.В., Исаенко С.А., Сундуков А.В. Хирургическое лечение острого аппендицита у ВИЧ-инфицированных больных. / Инфекционные болезни и антимикробные средства. Шестая научно-практическая конференция. Программа, тезисы докладов, каталог участников выставки. Москва, 2-3 октября 2008 г. – М.: ГЕОС, 2008. – С 24. 9. Евсюков О.А., Кубышкин В.А., Сундуков А.В.. Особенности течения и хирургического лечения острого аппендицита у ВИЧ-инфицированных больных. Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова, 2008; 12: 12 – 16. 10. Евсюков О.А., Сундуков А.В., Кубышкин В.А. Особенности лечения острого аппендитцита у ВИЧ-инфицированных больных. Научно-практический журнал «Инфекционные болезни». – 2008. – том 6. - № 4. – С. 54-57. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Темы для подготовки студентов VI курса к ш этапу ига по специальности «Хирургия» (2011 2012 уч год) Острый живот (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, ущемленные грыжи, перфорация полого органа, спаечная кишечная... | | Темы для подготовки студентов VI курса к ш этапу ига по специальности «Хирургия» (2011 2012 уч год) Острый живот (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, ущемленные грыжи, перфорация полого органа, спаечная кишечная... |
| Экзаменационные вопросы кафедры хирургических болезней №2 Острый аппендицит Острый аппендицит. Клинико-патанатомическая классификация. Особенности клиники в зависимости от вариантов расположения червеобразного... | | Учебная история болезни по хирургии: острый панкреатит |
| История болезни Инфекционные болезни (острый гепатит В) | | Число вич-инфицированных в России возрастает на 10% Вич-инфекции, сообщают врачи. Число вич-инфицированных в стране каждый год возрастает на 10%, сообщил журналистам на пресс-конференции,... |
| История болезни Офтальмология (острый серозный иридоциклит) | | История болезни Оториноларингология (острый левосторонний гайморит) |
| Острый панкреатит Этот процесс носит автокаталитический характер и зачастую заканчивается самоперевариванием органа. Поражение поджелудочной железы... | | Острый панкреатит Этот процесс носит автокаталитический характер и зачастую заканчивается самоперевариванием органа. Поражение поджелудочной железы... |